LAPORAN UKP

AIHA

Disusun oleh :
dr. Bella Corita Septiani

Pendamping :
dr. Anton Pahrudin

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PERIODE IV TAHUN 2022
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAMIS
KABUPATEN CIAMIS
A. Identitas Pasien

 Nama Pasien : Nn. M

 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal Lahir / Usia : 62 tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Ciamis
 Status Pernikahan : Menikah
 Suku : Sunda
 Agama : Islam
 Pendidikan Terakhir : SMA
 Tanggal Masuk Perawatan : 06 Juli 2023

B. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Lemas
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan lemas sejak 3 hari SMRS, keluhan disertai pusing,
BAB hitam (-), BAK t.a.k
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Diabetes melitus : Disangkal
b. Hipertensi : Disangkal
c. Penyakit Jantung : Disangkal
d. Asma : Disangkal
e. Riwayat Alergi : Tidak ada
f. Riwayat Operasi : Tidak ada
g. Riwayat Pengobatan : Tidak ada
h. Riwayat AIHA : os merupakan pasien AIHA dan rutin melakukan transfuse
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada.
E. Riwayat Sosial
Pasien merupakan penerita AIHA dan rutin melakukan transfuse
C. Pemeriksaan Fisik:
KU : tampak sakit sedang ,
Kesadaran : somnolen (E4M6V5)
TB : 150cm, BB : 40 kg, BMI : 17,8
Tanda vital:
TD : 110/80 mmHg
N : 92x/menit regular, equal, isi, cukup
R : 20x/menit
S : 36,6 oC
SpO2 : 95%
Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-, refleks pupil
+/+

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP (-)

Thoraks : VBS kanan = kiri, Rh -/-, Wh -/-, S1 S2 murni regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen :

- Inspeksi : Datar
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
 - Palpasi : Nyeri tekan epigastric -
- Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas : Akral dingin, edema -/-, CRT < 2 detik

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil (6 Juli 2023) Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 3,4 12-16 g/dl

Hematokrit 9,9 35-45 %

Eritrosit 1,24 4.0 – 5.5 juta/μL

Leukosit 10,4 5-10 10^2 /μL

Trombosit 323 150-450 10^6 /μL

Hitung Jenis Leukosit

Neutrofil 75 50-70%

Limfosit 15 25-40%

Monosit 10 3-7%

Eosinophil 0 2-6%

Basophil 0 0-1%

Glukosa Darah Sewaktu 130 70-200 /dl

E. Diagnosis:

AIHA

F. Clinical Reasoning:

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran : Compos mentis (E4M6V5) serta

conjungtiva anemis +/+ :. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hemoglobin
sebesar 3,4 mg/dL yang diinterpretasikan dengan kemungkinan sangat besar
apendisitis.

G. Tatalaksana
Farmakologis
- Infus RL 1500/24 jam

- O2 2 lpm/NK

- Rencana PRC 2 kolf / hari

- Inj. Ranitidin 2x1 amp

Non farmakologis
 Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit pasien dan rencana tatalaksana.
H. Abstrak

I. Abstrak