Laporan Kasus

Seorang Laki-Laki 61 Tahun dengan Herpes Zoster Ophtalmicus Dextra

(Generalisata)

Oleh :
dr. Beata Dinda Seruni

Pembimbing :
dr. Kali Junjungan Ritonga

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN ARU
RSUD CENDRAWASIH DOBO
PERIODE 5 NOVEMBER 2018 – 5 NOVEMBER 2019

1
 STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. M
1. Umur : 61 Tahun
2. Agama : Islam
3. Alamat : Siwalima
4. Pekerjaan : Swasta
5. Status : Menikah
6. Tanggal Masuk RS : 6 Januari 2019

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Timbul gelembung kecil bergerombol pada daerah mata kanan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Lokasi : mata kanan, hidung kanan, dada, perut
b. Onset : 7 hari SMRS
c. Kronologis : pasien mengeluh muncul gelembung-gelembung
kecil berisi air pada daerah mata sebelah kanan hingga hidung
kanan yang bergerombol sejak ± 7hari SMRS. Keluhan disertai
dengan kulit pada daerah munculnya gelembung berwarna merah,
terasa gatal, panas, dan nyeri. Gelembung dirasakan semakin
banyak dan bertambah besar, sebagian pecah. 2 hari SMRS pasien
menjadi susah untuk membuka mata kanan disertai rasa nyeri pada
mata kanan dan keluar kotoran. Pasien mengeluhkan pula menjadi
nyeri kepala. Awalnya pasien hanya mengeluhkan muncul
gelembung pada daerah mata kanan namun tiba-tiba 1 hari SMRS
pasien juga merasakan gatal dan muncul gelembung-gelembung
kecil yang menyebar pada dada dan perut. Pasien sudah sempat
memeriksakan diri kemudian mendapatkan obat salep dan obat pil
yang diminum sehari 3x. Pasien tidak mengetahui nama obat yang
dikonsumsi. Keluhan pasien belum membaik dan dirasakan
semakin parah hingga akhirnya pasien memeriksakan diri ke IGD
RSUD Cendrawasih Dobo.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat penyakit yang sama : Disangkal
b. Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
c. Riwayat gula darah tinggi : Disangkal

2
 d. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
e. Riwayat penyakit asma : Disangkal
f. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
g. Riwayat alergi : Disangkal
h. Riwayat rawat inap : Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluhan serupa : Disangkal
b. Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
c. Riwayat gula darah tinggi : Disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
e. Riwayat penyakit asma : Disangkal
f. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
g. Riwayat alergi : Disangkal

5. Riwayat Pribadi
a. Kebiasaan merokok : (+) sejak 35 tahun yang lalu
± 1 bungkus rokok/hari
b. Kebiasaaan minum alkohol : Disangkal
c. Kebiasaan olahraga : Jarang
d. Riwayat minum obat-obatan : Disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang pedagang. Saat ini pasien berobat dengan
menggunakan BPJS PBI.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis (GCS E4M6V5)
3. Status gizi : Kesan gizi (cukup)
4. Vital sign :
a. TD : 128/82mmHg
b. Nadi : 95 x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. Suhu : 37,80C
e. SPO2 : 99 %
5. Pemeriksaan Generalisata
a. Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Pupil isokor 2mm/2mm
Reflek pupil direk +/+ indirek +/+, sekret (+/-)
b. Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-),

3
 darah (-)
c. Telinga : Serumen -/-, sekret -/-
d. Mulut : Bibir sianosis (-), pucat (-), stomatitis (-)
Lidah kotor (-), tremor (-), uvula ditengah, tonsil
T1-T1 hiperemis (-), faring hipermis (-)
e. Leher : Kelenjar getah bening (N), JVP: + normal,
kelenjar tiroid (N)
f. Cor
1. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2. Palpasi : Pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-),
sternal lift (-), thrill (-)

3. Perkusi :
a. Atas : ICS 2 linea sternalis sinistra
b. Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternal sinistra
c. Kanan bawah : ICS 5 linea sternalis dextra
d. Kiri bawah : ICS 5, 2 cm medial linea mid
clavicula sinistra
4. Auskultasi
BJ I – II normal, regular, gallop (-), murmur (-)
g. Thorax – Pulmo
1. Inspeksi : Anterior statis : normochest, simetris
dinamis : hemithorax dex = sin
ICS normal
Posterior statis : normochest, simetris
dinamis : hemithorax dex = sin
ICS normal
2. Palpasi : Anterior : gerakan simetris, nyeri tekan (-),
fremitus raba simetris
Posterior : gerakan simetris, nyeri tekan (-),
fremitus raba simetris
3. Perkusi : Anterior : sonor/sonor
Posterior : sonor/sonor
4. Auskultasi : Anterior : vesikuler/vesikuler
Posterior : vesikuler/vesikuler
h. Abdomen
1. Inspeksi
Tampak datar, massa (-), sikatrik (-)
2. Auskultasi
Peristaltik (+) normal

4
 3. Perkusi
Timpani di seluruh lapang abdomen
4. Palpasi
Nyeri tekan ulu hati (-), massa (-), hepar, lien, dan ginjal tidak
mengalami pembesaran
i. Ekstremitas
1. Kekuatan :5/55/5
2. Gerakan : Bebas / Bebas Bebas / Bebas
3. Oedema :-/--/-
4. Sianosis :-/--/-
5. Akral dingin : - / - - / -
6. CRT : < 2 detik
6. Status Dermatologis
I. Lokasi : ophtalmica dextra, nasal dextra
UKK : makula eritema, vesikel bergerombol, pustul,
krusta, hutchinson’s sign (+)
II. Lokasi : thorax, abdomen
UKK : makula eritema, vesikel tersebar

D.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah (6 Januari 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI
Leukosit 6,76 Ribu 3,8-10,6
Eritrosit 5,21 Juta 4,4-5,9

5
 Hb 16,2 g/dl 13,2-17,3
Hematokrit 46,2 % 40-52
MCV 88,6 fL 82 – 98
MCH 31,1 Pg 27 – 32
MCHC 35,1 g/dl 32 – 37
Trombosit 157 Ribu 150-400
RDW 10,5 % 10-16
Limfosit % 23 L % 25-40
Monosit % 12,0 H % 2-8
Eosinofil % 0,614 L % 2-4
Basofil % 0,465 % 0-1
Neutrofil % 64,1 % 50-70
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 114 H mg/dL 74-106
Asam Urat 5,3 mg/dL 2-7
Cholesterol 122 mg/dL <200
E. Assesment
Herpes Zoster Ophtalmicus Dextra (Generalisata)
F. Initial Plan
1. Diagnosis Kerja : Herpes Zoster Ophtalmicus Dextra (Generalisata)
2. Differential Diagnosis : Herpes Simpleks, Dermatitis Venenata
3. Terapi :
a. Rawat inap
b. Monitoring keadaan umum serta tanda-tanda vital
c. Infus RL 20 tpm + Drip Neurobion 1 amp/hari
d. Injeksi Ketorolac 30mg/12 jam IV
e. Injeksi Ranitidin 50mg/12jam IV
f. Acyclovir tab 5x800mg (pukul 6, 10, 14, 18, 22) PO
g. Metilprednisolone tab 2x8mg PO
h. Cetirizine tab 1x10mg PO
4. Edukasi :
a. Memberikan penjelasan tentang penyebab, perjalanan penyakit, dan
kondisi pasien.
b. Memberikan penjelasan tentang lama proses penyembuhan (lesi
biasanya membaik dalam 2-3 minggu pada individu
immunokompeten).
c. Memberikan penjelasan tentang kemungkinan komplikasi pasca
herpetik.
G. Prognosis
1. Quo ad vitam : dubia ad bonam

6
 2. Quo ad sanam : dubia ad bonam
3. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

H. Follow Up
Tanggal Perjalanan Penyakit Planning
7/1/2019 S : Nyeri, panas, dan gatal P:
DPH 1 pada daerah mata kanan • Infus RL 20 tpm + Drip Neurobion 1
hingga hidung kanan, mata amp/hari
belum bisa dibuka, keluar • Injeksi Ketorolac 30mg/12 jam IV
kotoran. Nyeri kepala (+). • Injeksi Ranitidin 50mg/12jam IV
Pada daerah dada dan • Acyclovir 5x800mg (pukul 6, 10, 14,
perut terasa gatal. 18, 22) PO
• Metilprednisolone 2x8mg PO
O : KU/Kes : Baik, CM • Cetirizine 1x10mg PO
TTV :
• TD: 110/90 mmHg
• N: 83 x/menit
• RR: 20 x/menit
• S: 36,00C
Status Dermatologis
Lokasi I : ophtalmica
dextra, nasal dextra
UKK : makula eritema,
vesikel bergerombol, pustul,
krusta, hutchinson’s sign (+)
Lokasi II : thorax,
abdomen
UKK : makula eritema,
vesikel tersebar
A:Herpes Zoster Ophtalmicus
Dextra (Generalisata)

8/1/2019 S : Nyeri, panas, dan gatal P:

DPH 2 pada daerah mata kanan
hingga hidung kanan sudah
mulai berkurang, mata belum
bisa dibuka, keluar kotoran.
Nyeri kepala masih dirasakan.
Rasa gatal pada daerah dada
dan perut sudah mulai
• Infus RL 20 tpm + Drip Neurobion 1
amp/hari
• Injeksi Ketorolac 30mg/12 jam IV
• Injeksi Ranitidin 50mg/12jam IV
• Acyclovir 5x800mg (pukul 6, 10, 14,
18, 22) PO
• Metilprednisolone 2x8mg PO

7
 berkurang. • Cetirizine 1x10mg PO
• Tobroson Eye Drop 6xOcculi Dextra
O : KU/Kes : Baik, CM
TTV :
• TD: 110/70 mmHg
• N: 76 x/menit
• RR: 20 x/menit
• S: 36.8 0C
Status Dermatologis
Lokasi I : ophtalmica
dextra, nasal dextra
UKK : makula eritema,
vesikel bergerombol, pustul,
krusta, hutchinson’s sign (+)
Lokasi II : thorax,
abdomen
UKK : makula eritema,
vesikel tersebar

A:Herpes Zoster Ophtalmicus

Dextra (Generalisata),
Konjungtivitis Viral Occuli
Dextra
9/1/2019 S : Rasa nyeri, panas, dan P:
DPH 3 gatal sudah semakin • Infus RL 20 tpm + Drip Neurobion 1
berkurang, mata sudah mulai amp/hari
bisa dibuka, masih keluar • Injeksi Ketorolac 30mg/12 jam IV
kotoran. Nyeri kepala hilang • Injeksi Ranitidin 50mg/12jam IV
timbul tidak terus menerus. • Acyclovir 5x800mg (pukul 6, 10, 14,
Rasa gatal pada daerah dada 18, 22) PO
dan perut sudah mulai • Metilprednisolone 2x8mg PO
berkurang. • Cetirizine 1x10mg PO
O : KU/Kes : Baik, CM • Tobroson Eye Drop 6xOcculi Dextra
TTV :
• TD: 120/70 mmHg
• N: 72 x/menit
• RR: 20 x/menit
• S: 36,6 0C
Status Dermatologis
Lokasi I : ophtalmica

8
dextra, nasal dextra
UKK : makula eritema,
vesikel bergerombol, pustul,
krusta
Lokasi II : thorax,
abdomen
UKK : makula eritema,
krusta

A : Herpes Zoster
Ophtalmicus Dextra
(Generalisata),
Konjungtivitis Viral
Occuli Dextra

9
10/1/201 S: Rasa nyeri dan panas P:
9 sudah menghilang, hanya • Rencana Pulang
DPH 4 kadang terasa gatal pada • Sinkronik 2x1 tab
daerah mata kanan hingga • Ranitidin tab 2x150mg
hidung kanan, mata sudah • Gabapentin 2x300mg
bisa membuka. Nyeri kepala • Acyclovir tab 5x800mg
(-) • Metilprednisolone tab 2x8mg
• Asam fusidat cream (pagi dan sore)
O: KU/Kes:Baik, CM • Tobroson Eye Drop 6xOcculi Dextra
TTV :
 TD: 110/60 mmHg
 N: 82 x/menit
 RR: 20 x/menit
 S: 36,6 0C
Status Dermatologis
Lokasi I : ophtalmica
dextra, nasal dextra
UKK : makula eritema,
krusta
Lokasi II : thorax,
abdomen
UKK : makula eritema,
krusta

A : Herpes Zoster
Ophtalmicus Dextra
(Generalisata),
Konjungtivitis Viral
Occuli Dextra

10
Foto Klinis DPH 1

Foto Klinis DPH 2

11
Foto Klinis DPH 3

Foto
Klinis
DPH 4

12