LAPORAN KASUS

KASUS 3
1.1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bantarkalong
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
TGL MRS : 2 Desember 2022

1.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS dalam keadaan sudah tidak sadarkan diri, pasien diduga sudah tidak
sadarkan diri dirumah ketika sedang mandi 1 jam SMRS. Pasien adalah pasien HD rutin di RS
Banyumas, pasien rutin HD 1 minggu 2x yaitu setiap hari rabu dan sabtu. Pasien terakhir
melakukan HD pada hari Rabu minggu ini. Keluhan mual (-), muntah atau bekas muntahan (-),
Riwayat jatuh di kamar mandi disangkal. Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di Rumah
Sakit di Jawa dengan keluhan yang sama.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat TB : disangkal
- Riwayat Hipertensi : Tidak terkontrol (+) +- 10 th
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Asma : disangkal
- Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Asma : disangkal
- Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Pribadi dan Sosial

● Riwayat merokok : Sudah +- 10 th
● Riwayat minum alkohol : disangkal

1.3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Tampak sakit berat
b. Kesadaran
Koma E1V1M1 (GCS 3)
c. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 251/145 mmHg
Frekuensi Nadi : 123x/menit
Frekuensi Napas : 26x/menit
Suhu : 36,2˚C
SpO2 : 98% dengan NK 3 lpm
d. Status interna
Kepala
- Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)
- Telinga : sekret (-)
- Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), tonsil dan faring tidak hiperemis
- Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
 Thorak
 Paru-Paru
1. Inspeksi : Dinding dada simetris, jejas (-), ictus cordis tampak, retraksi atau
penggunaan otot pernapasan tambahan (+)
2. Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea axilaris anterior sinistra, kuat
angkat (+), fremitus taktil simetris, nyeri tekan (-), massa tummor (-), vocal
fremitus simetris
3. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
batas kanan jantung : ICS V linea parasternalis dekstra
batas kiri jantung : ICS VI linea axilaris anterior sinistra
4. Auskultasi:
Pulmo : VBS +/+, Rh +/+, wh -/-, suara nafas
bronkovesikuler, di ICS 6 di linea midclav dextra-sinistra,
tracheal di sekitar trakea, bronkial di para sternal dextra dan
sinistra, vesikuler di lateral dan posterior paru, ronkhi (-/-)
dikedua apex paru, & para sternal dextra et sinistra, wheezing
(-/-)
Cor : BJ I = II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
1. Inspeksi : datar, jejas (-), sikatrik (-)
2. Palpasi : nyeri tekan (-) Tidak dapat dinilai
3. Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
4. Auskultasi : bising usus (+) 13 kali/ menit (normal)
 Ekstremitas :
 Ekstremitas atas : Edema (-), jaringan parut (-), Xerosis kulit (+), telapak tangan pucat
(-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-)
  Ekstremitas bawah: dapat digerakan, Nyeri (-/-), Atrofi (-/-), jaringan parut (-),
Xerosis kulit (+), telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-),
edema (-)

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Hematologi (2/12/2022)
● Hb : 8.3 gram/dL
● Ht : 23.1%
● Trombosit : 174
● Leukosit : 10.0
● MCV : 83
● MCH : 29.7
● MCHC : 36
● Eritrosit : 2.79
● Basofil :0
● Eosinofil :2
● Neutrofil : 87.20
● Limfosit :6
● Monosit :5
Elektrolit
 Na : 136
 K : 4,4
 Cl : 101
Kimia klinik
 GDS : 225
 Ureum : 125.4
 Kreatinin :11.12

1.4 Diagnosa Kerja

 - Encephalopaty Uremikum
- HT emergency

1.5 Penatalaksanaan
Farmakologi
a. IGD
 O2 via NK 3 lpm  SpO2 98%
 IVFD Nacl 0.9 % 1500 cc/24 jam
 Pasang DC + NGT
 Drip Nicardipin 5 mg/jam titrasi
 Omeprazole 1x40 mg iv
 Konsul Sp.PD
 Cek AGD
 PRO ICU
 Hemodialisa Cito

1.6 Prognosis
Quo ad Vitam : Ad Malam
Quo ad Functionam : Ad Malam
Qua ad Sanationam : Ad Malam