Lampiran 1

KUESIONER TINGKAT DISPEPSIA : The Napean Dispepsia Index (NDI).

PETUNJUK:
Identitas Responden
Nama :
Umur :
Pendidikan:
Berilah tanda silang (X) pada kolom yang tersedia.
1= tidak 5= sangat
No Tension (ketegangan) 2=ringan 3= sedang 4= berat
ada berat

Apakah mengalami
gangguan emosi akibat
1. gangguan lambung
dalam 2
minggu terakhir

Apakah anda sensitive,

tegang, atau frustasi
akibat
2.
gangguan lambung
dalam 2
minggu terakhir
Pembatasan
aktifitas
sehari-hari
 Apakah kemampuan
untuk
kegiatan yang
menyenangkan
(rekreasi,
jalan-jalan, hobi, olah
3. raga
dan sebagainya)
terganggu
akibat gangguan
lambung
dalam 2 minggu
terakhir
Apakah kenikmatan
dalam
kegiatan yang
menyenangkan
(rekreasi,
jalan-jalan, hobi, olah
4. raga
dan sebagainya)
terganggu
akibat gangguan
lambung
dalam 2 minggu
terakhir
Makan /
minum
 Apakah kemampuan
untuk
makan dan minum
terganggu
5.
akibat gangguan
lambung
dalam 2 minggu
terakhir
Apakah kenikmatan
dalam
makan dan minum
terganggu
6.
akibat gangguan
lambung
dalam 2 minggu
terakhir
1=
2= 4
hampir
Pengetahuan / pengendalian kadang 3= sering =sangat 5= selalu
tidak
-kadang sering
pernah
Apakah anda berfikir
bahwa anda akan selalu
mengalami
7.
keluhan lambung
dalam 2
minggu terakhir

8. Apakah anda
 berfikir bahwa
keluhan lambung
anda
disebabkan karena
sakit
sangat serius
(kanker /
jantung) dalam 2
minggu
terakhir
4= berat 5= sangat
Kerja / study 1= tidak 2= ringan 3=sedang
berat
Apakah
kemampuan anda
dalam berkerja /
study
9. terganggu oleh
keluhan
lambung dalam 2
minggu
terakhir
Apakah
kesenangan anda
dalam berkerja /
study
10. terganggu oleh
keluhan
lambung dalam 2
minggu
terakhir

A. KELUHAN DISPEPSIA
No. Pertanyaan Jawaban keterangan
11 Dalam 6 bulan terakhir, seberapa
sering anda merasa nyeri ulu hati /
rasa terbakar di ulu hati / kembung
setelah makan/ cepat kenyang?
a. Tidak pernah Jika menjawab ‘a’
b. <1 hari dalam 1 bulan lanjutkan ke pertanyaan
c. 1 hari dalam 1 bulan E
d. 2 / 3 kali dalam 1 bulan
e. 1 hari dalam 1 minggu
f. >1 hari dalam 1 minggu
g. Setiap hari

12 Apakah anda mengalaminya selama a. Tidak

paling sedikit 3 bulan (dapat hilang b. Ya
timbul)?

13. Keluhan lambung apa yang sering anda alami ? (Dapat memilih lebih dari satu
jawaban) .
a. Nyeri ulu hati
b. Rasa terbakar di ulu hati
c. Kembung
d. Mual
e. Muntah
f. Cepat kenyang / tidak dapat makan banyak
g. Sendawa

14. Apakah orang tua anda memiliki riwayat penyakit ‘maag’ / gastritis / dispepsia*?
a. Ya, yaitu ayah / ibu *
b. Tidak
c.
B. PERILAKU PENCARIAN PENGOBATAN
 15. Bila anda pernah mengalami keluhan lambung tadi, apakah yang anda lakukan untuk
mengatasinya?
a. Memeriksakan diri ke bidan/dokter praktek/puskesmas/rumah sakit*
b. Melapor ke keluarga terdekat/meminum obat yang tersedia di rumah*
c. Membeli sendiri obat ke apotek/toko obat/warung, yang dibeli yaitu
....................................................................................... ……………….
d. Membiarkan saja hingga gejala tersebut berkurang
Bila anda menjawab selain “a” lanjutkan ke E

16. Jika anda pernah memeriksakan diri ke bidan/dokter praktek/puskesmas/rumah sakit,

apakah anda pernah diberi tahu tentang penyakit yang anda derita ?
a. Ya, yaitu ………………………………..
b. Tidak
17. Apakah anda pernah mendapat obat untuk mengatasi keluhan tersebut ?
a. Ya, yaitu ……………………… yang diminum ……………………………………..
b. Tidak

18. Apakah anda mengikuti petunjuk petugas kesehatan/aturan pakai obat untuk penyakit
anda ?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah anda merasa lebih baik setelah meminum obat tersebut ?
a. Ya
b. Tidak

C. FAKTOR STRESS
Berilah tanda silang ‘X’ pada jawaban yang paling sesuai dengan keadaan yang kamu alami!

20. Apakah kamu mengalami stress/masalah kejiwaan yang dirasakan cukup berat sehingga mengganggu
keseharianmu?
a. Ya, berupa masalah yang berhubungan dengan keluarga (orang tua, saudara kandung, saudara) /
tetangga / teman / pacar / studi atau sekolah / diri sendiri / lain-lain : …………………..
b. Tidak (langsung ke F )
21. Jika iya, apakah kamu melakukan sesuatu untuk mengatasi stress tersebut?
a. Ya, yaitu : ……………………………………………………………………………………………
b. Tidak
D. POLA MAKAN
22. Bagaimana kebiasaan makan anda sehari-hari selama ini?
a. Teratur
b. Tidak teratur, yaitu : ………………………………………………………………
23. Dalam sehari biasanya berapa kali anda makan ?
a. Makanan berat : …….. x / hari
b. Makanan selingan/cemilan : …………… x/ hari
24. Bagaimana kebiasaan sarapan pagi yang biasa anda lakukan ?
a. Teratur setiap hari
b. Tidak teratur, yaitu bila ……………………………………………………………..
c. Tidak pernah
25. Apakah anda sering berolah raga?
a. Tidak (lanjutkan ke no. 25)
b. Ya
26. Berapa kali anda berolah raga dalam satu minggu?
a. < 3 x/minggu
b. ≥ 3 x/minggu
27. Jenis olah raga apa yang biasa anda lakukan? …………………………………………………………..
28. Berapa lama rata-rata anda menonton TV? ………. jam
29. Berapa lama rata-rata anda tidur dalam sehari ? …………………..jam

E. GAYA HIDUP DAN KONSUMSI NSAID

30. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan pedas/asam?
a. Ya, berupa.............................................................
b. Tidak
31. Apakah anda memiliki kebiasaan sering minum minuman bersoda ?
a. Ya, berupa....................., rata-rata mengkosumsi ........ botol atau kaleng kecil per hari/minggu*
b. Tidak
32. Apakah anda memiliki kebiasaan sering minum kopi ?
c. Ya, rata-rata mengkosumsi ........ gelas per hari/minggu*
d. Tidak
33. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi minuman keras/minuman beralkohol ?
a. Ya
b. Tidak
34. Apakah anda merokok ?
a. Ya.
Saya sudah merokok selama ………. tahun / bulan / hari*

Rokok yang biasa saya konsumsi adalah jenis rokok kretek / filter / lain-lain ………………

Saya merokok rata-rata ……………. batang /hari

b. Tidak
35. Apakah anda sering mengkonsumsi obat-obatan pengurang nyeri?
a. Ya
Obat yang biasa dikonsumsi : ……………….. yang rata-rata diminum …………. x/ hr atau bila terasa
nyeri atau sesuai petunjuk dokter*. Obat tersebut biasa dikonsumsi untuk mengatasi keluhan
…………………..
b. Tidak