Nama pasien : Pekerjaan :

Jenis kelamin : Tekanan darah :

Usia : Hasil lab (jika ada) :
No Pertanyaan Referensi Nilai
1 Umur (tahun) <45 0
45-54 2
55-64 3
>64 4
2 Indeks massa tubuh (BMI) <23 0
23-25 1
>25 2
3 Lingkar pinggang (cm) Pria < 90, Wanita < 80 0
Pria 90-100, Wanita 80-90 3
Pria > 100, Wanita > 90 4
4 Apakah anda melakukan aktivitas Ya 0
sedikitnya 30 menit saat kerja Tidak 2
maupun santai dalam aktivitas sehari-
hari
5 Seberapa seringkah anda Setiap hari 0
mengonsumsi sayuran atau buah- Tidak setiap hari 1
buahan
6 Pernahkah anda mengonsumsi obat Tidak 0
antihipertensi Ya 2
7 Pernahkah anda didapati memiliki Tidak 0
kadar gula darah tinggi (misal pada Ya 5
saat tes kesehatan/ selama sakit/
selama kehamilan)
8 Apakah ada di antara anggota Tidak 0
keluarga (sanak saudara) anda yang Ya: Kakek/nenek, 3
diketahui mengidap penyakit diabetes paman/bibi, atau sepupu
(tipe 1 maupun 2) Ya: orang tua, saudara 5
pria/wanita, anak
Total nilai
Interpretasi; Risiko untuk menderita penyakit DM tipe 2 dalam kurun waktu 10 tahun
<7 : risiko rendah, 1 dari 100 individu
7-11 : risiko meningkat, 1 dari 25 individu
12-14 : risiko sedang, 1 dari 6 individu
15-20 : risiko tinggi 1 dari 3 individu*
> 20 : risiko sangat tinggi, 1 dari 2 individu*
*Lakukan TTGO (tes toleransi glukosa oral)