LAPORAN KASUS

KASUS 4
1.1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kalipucang
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
TGL MRS : 2 Desember 2022

1.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Cedera kepala post trauma kecelakaan lalu lintas 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien post kecelakaan lalu lintas 1 hari SMRS. Pasien dibonceng oleh suaminya dan terjatuh
dari motor saat menikung ke arah kiri. Kecepatan kurang lebih 60-80 km/jam tidak memakai
helm. Saat terjatuh badan pasien terlempar kedalam selokan jalan raya. Kepala, bahu dan
panggul pasien terbentur ke tembok selokan, keluhan disertai luka robek di jari kelingking
sebelah kiri. Penurunan kesadaran (+) pada saat kecelakaan berlangsung, nyeri kepala (+), keluar
darah dari telinga (+), mual (-), muntah (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat TB : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Asma : disangkal
- Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Asma : disangkal
- Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Pribadi dan Sosial

● Riwayat merokok : disangkal
● Riwayat minum alkohol : disangkal

1.3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Tampak sakit sedang

Primary survey
 Airway : clear
 Breathing : clear
Inspeksi: jejas (-) gerakan thorax tidak tertinggal, trakea tidak terdorong
Palpasi: krepitasi (-) tekan (-) sela iga melebar (-) fremitus suara ka=ki
Perkusi: batas jantung tidak terdorong ka=ki , sonor +/+
Auskultasi: suara nafas ka=ki, wh (-) rh (-) slem -/- suara paru tidak menjauh, suara
jantung tidak penjauh
 Circulation:
nadi 91x/m reguler teraba kuat angkat, akral hangat
 Disability:
GCS 15 adekuat, reflek cahaya +/+ pupil isokor
 Eksposure:
a/r deltoid sinistra:
L: Vulnus excoriatum(+), ukuran 5x3x3 cm, bentuk iregular, perdarahan (-)
F: nyeri tekan (+), krepitasi (-)

a/r gluteal dextra:

L: Vulnus excoriatum(+), ukuran 5x2x2 cm, bentuk ireguler, perdarahan (-)
F: nyeri tekan (+), krepitasi (-)

a/r manus digiti V sinistra

L: Vulnus laceratum ukuran 1x1x1 cm, bentuk ireguler, pendarahan (-)
F: Nyeri tekan (+), Krepitasi (-)

Tanda- tanda vital

Tekanan darah :154/81mmHg
Nadi : 91x/menit
R : 20x/menit
S : 36,8
Spo : 97 % free air

Kepala: jejas (+), bentuk normocephal, battle sign -/-

Mata: ca -/-, si -/-, pupil isokhor 2mm/2mm, RC +/+, Racoon eye -/-, Hifema (-/-)
Hidung: deformitas -/-, perdarahan aktif -/-
Telinga kiri: perdarahan +/+
Leher: deviasi trakea (-), JVP normal
Thorax: jejas (-), bentuk gerak simetris (+), retraksi (-)
Cor: bj 1-2 reguler murmur (-), muffled sound (-)
Pulmo: vbs kanan = kiri, rh -/-,wh -/-
Abd: jejas (-), Cullen (-), grey turner (-), bu (+) normal, hepar lien t.t, nyeri tekan
abdomen (-).
Ekstrimitas: akral hangat, crt <2 dtk
1.4 Pemeriksaan Penunjang
1.4 Diagnosa Kerja
- Cedera Kepala Ringan
1.5 Penatalaksanaan
Farmakologi
a. IGD
 Head Up 30 derajat
 O2 via NK 2 lpm
 IVFD Nacl 0.9 % 1500 cc/24 jam
 Inj. Ketorolac 3x1 IV
 Inj. Ranitidin 2x1 IV
 Usul HCTS

1.6 Prognosis
Quo ad Vitam : Ad Bonam
Quo ad Functionam : Ad Bonam
Qua ad Sanationam : Ad Bonam