BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. Indra

No RM : 301731

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Suku : Bugis

Tgl Lahir/umur : 15 / 07 / 1978 (44 Tahun)

Tanggal MRS : 06 / 11 / 2022

Alamat : DSN Pompaniki, Sabbang, Kec.

Sabbang, Kab/Kota Luwu Utara, Prov

Sulawesi Selatan

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama

Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Demam sejak 1 minggu yang lalu, demam naik saat sore hari

dan membaik dengan pemberian Obat, Pasien juga mengeluhkan

Nyeri ulu hati tembus kebelakang sejak 1 minggu yang lalu, rasa

panas dari ulu hatimenjalar sampai ke dada, mual dan muntah

spontan 2 kali berisi makanan dan darah hitam. Pusing (-), Tegang

leher menjalar ke kepala (+), Mata kabur (+) sejak 3 tahun lalu, Batuk

(-), Nyeri menelan (-), Sesak nafas (+) saat nyeri ulu hati menjalar ke
dada, tidak ada keluhan terbangun dimalam hari karna sesak, Nyeri

dada (-), BAK normal, BAB seperti kotoran kambing berwarna hitam

disertai darah. Riwayat Konsumsi Alkohol 5 tahun lalu, dan Riwayat

kebiasaan Rokok 2 batang sehari. Riwayat DM sejak 5 tahun lalu

pengobatan dengan Insulin.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu dengan

pengobatan Insulin

Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat keluhan serupa dalam keluarga : disangkal

2. Riwayat alergi dalam keluarga : disangkal

3. Riwayat Asma dalam keluarga : disangkal

4. Riwayat OAT : disangkal

5. Riwayat Gondok : disangkal

6. Riwayat Hipertensi dalam keluarga : disangkal

7. Riwayat Diabetes Melitus : Ada

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum:

a. Keadaan Umum ։ Sakit sedang

b. Kesadaran ։ Composmentis , GCS 15 (E4M6V5)

c. Gizi : TB :160, BB : 60 Kg, IMT : 23 Kg/m 2

Rumus LILA : (LILA/26,3) x (Panjang Badan – 100)

Tanda-tanda Vital :

a. Tekanan Darah : 130/90 mmHg

 b. Denyut Nadi : 68 x/menit, kuat angkat

c. Frekuensi Nafas : 20 x/menit

d. Suhu : 36,7oC

e. SpO2 : 99%

Status Generalis

Kepala : Bentuk : Normocephal

Deformitas : tidak ada

Simetris muka : simetris kanan kiri

Rambut : Hitam, Ikal

Mata : Gerakan : ke segala arah

Konjungtiva : Anemis (-/-)

Sklera : Ikterus (-/-)

Pupil : Eksoftalmus (-/-)

Telinga : Nyeri tekan di proc. Mastoideus (-)

Nyeri tekan tragus (-) Sekret (-) Perdarahan (-)

Hidung : Perdarahan (-) Sekret (-) pernafasan cuping

hidung (-) Deviasi (-)

Mulut Bibir : sianosis (-), pucat (-) Lidah : normal, deviasi (-)

Tonsil : T1/T1, hiperemis (-) Gusi : perdarahan (-)

Faring : Hiperemis (-)

Leher

Kelenjar getah bening : pembesaran KGB (-)

Kelenjar Thyroid : Pembesaran Thyroid (-)

 JVP : dalam batas normal

Tumor : tidak ada

Thoraks

 Inspeksi

Bentuk : Normochest

Gerak nafas : Simetris

Thrill : Tidak ada

Sela iga : Retraksi dada tidak ada, tidak melebar

Spider nevi : tidak ada

Jejas/luka : tidak ada

 Palpasi

Gerakan nafas : Simetris

Fremitus raba : Simetris

Nyeri tekan : Tidak ada

Thrill : Tidak teraba

 Perkusi

Sonor di kedua lapangan paru

Batas paru-hepar : ICS V-VI dekstra anterior

Batas paru belakang kanan setinggi columna vertebra IX dextra

Batas paru belakang kiri setinggi kolumna vertebra thorakal X

sinistra

 Auskultasi

Bunyi pernapasan : Vesikuler

 Bunyi napas tambahan : Rhonki -/-, wheezing -/-

Bunyi jantung I/II : BJ I-II, Reguler, murmur (-), gallop (-)

Bunyi tambahan : Bising tidak ada

Abdomen

 Inspeksi : Distensi (-)

 Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

 Perkusi : Shifting dullness (-), timpani (+), undulasi (-)

 Palpasi : Nyeri tekan epigastric (+) Undulasi (-), Hepar

teraba, Lien tidak teraba

Ekstremitas

CRT < 2, Edema (-)

2.4 Assesment

 Susp. Thyfoid

 DM Tipe 2

 GERD

 Hematemesis Melena

2.5 Planning Terapi

1. IVFD NaCL 20 tpm

2. Paracetamol drips 1 gr / 8 jam

3. Omeprazole 1 vial / 12 jam / IV

4. Ondancetron 2 ml / 8 jam / IV

5. Check DR

6. Tes Widal
7. Check GDP & HbA1c