STATUS ORANG SAKIT

I. Anamnesis Pribadi
Nama : Asril Tanjung
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Kawin : Sudah menikah
Suku/Bangsa : Minang
Agama : Islam
Alamat : Jl. Rawa gg pasar VIII No 14 Medan
Pekerjaan : Wiraswata

II. Anamnesis Penyakit

Keluhan Utama : Mual Muntah
Telaah :
- Hal ini dialami os sejak 2 minggu ini, memberat sejak 1 hari ini, frekuensi
muntah 5x/hari , volume ½ aqua gelas sekali muntah. Isi muntah apa yang
dimakan dan diminum. Nyeri ulu hati (+), menghilang setelah makan,
riwayat tidak teratur makan (+), nafsu makan menurun (+), riwayat muntah
darah (-)
- Os juga mengeluhkan sesak nafas (+), sesak tidak berhubungan dengan
aktifitas dan cuaca
- Riwayat terbangun tengah malam karena sesak (-), riwayat nafas berbunyi
(-) batuk (+) ≥ 3 minggu, dahak (+), riwayat batuk darah (-), riwayat
merokok (+), ± 20 tahun 2 bungkus/hari, penurunan Berat Badan (+),
Riwayat keringat malam (+), riwayat DM tidak jelas.
- BAK (+) Normal. BAB (+) Normal
- RPT : tidak jelas
- RPO : tidak jelas
Status Presens
Sensorium : Compos mentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Tekanan Nadi : 84x/i
Pernapasan : 22x/i
Temperatur : 36,5 C
Keadaan Penyakit
Anemia : (-)
Ikterik : (-)
Dyspnoe : (-)
Cyanosis : (-)
Turgor : (-)
Oedem : (-)
Gerakan Aktif : (-)
Sikap tidur paksa : (-)
BB : 50 kg TB : 65 Cm
BMI : 76 % (UNDERWEIGHT)
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Mata : Conjungtiva Palpebra inferior pucat (-/-)
skera ikterik (-/-)
Telinga/Hidung/mulut : Dalam Batas Normal
Leher : TVJ R-2 cm H2O, trakea medial
Pembesaran KGB (-)
b. Thoraks
Inspeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi : Stem Fremitus Kanan =kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara Pernapasa : Bronchial
Suara tambahan : Ronkhi basah dikedua lapangan paru
Jantung
Inspeksi : Ictus biasa
 Palpasi : ictus (+) 1 cm LMCS
Perkusi : batas jantung kanan : 1 cm medial linea parasternalis
Dektra
Batas jantung Atas : ICR 3
Batas jantung kiri : 1 cm medial LMCS
Auskultasi : Desah (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, H/L/R : Tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus (+) Normal
Ekstremitas
Superior : Oedema (-)
Inferior : Oedema (-)
Genitalia : Laki-laki, tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Laboratorium
 DarahRutin
a. WBC : uL
b. RBC : uL
c. HGB : g/dl
d. HCT :
e. MCV : fl
f. MCH : pq
g. MCHC : dl
h. PLT : uL
 Kimia Klinik
a. KGD adr : mg/dl
b. Natrium : mmol/dl
c. Kalium : mmol/dl
d. Cholorida : mmol/dl
 Diffrential diagnose (Diagnosa Banding)
1. Dyspepsia type mixed
2. Pneumonia ec geriatric
3. Hipoglikemia

Diagnosa sementara
Dyspepsia type mixed

Terapi
- Tirah Baring
- Diet Sonde
- IVFD D 5% 20 gtt/i makro
- Inj. Aminofluid 1 fls/24 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
- Paracetamol syrup 150 mg/5 ml 3x sehari (k/p)
- OBH syrup 3 x c1