Laporan Jaga 1

Bangsal
28 Januari 2020
 Identitas Pasien 2
Add an image

Nama : Ny. S
Umur : 44 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan: IRT
Alamat : RT 11 Sarang Burung
Masuk RS : 28-01-2020
IGD : 19.09 WIB
Bangsal : 21.30 wib
 Anamnesis 3
Add an image

Keluhan Utama : demam tinggi mendadak

sejak 4 hari SMRS
 Riwayat Perjalanan Penyakit

Alloanamnesis
• 4 hari SMRS
• Demam tinggi mendadak. Demam dirasakan tinggi terus menerus, turun
ketika minum obat penurun panas, namun meningkat kembali beberapa
jam setelahnya
• Nyeri ulu hati (+) tidak berkurang setelah makan. Mual (+), Muntah (+)
>3x/hari berisi apa yang dimakan dengan volume ¼ gelas air mineral.
• Pegal-pegal dipersendian (+)
• sakit kepala (+) berdenyut-denyut.
• Keluhan batuk pilek (-), mimisan (-), gusi berdarah (-) BAB darah (-), BAB
cair (-), BAK dalam batas normal.
• 8 jam SMRS
• Pasien berobat ke PKM dan melakukan cek darah  pasien dirujuk ke RS
Arafah  RSUD Raden Mattaher
 DATA SUBYEKTIF 5

Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat keluhan yang sama (-)
- Riwayat hipertensi (-)
• Anak pasien berusia 14
- Riwayat DM (-) tahun dirawat di BA
dengan DBD

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien merupakan IRT.
• Riw keluhan serupa di lingkungan (-)
 6

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

GCS : Compos Mentis

Sp02
Nadi TD RR
Suhu

38,4C 95 x/menit 110/80 mmHg 20 x/menit 97%

 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Kuning langsat, pigmentasi (-), keriput
Mata (-)
Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-),Oedem
palpebra (-/-), Refleks cahaya (+), mata cekung (-) Kepala
Normocephal

Hidung
Deviasi septum (-), Telinga
epistaksis (-) Nyeri tekan tragus (-/-)
Leher
Pembesaran Kelenjar Mulut
getah bening (-), Bibir kering (+), pucat (+)
pembesaran tiroid (-)

Paru Inspeksi :Pergerakan dada simetris,

retraksi dinding dada (-), sikatriks (-) Jantung
Palpasi :Nyeri tekan (-) I: Iktus kordis tidak terlihat
Perkusi :Sonor (+/+) P : Iktus kordis teraba di
Auskultasi :Vesikuler (+/+) Ronkhi
(-/-),Wheezing (-/-) ICS V linea midclavicula
sinistra
P : Batas jantung dbn
A : BJ I/II reguler
Abdomen Ekstremitas sup
Akral hangat, Rumple
Inspeksi : Abdomen terlihat datar, spider nevi
(-)
leed test peteki (+),
Auskultasi: Bising usus (+) normal pitting edema (-),
Palpasi : Supel, nyeri tekan pada daerah Capilary refill time <2
epigastrik (+), organomegali (-), ascites (-) detik
Perkusi : Timpani

Ekstremitas inf
Akral hangat, peteki (-),
pitting edema (-),
PEMERIKSAAN FISIK Capilary refill time <2
detik,
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN
Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan
WBC 3,91 (4-10,0 103/mm3)
RBC 4,59 (3,5-5,5 106/mm3)

HGB 13,4 (11,0-16 g/dl)

HCT 39,6 (35,0-50,0 %)
PLT 71 (100-300 103/mm3)

Kesan :
GDS: 111 mg/dl • Leukopenia
• Trombositopenia
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Elektrolit
Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan
Na 132,04 135-148mmol/L

K 3,61 3,5-5,3 mmol/L

Cl 100,69 98-110 mmol/L
Ca 1,09 1,19-1,23 mmol/L

Kesan :
• Hipokalsemi
Daftar Masalah
 Demam
 Nyeri ulu hati (+), mual muntah (+)
 Nyeri sendi (+)
 Sakit kepala (+)
 Nyeri tekan epigastrium (+)
 Rumple leed test (+)
 Leukopenia
 Trombositopenia
 Hipokalsemia
Diagnosa Primer
DHF grade I
Diagnosa Banding 13

• Demam Dengue
• Chikungunya
 Tatalaksana 14

Non Farmakologi Farmakologi

1. Istirahat / Bed rest • IVFD RL 30tpm
2. Observasi TTV • PCT tab 3x500mg
3. Observasi darah rutin perhari.
4. Diet lambung III • Inj. Omeprazol 2x40mg
3. Edukasi :
- Menjelaskan tentang penyakit
pasien
- Banyak minum minimal 2l/hari
Pemeriksaan Anjuran
• Tes serologi IgM IgG
 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam