CASE BASED DISCUSSION

Via Erna Nurviana

30101700172

Pembimbing :
dr. Tri Ferry Rachmatullah, Sp.PD
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
RSI Sultan Agung Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
2
Identitas Pasien

3
ANAMNESIS
RPS
• Keluhan Utama : Demam
• Onset : sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit
• Lokasi : -
• Kuantitas : -
• Kualitas : -
• Kronologi : Pasien datang ke RS dengan keluhan badan panas, ngilu,
pusing. pasien mengatakan badan terasa panas sejak 7 hari SMRS. Demam
sempat turun 3 hari yang lalu. Kemudian 1 hari SMRS demam naik lagi
disertai muncul bintik-bintik merah di tangan dan kaki pasien. pasien
tidak ada riwayat bepergian ke luar daerah.
• F. memperberat : -
• F. memperingan : minum obat penurun panas
• Gejala penyerta : muncul bintik bintik merah di kedua tangan dan kaki,
pusing , mual muntah (+)

4
ANAMNESIS
RPD
• Riwayat keluhan serupa : (-)
• Riwayat DM : (-) RSOSEK
• Riwayat HT : (-) • Pasien JKN PBI
• Riwayat Maag : (+)

RPK
• Riwayat keluhan serupa : (-)
• Riwayat DM : (-)
• Riwayat jantung : (-)

5
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
(Data IGD : 26 Jan 2022)

• TD : 128/99 mmHg
• HR : 65x/menit
• RR : 24x/menit
• Suhu : 38.5⁰C
• GCS : E4V5M6
• SpO2 : 100%

6
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Lemah
• Kesadaran : Composmentis
• Status Lokalis :
- Mata : konjungtiva pucat (-/-)
- Hidung : napas cuping hidung (-)
- Mulut : sianosis (-), pucat (-)
- Leher : peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)

Kesan : dalam batas normal

7
Pemeriksaan Fisik
Thoraks – Paru
ANTERIOR POSTERIOR
INSPEKSI Hyperpigmentas (-), tumor (-), Hyperpigmentas (-), tumor (-),
Statis inflammation (-), spider nevi (-), inflammation (-), spider nevi (-),
Hemithorax D=S, ICS Normal Hemithorax D=S, ICS Normal
INSPEKSI Pergerakan Hemithorax D=S Pergerakan Hemithorax D=S
Dinamik
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
normal, pergerakan dinding normal, pergerakan dinding
thorak simetris, stem fremitus thorak simetris, stem fremitus
tidak dilakukan. tidak dilakukan.
PERKUSI Sonor Sonor
AUSKULTASI Ronchi basah basal (-/-) Ronchi basah basal (-/-)
Wheezing (-/-) Wheezing (-/-)

Kesan :Normal

8
Pemeriksaan Fisik
Thoraks – Jantung
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup  
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS II linea parasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS V 2 jari medial linea midclavicula sinistra

AUSKULTASI
Katup aorta : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup trikuspidal : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup pulmonal : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup mitral : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler

Kesan : Normal

9
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
INSPEKSI Tampak datar, simetris, kemerahan (-), pelebaran vena (-), hernia
umbilicus (-), sikatrik (-)
AUSKULTASI Bising peristaltik (+), bising pembuluh darah (-)
PERKUSI Perkusi 4 regio : timpani
Hepar : hepatomegali (-)
Lien : traube space (+)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-/-)
Shifting dullness test : (-)

PALPASI Superfisial :
Nyeri tekan abdomen regio epigastrium (+), Massa (-), defence
muscular (-)
Dalam:
Nyeri tekan abdomen regio epigastrium (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)

Kesan : Nyeri tekan abdomen regio epigastrium

10
 Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas
EKSTREMITAS SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

CRT <2 detik <2 detik

Ulkus DM -/- -/-

Petekie +/+ +/+

Kesan : petekie di 4 ekstremitas

11
PEMERIKSAAN PENUNJANG

12
Pemeriksaan Laboratorium (23/02/2022)

Kesan : Hb meningkat, Hemokonsentrasi, Leukositopeni dan Trombositopeni

13
ABNORMALITAS DATA

14
 ABNORMALITAS DATA
Anamnesis : Pemeriksaan Penunjang :
1. Demam sejak 7 hari SMRS Laboratorium :
9. Trombositopeni
2. Muncul petekie di tangan dan kaki. 10. Leukositopeni,
3. Pusing 11. Peningkatan Hb
4. Badan ngilu 12. Hemokonsentrasi

5. Mual
6. Muntah.

Pemeriksaan Fisik :
7. Petekie kedua tangan dan kaki
8. Nyeri tekan abdomen regio epigastrium

15
PROBLEM LIST

16
Problem List
DHF grade 2

17
 DHF Grade 2
• Assessment
IP Mx
Komplikasi : Syok Hipovolemik/DSS o Vital Sign
• IP Dx o Serial Darah rutin 12 jam
- IgG dan IgM anti dengue
- NS1 • IP Ex
o Menjelaskan pola demam penyakit
• IP Tx DHF dan komplikasinya
Pharmacology o Makan-makanan bergizi dan bersih
untuk menjaga imunitas
- infus RL 40 tpm selama 4 jam o istirahat yang cukup
- Inj. Paracetamol 3x1gr
- Vitamin C
- Inj omeprazole 2x1

18
TERIMA KASIH

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34