LABORATORIUM / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

Morning Report IGD

Rabu, 22 November 2023
Rizky Pratama NB 221001702
Shafa Dimas Saputra 2210017003
KASUS 2
TN.Y/21 TAHUN/ OBS FEBRIS H4 SUSP DF
DD DHF GR I
IDENTITAS PASIEN
Nama : TN. Y
Usia : 21
Alamat : Sempaja
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
MRS : 22 November 2023
ANAMNESIS
 Keluhan Utama

Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE dengan keluhan Demam
sudah 4 hari. Demam bersifat naik turun dengan suhu tertinggi 39 derajat. Pasien sempat
meminum obat untuk menurunkan gejala demam tersebut. Pasien belum pernah berobat untuk
demam yang sekarang. Pasien juga mengeluhkan menurunnya nafsu makan disertai dengan rasa
mual dan nyeri badan. Tidak ada riwayat pendarahan seperti mimisan gusi berdarah atau bab
berdarah.
Keluhan lain seperti batuk lama, nyeri perut hebat , kelainan BAB, BAK, BAB, nyeri visceral
lainnya disangkal oleh pasien.
ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan Serupa(+) tetapi membaik dengan paracetamol dalam waktu 3 hari dan gejala
malaise dan nafsu makan menurun tidak seperti sekarang, Asma (-) , Diabtes militus (-),
hipertensi (-), keganasan (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga

Asma (-) , Diabtes militus (-), hipertensi (-), keganasan (-)

Riwayat Pengobatan
Paracetamol 3x500mg
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum &
Tampak sakit sedang, komposmentis, GCS: E4V5M6
Kesadaran

TD N RR SpO2 T

116/63 mmHg 110 kali/menit 20 kali/menit 99% on 38,4 °C

Tanda Vital air room

BB : 61 Kg Tb : 176cm
BMI : 21.5 ( Normal )
 Head & Neck Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-), Pembesaran KGB (-/-)

Inspeksi: Inspeksi:
bentuk dada simetris, retraksi (-), pelebaran ICS (-). Ictus cordis tampak

Palpasi: Palpasi:
gerak nafas simetris, raba fremitus simetris D=S Ictus cordis teraba, kuat angkat pada ICS V

Perkusi: Perkusi:
Sonor | Sonor Batas atas : ICS III midclavicular line dextra
Sonor | Sonor Batas kanan : ICS V parasternal line dextra
Sonor | Sonor Batas kiri : ICS V axillary anterior line sinistra

Pulmo Cor Auskultasi : Auskultasi :

Vh Rh S1 S2 tunggal irreguler, murmur (-), gallop (-)

Whz
 Inspeksi:
distensi (-), umbilikus letak tengah, massa (-)

Auskultasi:
bising usus (+) normal

Perkusi:
Abdomen timpani di seluruh abdomen

Palpasi:
asites (-), nyeri tekan (-) pada epigastrium, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri ketuk hepar
(-), nyeri ketuk ginjal (-)

akral hangat, warna kulit normal, pitting edema (-/-), CRT < 2 detik ,
Superior
Turgor kulit normal, Rumple Leed test (+)
Ekstremitas
akral hangat, warna kulit normal, pitting edema (-/-), CRT < 2 detik,
Inferior Turgor Kulit normal
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Pemeriksaan Darah Lengkap
• Leukosit : 3.14 x 10^3/µL (5-10)
• Eritrosit : 3.80 x 10^6/µL (4.7-6.10)
• Hemoglobin : 15 g/dL (14-18)
• Hematokrit : 43.1 % (37-54)
• MCV : 85.4 ( 81.0-99.0 )
• MCH : 29.8 ( 27-31 )
• Platelet : 113 x 10^3/µL (150-450)
Pemeriksaan Kimia Klinik
• GDS : 99 mg/dL (60-140)
• Ureum : 16 mg/dL (15-45)
• Kreatinin : 0.7 mg/dL (0.5-1.5)
• Natrium : 136 mmol/L (135-145)
• Kalium : 3.5 mmol/L (3.3-5.1)
RESUME TEMUAN
Anamnesis Pemeriksaan Laboratorium

- Demam H+4 • Leukosit : 3.14 x 10^3/µL (5-10)

- Nafsu makan menurun - Platelet : 113 x 10^3/µL (150-450)
- Mual (+)
- Nyeri Badan

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Lainnya

- T : 38.4 °C - Tidak ada

- Rumple Leed test (+)
 Permanent
Cue and Clue Temporary PLs Planning Dx Planning Tx Planning Mx Planning Education
PLs
KU : - Demam H+4 1. Demam • Paracetamol 1. Observasi TTV 1. KIE untuk tirah
Demam H4 - Nafsu makan 3x500mg IV baring
menurun
RPS : Demam sudah 4 - Mual (+)
hari. Demam bersifat naik - Nyeri Badan
turun dengan suhu
tertinggi 39 derajat. Pasien
2. Susp DF 1. Demam <= 4 hari 1. Terapi rumatan 1. Observasi 1. KIE Intake cairan
juga mengeluhkan
dd DHF NS1 2300 cc/24 Hematokrit adekuat
menurunnya nafsu makan
gr I 2. Demam >5 hari jam harian 2. KIE keluarga dengue
disertai dengan rasa
IgG IgM dengue IVFD RL 32 2. Observasi tanda warning sign
mual(+) dan nyeri badan
3. HDT -> Limfosit tpm tanda syok 2. KIE fase DF
(+). Tidak ada riwayat
Atipik 3. Observasi tanda
pendarahan seperti
4. RT- PCR dengue tanda Over
mimisan gusi berdarah
cairan seperti
atau bab berdarah.
efusi pleura,
Keluhan lain seperti batuk
asites ->
lama, nyeri perut hebat ,
Pemeriksaan
kelainan BAB, BAK,
radiologi
BAB, nyeri visceral
lainnya disangkal oleh
pasien. 3. Mual 1. Metclorpramide 1. Observasi ttv 1. KIE untuk intake
2x1 amp 2. Observasi tanda makanan tinggi
RPD : dehidrasi jika serat.
- muntah (+)
TERIMA
KASIH