LABORATORIUM / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

Morning Report IGD

Rabu, 22 November 2023
Rizki Pratama 2210017028
Shafa Dimas Saputra 2210017003
KASUS 1
NY S/46 THN/ MELENA +
ANEMIA GRAVIS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 46 tahun
Alamat : Jl Damanhuri
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
MRS : 22 November 2023, pukul 16.00 Wita
ANAMNESIS
 Keluhan Utama

Lemas
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan badan merasa lemas sudah sejak 3 hari SMRS, keluhan
disertai dengan BAB berwarna hitam pekat dengan konsistensi lembek seperti petis. Pasien
mengatakan BAB hitam sudah sejak 2 minggu ini frekuensi sekitar 2 kali sehari terus menerus.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah 1 kali pada pagi hari. Pasein mengaku memiliki
riwayat sakit lambung sudah sekitar 2 tahun dimana pasien sering merasakan nyeri ulu hati
disertai dengan rasa terbakar pada daerah dada dengan mulut terasa pahit. Pada sepekan ini
keluhan rasa terbakar di dada hampur setiap pagi setelah bangun tidur dirasakan pasien.
ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Dahulu

Asam lambung 2 tahun, Diabtes militus (-), hipertensi (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga

Asma (-), DM (-), HT (-), Penyakit Jantung (-) ibu kandung.

 Riwayat Pengobatan

Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum & Tampak sakit sedang, komposmentis, GCS: E4V5M6
Kesadaran

TD N RR SpO2 T

116/63 mmHg 110 kali/menit 20 kali/menit 99% on 36,5 °C

Tanda Vital air room
 Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-), mukosa bibir kering (-), Pembesaran KGB (-/-),
Head & Neck Pembesaran Thyroid (-)

=Inspeksi: Inspeksi:
bentuk dada simetris, retraksi (-), pelebaran ICS (-). Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Palpasi:
gerak nafas simetris, raba fremitus simetris D=S Ictus cordis teraba, kuat angkat pada ICS V pada Mid
clavicula line Sinistra
Perkusi:
Sonor | Sonor Perkusi:
Sonor | Sonor Batas atas : ICS III Midclavicular line Sinistra
Sonor | Sonor Batas kanan : ICS V Parasternal line dextra
Batas kiri : ICS V Mid clavicula line Sinistra
Pulmo Cor Auskultasi :
Vh Rh Auskultasi :
S1 S2 tunggal irreguler, murmur (-), gallop (-)
Whz
 Inspeksi:
distensi (-), umbilikus letak tengah, massa (-)

Auskultasi:
bising usus (+) kesan normal

Perkusi:
Abdomen timpani di seluruh abdomen

Palpasi:
asites (-), nyeri tekan (+) pada epigastrium, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri ketuk hepar
(-), nyeri ketuk ginjal (-)

akral hangat, warna kulit pucat, pitting edema (-/-), CRT < 2 detik ,
Superior
Turgor kulit normal
Ekstremitas
akral hangat, warna kulit pucat, pitting edema (-/-), CRT < 2 detik, Turgor
Inferior Kulit normal
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Pemeriksaan Darah Lengkap Pemeriksaan Kimia Klinik

• Leukosit : 15.38 x 10^3/µL (5-10) • GDS : 100 mg/dL (60-140)

• Eritrosit : 2.15 x 10^6/µL (3.7-4.3) • Ureum : 31.3 mg/dL (15-45)
• Hemoglobin : 5.5 g/dL (12-14) • Kreatinin : 0.7 mg/dL (0.5-1.5)
• Hematokrit : 17.8 % (37-43) • Natrium : 135 mmol/L (135-145)
• MCV : 82,7 • Kalium : 3.8 mmol/L (3.3-5.1)
• MCH : 25,5
• MCHC : 30,9
• Platelet :242 x 10^3/µL (200-500)
RESUME TEMUAN
Anamnesis Pemeriksaan Laboratorium

- Lemas • Eritrosit : 2.15 x 10^6/µL (3.7-4.3)

- BAB Hitam • Hemoglobin : 5.5 g/dL (12-14)
- Pucat • Hematokrit : 17.8 % (37-43)
- Riwayat Rasa terbakar di dada • MCH : 25,5
- Riwayat Nyeri Ulu hati • MCHC : 30,9

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Lainnya

- Konjungtiva Anemis - EKG Kesan Normal

- Nyeri Tekan Epigastrium
 Permanent
Cue and Clue Temporary PLs Planning Dx Planning Tx Planning Mx Planning Education
PLs
KU : 1. Upper Gastroscopy • Terapi cairan RL 1. Observasi tanda 1. KIE untuk
Badan Lemas • Lemas GI tract 2300cc/24jam 30 tpm dehidrasi Meningkatkan
• Melena Bleeding • Attapulgite 2x/BAB intake
RPS : • Anemia makan/minum
- Badan Lemas 3 hari • Nyeri Ulu hati
SMRS • Rasa terbakar
- BAB hitam konsistensi daerah dada
2. GERD Gastroscopy 1. Observasi kondisi 2. KIE untuk menjaga
lembek sudah 2 minggu
Klinis Keadaan pola hidup higine
- Mual dan muntah 1 kali
umum, status 3. KIE pasien untuk
- Nyeri ulu hati dan rasa
generalis kembali jika
terbakar daerah dada
2. Observasi tanda keluhan tidak
sudah 1 Minggu
dehidrasi kunjung membaik
semakin parah setiap
pagi hari

RPD :
Riwayat Nyeri ulu hati
dan rasa terbakar didada
keatas sudah 2 tahun 3. Anemia • Hapusan Tranfusi PRC 1. Observasi Kondisi 1. KiE untuk makan
gravis Darah tepi Klinis, Konjungtiva tinggi zat besi
• Hitung anemis, akral seperti sayur bayam
Retikulosit 2. Observasi
pemeriksaan
laboratorium
TERAPI YANG DIBERIKAN
 IVFD NaCl 0,9%
 Ranitidine 1x1
 Paracetamol 10 mg IV
TERIMA
KASIH