Status Pemeriksaan Lab Ilmu Rehabilitasi Medik

I. Identititas Pasien
Nama : Nuraida
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 62 Tahun
No. RM : 010200778
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Samarinda
Agama : Islam
Masuk RS : 13 September 2022
Tanggal Pemeriksaaan : 13 September dan 16 September 2022

II. Anamnesis
a. Keluhan Utama :
Nyeri Pinggul Sampai ke telapak kaki sebelah kiri sejak 2 Bulan lalu
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri pinggul sampai ke telapak kaki sebelah kiri kurang lebih 2
bulan lalu. Awal dari gejala mengalami kram kemudian bertambah lama menjadi
nyeri. Rasa Nyeri dirasakan berdenyut dan mengganggu aktivitas sehari-hari.
Nyeri dirasakan terus menerus dan memberat saat menjalankan aktifitas
c. Faktor memperperberat :
Saat mengikuti gerakan senam di youtube, saat batuk, dan saat rukuk waktu sholat
d. Faktor memperingan :
Terapi pijat yang pernah dilakukan pasien
e. Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat penyakit mag sudah sejak lama
 Riwayat Trauma (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Penyakit Jantung (-)
  Riwayat Penyakit Paru (-)
 Riwayat Operasi (-)
f. Riwayat Pekerjaan
Sebagai ibu rumah tangga, pasien setiap hari melakukan pekerjaan pasien
mengatakan bahwa posisi yang dulu seperti membungkuk, berjongkok,
mengangkat beban saat bekerja tidak dapat dilakukan lagi sehingga perlu bantuna
anak-anaknya
g. Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu dan anak pasien memiliki riwayat penyakit magh yang sama dan keluatga
pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien
h. Riwayat Pengobatan :
Pengobatan di RS Siaga dan Saat ini Fisioterapi di RSUD AWS namun keluhan
masih ada dan belum ada perkembangan
i. Riwayat Obat-obatan :
Vitamin sendi, Nano Calcium, Glukosamin, Omega 3

III. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum:
Kesadaran Komposmentis, GCS E4V5M6, Tampak sakit ringan
b. Tanda vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 64 Kali Per menit
Suhu : 36,8 0C
Pernafasan : 20 Kali Per menit
c. Status Generalis
Kepala : Skelera Ikterik (-), Deformitas (-) Kesan Normal pada wajah
Leher : Simetris, Massa (-), Kesan Normal
Thorax : dd Simetris, Vesikuler kiri dan Kanan, Kesan Normal
Abdomen : Soufl, Bising Usus (-), Massa (-), Nyeri palpasi (-) Kesan Normal
Ekstrimitas :Akral hangat, Deformitas (-), Kesan Normal
 d. Status Lokalis
Gait : Antalgic Gait
Trunkus : Simetris, Deformitas (-), Spasme (+), Nyeri Palpasi L3-S1 (+)
ROM Trunkus : Antefleksi Lumbosakral 300
ROM :

Luas Gerak Sendi Ekstrimitas Aktif Aktif Pasif Pasif

Dektra Sinistra Dektra Sinistra
Fleksi Sendi Panggul 0-45 0-20 0-45 0-20
Ekstensi Sendi Panggul 0-30 0-15 0-30 0-15
Abduksi Sendi Panggul 0-45 0-20 0-45 0-20
Adduksi Sendi Panggul 0-15 0-10 0-15 0-10
Rotasi Eksternal Sendi Panggul 0-30 0-30 0-30 0-30
Rotasi Internal Sendi Panggul 0-35 0-35 0-35 0-35
Fleksi Sendi Lutut 0-110 0-100 0-110 0-100
Ekstensi Sendi Lutut 0-120 0-100 0-120 0-100

Test Provokasi:
Test Patrick (D/S): -/+
Test Laseque (D/S): -/+
Test Valsava (D/S): -/+
Test Braggard (D/S): -/+

IV. Pemeriksaan Penunjang

a. Radiologis : MRI Sudah Dilakukan
 Expertise :
1. Mengesankan HNP Multilevel Setinggi Discus Intervertebralis II-III, III-IV
grade II dan Setinggi Discus Intervertebralis Lumbal IV-V, V-S1 grade III
yang menyebabkan perdesakan dari lumbal cord ke posteromedial sinistra
dominan et Dextra
2. Pada Myelografi mununjukkan adanya perdesakan dari Lumbal cord Setinggi
CV Lumbal II – CV Sacral I ke posteromedial sinistra dominan et Dextra,
Additional Defect (-)
3. Stabel Lumbsacral
b. Laboratorium : -
V. Diagnosis Klinis
Low Back Pain et causa Hernia Nucleus Polposus
VI. Diagnosis Banding
 Piriformis Syndrom/Overuse Injury
 Direct Trauma
VII. Tatalaksana
Fisioterapi
 Short Wave Diathermia Lumbosacral sinistra
 Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Lumbosacral Sinistra
 Protestic Korset Lumbal
 Support Mental

Medikamentosa

 Analgesik NSAID
 Vitamin B1, B6, B12
 Nano Calcium
 Glukosamin
 Omega 3
VIII. Prognosis
Medik : Bonam
Fungsional: Bonam