CASE BASED DISCUSSION

SMF/BAGIAN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR

PERIODE 29 FEBRUARI 2016 - 13 MARET 2016

Nama : Putu Sukedana (1202006158)

Putu Satya Pratiwi (1202006169)
Putu Pradnyadewi N (1202006161)
Alya Faqihah binti jelani (1202006240)
A.A Istri Julia Tensadiani (1102005190)
Jaspreet Kaur Cheema Garmal S (1102005192)
Pembimbing : dr. Kadek Susila Surya Darma, M.Biomed.,Sp.JP-FIHA

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : IMS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 39 tahun
Alamat : Banjar Sekar Gula Mertasari, Baturiti,
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Tanggal MRS : 10 Februari 2016
Tanggal Pemeriksaan : 1 Maret 2016

1
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dengan keluhan sesak sejak 3 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus menerus dan mengganggu
aktivitas pasien. Sesak dirasakan saat istirahat. Akibat sesak pasien merasa
kesulitan untuk berjalan, bangun tidur dan juga bekerja. Untuk melakukan
aktivitas sehari-hari dan mandi harus dibantu oleh keluarganya. Keluhan sesak
sudah dirasakan pasien sejak 2 tahun yang lalu, namun sejak 3 bulan sebelum
masuk rumah sakit keluhan sesak dirasakan semakin memberat. Keluhan
sesak dikatakan berkurang pada saat pasien posisi duduk. Apabila tidur
terlentang, keluhan sesak dirasakan memberat, sehingga pasien harus tidur
dengan 2-3 bantal. Di rumah pasien harus menggunakan oksigen sejak 3
bulan, kalau tidak maka keluhan sesak dirasakan semakin memberat. Pasien
sudah pernah dirawat di RS Tabanan selama 10 hari dan akhirnya dirujuk ke
RSUP Sanglah.
Selain keluhan sesak, pasien juga mengeluh perutnya membesar sejak 3
bulan yang lalu, bengkak di kedua kaki dan batuk. Keluhan kaki bengkak
sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Bengkak pada kedua tungkai
semakin memberat dan tidak membaik dengan istirahat. Keluhan batuk sejak 5
bulan yang lalu. Batuk dikeluhkan hilang timbul terutama saat melakukan
aktivitas sehari-hari, disertai dengan dahak berwarna kuning dengan
konsistensi kental sekitar setengah sendok makan.
Saat dilakukan pemeriksaan pada tanggal 1 Maret 2016, keluhan kaki
bengkak dan batuk sudah tidak ada. Namun pasien masih belum bisa bicara
dengan jelas, sesak juga masih dirasakan serta tidur pun terganggu.
Keluhan lain seperti nyeri dada, jantung berdebar, dan demam disangkal
oleh pasien. Nafsu makan dan minum pasien dikatakan normal.

2
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan memiliki riwayat gangguan katup jantung sejak 5
bulan yang lalu dan sempat dirawat di Tabanan. Keluhan pasien saat itu sama
dengan yang sekarang, yaitu sesak, bengkak pada kedua kaki, perut
membesar, dan batuk.
Sejak sekolah dasar pasien mengatakan sering mengalami radang
tenggorokan dan demam. Tetapi jarang ke dokter untuk berobat. Pasien lupa
apakah dulu sering mengalami infeksi tenggorokan saat kecil dan tidak ke
dokter saat sakit tersebut. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes
melitus, penyakit paru, dan ginjal.
Pasien mengeluh nyeri tulang belakang sejak 3 bulan lalu. Selain itu,
pasien mengeluh adanya kemerahan pada kulit kaki kanan dan kiri mulai
bagian lutut hingga jari kaki. Keluhan ini dirasakan sejak 5 bulan yang lalu,
namun saat pemeriksaan tanggal 1 Maret 2016, warnanya sudah menghitam.
Riwayat penurunan kesadaran tidak ada. Riwayat gerakan tidak terkontrol
juga disangkal. Tidak ada nodul sub kutan pada tubuh pasien, namun ada
ginekomastia pada payudara kiri pasien yang diderita sejak kecil.

Riwayat Pengobatan dan Alergi

Pasien lupa jenis obat yang diminum sejak keluhan muncul 5 bulan yang
lalu. Namun pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat.

Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluh hal yang sama dengan pasien.
Ibu kandung pasien meninggal oleh karena penyakit jantung. Tidak ada
riwayat ginjal, diabetes melitus, atau hipertensi pada keluarga pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Sebelum mengalami penyakit jantung, pasien bekerja sebagai pedagang.
Setelah pasien mengalami penyakit jantung, pasien lebih banyak diam di

3
 rumah. Untuk melakukan aktivitas ringan, pasien harus dibantu dengan
keluarganya. Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.
Lingkungan tempat tinggal pasien tidak terlalu padat dan sumber air mandi
serta minum dari PDAM.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital
Keadaan umum : Sakit berat, lemah
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M5V6
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 60 x/menit, irreguler
Respirasi : 22 x/menit
Suhu axilla : 36º C
Skor Nyeri : 8/10
Saturasi Oksigen : 93% dengan NC
Berat badan : 52 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 20,3
Gizi : Cukup

Status general
Mata : konjunctiva anemi (-/-),ikterus (-/-), edema palpebral (-/-),
refleks pupil isokor
Leher : JVP PR + 2 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-),
pembesaran tiroid (-)
Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada apeks, thrill (-), kuat angkat (-)
Perkusi :
Batas atas : ICS II

4
 Batas bawah : setinggi ICS V
Batas kanan : PSL dextra
Batas kiri : 3 cm lateral dari MCL sinistra
Auskultasi : S1S2 normal, regular
Murmur (+) fase diastolik pada apeks, kualitas
blowing, grade III, penjalaran ke axilla
Friction rub (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vokal fremitus N/N
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler ; Rhales ; Wheezing

+ + - - - -

+ + - - - -

- - + + - -

Abdomen
Inspeksi : Distensi (+)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba pembesaran, lien
tidak teraba pembesaran, balottement (-)
Perkusi : Timpani (-), shifting dullnes (+)

Ekstrimitas : sianosis (-)

Edema - - Hangat + +
- - + +

5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Elektrokardiografi (EKG)
EKG (26 Februari 2016 pukul 06.00 WITA)

Gambar 1. EKG Lead I, II, dan III

Gambar 2. EKG Lead aVR, aVL, dan aVF

6
 Gambar 3. EKG Lead V1, V2, dan V3

Gambar 4. EKG Lead V4, V5, dan V6

Interpretasi :
1. Irama : Asinus rhythm, irreguler
2. Heart Rate : 60 kali/menit
3. Aksis : Normal
4. Gelombang P : Tidak terlihat jelas, atrial fibrilasi
5. PR Interval : Tidak bisa dievaluasi oleh karena
gelombang P tidak telihat jelas
6. Kompleks QRS : - Durasi 0,12 detik.
 rSR’ di lead I, II, III, aVR, aVL, aVF,
V1,V2, V3, dan V4. Gelombang S lebar
di lead I
7. Segmen ST : ST depresi di V6

7
 8. Gelombang T : T inversi di lead II, III, aVF, V1, V2, V3,
9. R V5 + S V2 < 35 mm, R/S V1 > 1

Kesimpulan : Asinus rhytm, irregular, HR 60 kali/menit,

atrial fibrilasi, RBBB incomplete oleh
karena ada rSR’ di lead di V1, hipertropi
ventrikel kanan oleh karena R/S di V1 lebih
dari 1.

2. Laboratorium
Darah lengkap, 29 Februari 2016
Parameter Hasil Interpretasi Rentang Normal
WBC 5,43 Normal 4.1-11
NEU% 69 Normal 47-80
LYM% 15 Normal 13-40
MONO% 10,4 Normal 2-11
EOS% 4,2 Normal 0.0-5.0
BASO% 0.2 Normal 0.0-2.0
RBC 3,13.1 Rendah 4.5-5.9
HGB 10 Rendah 13.5-17.5
HCT 28.2 Rendah 41.00-53.00
MCV 90.1 Normal 80.0-100.0
MCH 32.1 Normal 25.0-34.0
MCHC 35.6 Normal 31.0-36.0
RDW 11.9 Normal 11.6-14.8
PLT 150 Normal 150-440

Kimia Darah, 29 Februari 2016

Parameter Hasil Nilai Normal Interpretasi
SGOT 30.5 11-33 Normal
SGPT 12.4 11-50 Normal
Albumin 4.08 3.4-4.8 Normal
BS Acak 108 70-140 Normal
BUN 56 8-23 Tinggi
Creatinin 1.72 0.7-1.20 Tinggi
Natrium 132 136-145 Rendah
Kalium 4.25 3.5-5.1 Normal

8
Kimia Darah, 5 Maret2016
Parameter Hasil Nilai Normal Interpretasi
Natrium 128 136-145 Rendah
Kalium 4.2 3.5-5.1 Normal

Hematologi, 17 Februari 2016

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan
PPT 19.0 detik Normal=Perbedaan
INR 1.67 detik dengan kontrol <2 detik
Kontrol PPT 13.6 detik
Kontrol APTT 29.3 detik Normal=Perbedaan
APTT 36.6 detik dengan kontrol <7 detik

9
3. Radiologi
Rontgen Thorax, 10 Desember 2015

Gambar 5. Foto X-Ray Thoraks AP

Deskripsi
1. Cor : Kesan membesar, CTR 70%, Aortic
knob normal. Arcus pulmonal normal.
pinggang jantung menghilang,
perbesaran atrium kiri, Atrium kanan
membesar sehingga membentuk kesan
double contour. Batas kanan jantung
mencembung (atrium kanan dilatasi).
Apex jantung tertanam oleh karena
hipertropi ventrikel kanan (sesuai
dengan hasil EKG).

10
 2. Pulmo
3. Sinus phrenicocostalis kanan : Kesan tajam
4. Sinus phrenicocostalis kiri
5. Diaphragma kanan
6. Diaphragma kiri
7. Tulang-tulang
8. Soft tissue
9. Trakea dan mediastinum
: Tampak cepalisasi (dilatasi vassa
pulmonalis) pada paru. Tidak ada
Nampak infiltrate atau nodul.
: Tertutup bayangan jantung
: Normal
: Tertutup bayangan jantung
: Tidak tampak kelainan
: Tidak tampak kelainan
: Esofagus terdorong ke arah kanan.

Kesan: Cardiomegaly, congestive pulmonum

4. Echocardiography (16 Januari 2016)

Hasil :
- Dimensi ruang jantung RA, RV, LA dilatasi
- Pericardial effusion
- SEC di LA (seperti asap di ruang LA) menunjukkan adanya stasis,
hiperkoagulasi sudah terjadi, peningkatan risiko tromboembolisasi.
- Fungsi sistolik LV menurun moderate (EF 34%)
- Fungsi diastolik LV menurun
- Fungsi sistolik RV menurun (Tricuspid annular plane systolic
excursioTAPSE 1,5 cm)
- Katup: MS severe, PR moderate, TR severe

5. Kultur dan Uji Sensitivitas Antibiotik (21 Februari 2015)

- Tidak ada pertumbuhan bakteri pada hasil spesimen darah
dua sisi.

11
V. DIAGNOSIS KERJA
Chronic heart failure profile B ec MS severe ec RHD
- Pro MVR + TV repair
- EF 34 %
- AF NVR
- Asites grade II ec congestive

VI. PENATALAKSANAAN
a. Terapi (1 Maret 2016)
- Drip Furosemide 40 mg IV @24 jam
- Spironolactone 25 mg PO @24 jam
- HCT 25 mg PO @ 24 jam
- Captopril 6,25 mg PO @8 jam
- Bisoprolol 1,25 mg @ 24 jam
- Digoxin 0,25 mg @ 24 jam
- Donner 20 mcg @ 8 jam (kosong)
b. Rencana diagnostik
-
c. Rencana monitoring
- Keluhan
- Vital sign
- Na-K per 2 hari, BUN, SC

12
Lampiran-Lampiran

Lampiran 1. Asites pada pasien

Lampiran 2. Kulit yang menghitam pada kaki

13