CASE BASED DISCUSSION

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/RSUP SANGLAH
SUB DIVISI NEFROLOGI - HIPERTENSI

Oleh:
Putu Pradnyadewi Nataswari
(1202006161)

Pembimbing:
dr. Triharnoto, MBA, MSc, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
2016
 CASE BASED DISCUSSION (CBD)
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSUP SANGLAH
SUB DIVISI NEFROLOGI - HIPERTENSI
PERIODE 19 Desember 2016 – 21 Desember 2016

Nama DM : Putu Pradnyadewi Nataswari (1202006161)

Pembimbing : dr. Triharnoto, MBA, MSc, Sp.PD

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : IMA
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Sopir
Pendidikan : Tamat SMA
Alamat : Jalan Gunung Gede gg Kaliasem No 1
Mekar Buana, Denpasar
Tanggal Pemeriksaan : 20 Desember 2016

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Sakit kepala
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUP Sanglah pada tanggal 17 Desember 2016
mengeluh sakit kepala yang dirasakan kurang lebih 10 hari sebelum
masuk rumah sakit. Sakit kepala yang dirasakan dikatakan berdenyut di
seluruh kepala. Pasien mengatakan sakit kepala biasanya muncul pagi
dan sore hari dan dapat hilang dengan istirahat. Sakit kepala disertai juga
dengan nyeri di daerah tengkuk. Pasien juga mengeluh kesemutan di

2
 kedua tangan dan kaki. Kesemutan muncul disertai dengan mual dan
muntah. Sesak tidak ada. Buang air kecil seperti anyangan dengan
volume kencing cukup banyak dan urin dikatakan berbusa. Keluhan
demam disangkal oleh pasien.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi sebelumnya tidak diketahui oleh pasien. Seminggu
SMRS pasien baru mengetahui memiliki tensi tinggi dan sudah berobat
ke dokter umum sebanyak dua kali. Riwayat kencing batu disangkal oleh
pasien
Riwayat penyakit sistemik lain seperti asma, penyakit jantung, diabetes
melitus disangkal oleh pasien

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dikeluarga tidak ada mengalami keluhan yang sama.
Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, asma, penyakit jantung,
penyakit ginjal disangkal oleh pasien

d. Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang sopir pribadi dan biasanya pasien
menghabiskan waktunya lebih banyak dengan posisi duduk. Pasien juga
mengatakan setiap bekerja makan dan minumnya menjadi tidak teratur.
Riwayat merokok, mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang
disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present : (20 Desember 2016/R. Angsoka 2)
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis (GCS : E4V5M6 )
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit

3
 RR : 20 x/ menit
Suhu badan : 36,5º C
VAS :3
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 50 kg
BMI : 17,30 kg/m2

Status general :
Mata : Konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterus -/- , refleks
pupil +/+ isokor, edema palpebra -/-
THT :
Telinga : Bentuk dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda
radang, ataupun bekas luka, sekret (-)
Hidung : Sekret hidung (-), perdarahan (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemi (-), faring hiperemi (-),
lidah normal
Bibir : Sianosis (-), kering (-), ulkus (-)
Mulut : Hipertrofi gusi (-), perdarahan gusi (-),
Lidah: Atrofi papil lidah (-), glossitis (-), lidah
tifoid (-)
Leher : Pembengkakan (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
JVP PR + 0 cmH2O, pergeseran trakea (-)
Thorax : Simetris (+), retraksi (-)
Cor
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat
angkat (-)
Perkusi : Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas kanan : PSL dekstra ICS IV
Batas kiri : MCL sinistra ICS V
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo

4
 Inspeksi : Simetris, statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus
N N
N N
N N

Sonor Sonor
Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor Sonor

+ +
Auskultasi : Vesikuler
+ +
+ +

Rhonki - -
- -
- -

Wheezing - -
- -
- -

Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : Bruit arterial (-), bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA
(-/-)
Palpasi : Nyeri tekan suprapubik (-), balottement test (-/-),
undulating wave (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba.
Ekstremitas
Akral Hangat + + Edema - -
+ + - -

5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (17 Desember 2016)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

WBC 11,75 10^3/μl 4,10 - 11,0 Tinggi

Ne 71,23 % 47,0 - 80,0

Ly 18,95 % 13 - 40

Mo 5,13 % 2.0 - 11.0

Eo 4,00 % 0,00 - 5.0

Ba 0,68 % 0,0 - 2,0

RBC 3,08 10^6/μl 4,0 - 5,2 Rendah

HGB 9,02 g/dL 13,5 - 17,5 Rendah

HCT 27,35 % 41,00 - 53,00 Rendah

MCV 88,85 fL 80,0 - 100,0

MCH 29,29 g/dL 26,0 - 34,0

MCHC 32,96 g/dL 31 - 36

RDW 10,87 % 11,6 - 14,8 Rendah

PLT 163,90 10^3/μl 150 - 440

6
 Kimia Klinik (17 Desember 2016)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

SGOT 48,6 U/L 11,00-33,00 Tinggi

SGPT 64,10 U/L 11,00-50,00 Tinggi

BUN 109,0 mg/dL 8,00-23,00 Tinggi

Kreatinin 22,15 mg/dL 0,70-1,20 Tinggi

Natrium (Na)
132 mmol/L 136-145 Rendah
- serum

Kaliaum (K)
5,0 mmol/L 3,50-5,10
- serum

Glukosa
darah 135 mg/dL 70-140
(sewaktu)

Kimia Klinik (19 Desember 2016)

Nilai
Parameter Hasil Satuan Remarks
Rujukan

Serum
12,75 μg/dL 65-175
Iron/Besi

TIBC 240,00 μg/dL 261,00-478,00 rendah

Kalsium
8,6 mg/dL 8,80-10,2 Rendah
(Ca)

Fosfor
7,45 mg/dL 2,5-4,5 tinggi
organik

Hematologi (19 Desember 2016)

7
 Nilai
Parameter Hasil Satuan Remarks
Rujukan

Waktu
2,00 1,00-3,00
perdarahan

Waktu
8,00 5,00-15,00
pembekuan

PPT 12,5 detik 10,8-14,4

INR 1 0,9-1,1

APTT 26,7 detik 24-36

GFR = (140 - umur) x BB

72 x kreatinin plasma (mg/dL)
GFR = (140 - 29) x 50kg = 3,48 ml/mnt/1,73 m2 Stage V
72 x 22,15 mg/dL

Foto Thoraks AP (10 Desember 2016)

 Cor : membesar ke kiri
 Pulmo : tampak infiltrat pada paracardial kanan kiri
 Sinus pleura kanan kiri tajam
 Diaphragm kanan kiri normal
 Tulang-tulang tidak tampak kelainan
Kesan : Cardiomegali, Pneumonia

8
BOF (17 Desember 2016)
 Tak tampak bayangan radioopaque di sepanjang traktus urinarius
 Kontur ginjal kanan kiri tak tampak jelas
 Psoas line kanan kiri simetris
 Distribusi gas usus normal bercampur fecal material
 Bayangan hepar dan lien tidak tampak membesar
 Corpus, pedicle dan spatium intervertebralis baik
 Tampak bayangan radioopaque berbentuk bulat yang terproyeksi di cavum
pelvis mengesankan phlebolith
Kesan : tak tampak batu radioopaque di sepanjang traktus urinarius

9
V. DIAGNOSIS KERJA
Chronic Kidney Disease (CKD) Stage V ec susp. Glomerulonefritis kronis
 Anemia Ringan normokromik normositer on CKD
 Hipertensi grade II
Cardiomegaly ec susp HHD

VI. PENATALAKSANAAN
Terapi :
Terapi Farmakologi
Infus NaCl 0,9% 8 tetes permenit
Captopril 25 miligram tiap 12 jam per oral
Amlodipine 10 miligram tiap 24 jam per oral
Asam folat 2 miligram tiap 12 jam per oral
Paracetamol 500 miligram tiap 8 jam peroral

Terapi Non Farmakologi

Diet CKD 35 kkal/hari dan Protein 0,8 gr/hari

Planning:
- Pemasangan double lumen

Monitoring:
- Vital sign, keluhan
- BUN, SC
- Fluid balance

VII. KIE
- Menjelaskan penyakit yang dialami oleh pasien serta pengobatan yang
diberikan

10
- Gaya hidup sehat, pengaturan diet tinggi kalori dan rendah protein bagi
penderita CKD serta pembatasan dalam pemberian cairan dan minum
sehari-harinya.

11