MORNING REPORT

RSJ PROV BALI

JAGA MINGGU, 24 JANUARI 2016

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : WS
 No RM : 029693
 Umur : 29 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tingkat Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Penjaga Toko (Kasir)
 Status Perkawinan : Menikah
 Agama : Hindu
 Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
 Alamat : Dalung, Perum.Pegending Gg III
No. 1 Badung
 Jam Kedatangan : 18.30 WITA

II. ANAMNESIS
2.1 Keluhan Utama :
Autoanamnesis : Tidak bisa tidur
Heteroanamnesis : Pasien mencoba bunuh diri

2.2 Autoanamnesis
Pasien datang ke UGD RSJ Bangli diantar keluarga (suami dan adik ipar).
Pasien diwawancarai dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa
dipisahkan oleh meja. Pasien menggunakan baju kaos berwarna putih corak
bunga, celana pendek kain, dengan garis berwarna coklat dan menggunakan
sandal jepit berwarna hitam. Rambut hitam pendek dan acak-acakan.
Pasien diwawancarai menggunakan bahasa Indonesia. Selama wawancara,
pasien menjawab pertanyaan dengan lambat, suara yang lirih dan kadang
tidak jelas. Pasien terkadang menatap pemeriksa tetapi terkadang
pandangannya teralihkan.
Pasien dapat menjawab dengan benar, jika waktu wawancara adalah sore
hari, dapat menjawab dengan benar siapa namanya, siapa yang mengantar dan
mengetahui dirinya sedang berada di rumah sakit. Pasien dapat mengulang
kata-kata pulpen, kertas, jam tangan, pasien dapat mengingat tadi siang
makan dengan tipat, pasien tidak menjawab saat ditanya dulu sekolah di SD
mana.
Pasien menjawab dengan benar hitungan 100-7 sampai 5 kali berturut-
turut, pasien dapat melanjutkan peribahasa berakit-rakit kehulu, berenang-
renang ketepian dan tahu artinya, pasien dapat membedakan bola tenis dan
jeruk, bola tenis tidak bisa dimakan jeruk bisa dimakan, pasien mengetahui
siapa presiden pertama dan presiden sekarang yaitu Soekarno dan Jokowi
Pasien mengatakan dibawa ke UGD RSJ Bangli karena pasien tidak bisa
tidur selama 1 bulan, pasien mengatakan bingung, tetapi pasien mengaku
tidak sakit. Pasien tidak bisa tidur karena pasien bingung, pikirannya selalu
merasa bersalah dan berdosa pada semua orang disekitarnya. Pasien juga
mengatakan sangat kesal kepada dirinya sendiri karena kesalahan-kesalahan
pasien, saat ditanyakan kesalahan apa yang dilakukan, pasien hanya
menjawab “banyak dan saya bingung”. Pasien mengaku dulu suka bekerja
tetapi sekarang pasien tidak mau bekerja dan lebih suka menyendiri. Pasien
sering merasa capek dan lemas tetapi saat mencoba tidur pasien tidak bisa
tidur.
Pasien merasa sudah tidak berguna dan ingin mengakhiri hidupnya dengan
berbagai cara, seperti mencekik dengan tangannya sendiri atau gantung diri
dengan slendang, pasien sudah melakukannya berulang kali tetapi tidak
berhasil. Saat pasien merasa kesal dengan penyebab yang tidak jelas pasien
bisa marah-marah dan mengamuk Pasien mengaku merasa sangat bersalah
dan berdosa saat pemeriksa mencoba menyangkalnya, pasien tetap kukuh jika
pasien bersalah, tetapi pasien tetap bingung dan tidak tahu apa kesalahannya.
Pasien mengaku tidak mendengar suara-suara atau melihat bayangan yang
tidak nyata.
 Saat ditanya tentang perasaan saat ini, pasien mengatakan bingung dan
sedih. Sesekali pasien saat diajak wawancara, pasien diam tidak menjawab
dan berkali-kali pasien ingin mengakhiri wawancara dan meminta pulang,
saat ditanyakan alasannya pasien mengaku takut di RS karena takut ditinggal
sendirian. Pasien sesekali menuju ke tempat tidur mencoba berbaring tetapi
kemudian pasien berdiri kembali dan duduk. Riwayat minum kopi, merokok,
mengonsumsi alkohol dan narkoba disangkal oleh pasien.
Sehari-hari pasien bekerja sebagai kasir disebuah mini market. Tetapi
selama sebulan ini pasien tidak mau bekerja. Setiap hari setelah bangun pagi,
pasien mengatakan malas untuk melakukan apa saja, pasien lebih suka
berdiam diri di kamar. Pasien mengatakan bahwa sudah tidak ada nafsu
makan dan malas mandi. Pasien tinggal dirumah dengan suami, adik ipar dan
istrinya, serta keponakannya.

2.3 Heteroanamnesis
Pemeriksa menanyakan riwayat penyakit pasien ke suami pasien
Wawancara dilakukan berhadapan dengan pemeriksa dipisahkan meja.
Suami pasien mengatakan pasien baru pertama kali dibawa ke RSJ Bangli
karena suami sudah tidak tahan, pasien berkali-kali mencoba bunuh diri,
pasien tidak bisa tidur sudah sejak 1 bulan, sering berteriak “aduh-aduh”
tanpa sebab yang jelas, gelisah, bingung dan menangis. Pasien dikatakan suka
menggigit dan mencekik orang lain (suami dan adik kandungnya) dengan
alasan kesal, jika tidak melakukan ke orla pasien melakukan ke dirinya
sendiri. Pasien dikatakan sudah tidak mau makan dan minum 5 hari terakhir
ini, saat diajak bicara kadang mau tapi lebih sering diam.Keluhan pasien
dirasakan sejak 1 bulan terakhir, keluhan diawali dengan pasien tidak bisa
tidur dimalam hari, kemudian siang harinya pasien merasakan lemas dan
tidak mau bekerja. Kemudian pasien meminta untuk menginap dirumah adik
kandungnya, di rumah adik kandungnya pasien tiba-tiba mengamuk dan
berteriak-teriak tanpa sebab yang jelas setelah itu mencekik serta menjambak
rambut adiknya. Sejak saat itu pasien juga menjadi sering menangis, gelisah,
dan bingung.
 Pasien sering tiba-tiba tersenyum tanpa sebab yang jelas, dan kemudian
tiba-tiba menangis dan marah-marah. Jika sudah mulai menangis ataupun
marah pasien biasanya menyakiti dirinya sendiri seperti menggigit tangan,
dan menjambaki rambutnya. Jika ada orang lain di sekitarnya pasien juga
melampiaskan dengan mencekik dan menjambak orang lain. Pasien sudah
beberapa kali mencoba bunuh diri dengan alasan merasa bersalah dan berdosa
ke orang sekitarnya, pasien mencekik lehernya sendiri dengan tangan ataupun
menggantung dirinya dengan slendang .
Pasien tidak pernah mengatakan mendengar suara-suara atau melihat
bayangan-bayangan yang tidak nyata. Keluhan pasien diawali karena ada
masalah dalam keluarga, 1 tahun terakhir ini pasien dan suami sering
bertengkar lebih kurang 3 kali dalam setahun, walaupun hanya masalah kecil,
sampai pertengkaran terakhirnya sekitar 2 bulan lalu mengenai masalah beli
mobil, kemudian pasien pergi ke rumah adik kandungnya untuk mengadu.
Setelah pulang dari rumah adik kandungnya pasien berubah yang awalnya
baik dengan suaminya, tiba-tiba menjadi suka marah-marah dan melarang
suaminya untuk membeli mobil. Kemudian suami pasien marah dan memberi
pilihan “antara suami atau adiknya” dan suami pasien pernah mengatakan
lebih baik bercerai jika pasien lebih percaya ke adik pasien, tetapi perkataan
itu tidak dilakukan. Suami pasien mengaku pernah bertengkar dengan adik
kandung pasien, tetapi pasien tidak tahu karena pasien sedang bekerja. Adik
kandung pasien dikatakan tidak menyukai suami pasien. Hal ini dikarenakan
suami pasien adalah seorang duda yang sudah bercerai dengan memiliki 1
orang anak laki-laki usia 13 tahun. Tetapi suami pasien mengatakan, pasien
menerima keadaan suami dan anak tirinya dengan baik
Pasien suka menceritakan masalahnya ke tetangga, adik kandung pasien,
dan atasan pasien tempat pasien bekerja, pasien mengatakan masalahnya
terlalu banyak lama-lama pasien bisa gila. Sebelum pasien mengalami sakit
ini, pasien merupakan pribadi yang pekerja keras dan bertanggung jawab,
pasien lebih suka melakukan pekerjaannya sendiri dan semua harus sesuai
dengan keinginan pasien. Pasien juga pribadi yang keras kepala. Pasien
sangat sayang dan bertanggung jawab kepada ke 3 adik kandungnya, karena
dari kecil pasien ditinggalkan oleh bapaknya dan ibu kandung pasien
dikatakan menderita penyakit mental bertahun-tahun dan 8 tahun lalu ibu
kandung pasien meninggal karena bunuh diri. Pasien dikatakan tidak
memiliki penyakit darah tinggi, kencing manis, dan sesak nafas. Selama
keluhan muncul pasien dikatakan sudah berobat secara medis ataupun non
medis. Pasien dikatakan awalnya di bawa ke psikiater oleh atasan di tempat
pasien bekerja kemudian pasien dikatakan bisa tidur. Selanjutnya saat pasien
berada di Negara untuk mengunjungi keluarga suami pasien, pasien sempat
mengamuk dan dibawa ke RSUD Negara. Terakhir pasien dibawa ke RSUD
Wangaya tanggal 18 Januari 2016, dikatakan pasien mengalami gangguan
jiwa oleh Psikiater di RSUD Wangaya. Suami pasien membawa resep dan
obat yang diterima pasien terakhir di RSUD Wangaya yaitu lorazepam 0,5
mg, Dipenhydramin, Trihexylpenidil, dan suntikan Sikzonoate.

 Faktor pencetus/penyebab : masalah keluarga

 Faktor keluarga : ada
 Fungsi kerja/sosial : menurun
 Riwayat NAPZA : tidak ada
 Faktor premorbid : kepribadian anankastik
 Faktor organik : tidak ada
 III. STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum : penampilan tidak wajar, roman muka
sesuai usia, kontak verbal /visual kurang
Kesadaran : jernih
Mood/Afek : Depresif / appropriate
Proses pikir : non logis non realis /perseverasi/ waham
(+), ide aneh (+)
Pencerapan : halusinasi (-) , ilusi (-)
Intelegensia : sesuai tingkat pendidikan
Dorongan Instingtual : insomnia (+) hipobulia (+) riwayat raptus
(+)
Psikomotor : meningkat saat pemeriksaan : pasien
gelisah
Tilikan :1

IV. STATUS INTERNA

 KU : compos mentis
 TD : 110/80 mmHg Suhu : 36,5°C
 Nadi : 76 x/menit RR : 18x/menit
VI. STATUS NEUROLOGIS
 Tenaga: dalam batas normal
 Tonus : dalam batas normal
 Defisit neurologis (-)
VII. STATUS GENERALIS
• Kepala : Normochepali
• Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• THT : sekret (-), pembesaran KGB (-)
• Thoraks : - Pulmo: vesikuler, rh (-), wh (-)
- Cor: S1S2 Tunggal, reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : BU (+) Normal, distensi (-)
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-,
VIII. DIAGNOSIS BANDING:
 Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)
 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif (F25.1)

IX. DIAGNOSIS KERJA

 Axis 1 : Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)
 Axis 2 : Gangguan Kepribadian anankastik
 Axis 3 : Tidak ada
 Axis 4 : masalah keluarga
 Axis 5 : GAF 20-11

X. TERAPI / TINDAKAN
 MRS è PICU
 Cipralex 1x10 mg (pagi hari)
 Olandoz 1x5 mg (sore hari)
 Injeksi Lodomer 1 amp
 Injeksi Diazepam 1 amp