LAPORAN KASUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. W
Tanggal Lahir : 1 Januari 1987
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMK
Pekerjaan : Karyawan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Dusun Pahing rt 002 rw 004 Dukuhwidara
Pabedilan Cirebon
Tanggal pemeriksaan : 9 Agustus 2019

II. ANAMNESA
a. KELUHAN UTAMA
Pasien sering bicara sendiri, marah-marah dan memukuli ayahnya

b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

AUTOANAMNESIS
Wawancara dengan pasien dilakukan di salah satu ruang pemeriksaan di
Poli Psikiatri RSD Dr. Soebandi Jember. Ketika pasien dipanggil masuk dan
didampingi kakak dan pamannya, pasien hanya diam saja dan langsung duduk
di ruang pemeriksaan. Pandangan pasien tampak kosong dan tidak
memperhatikan pemeriksa, pasien diam dan sering menggerakkan kakinya.
Ketika ditanya tentang identitasnya, siapa namanya pasien menjawab dia
bernama Zaelani dan saat ditanya berapa umurnya, dia hanya menjawab
mulai tahun 1978 sekarang 2009, setelah menjawab pasien diam kembali
sambil menggerak-gerakkan kakinya (saat ditanya ke kakak dan pamannya
sekarang umurnya 30 tahun). Ketika ditanya dimana alamat rumahnya, dia
menjawab di sebelah masjid, saat ditanya masjid mana, dia menjawab di

1
Kencong, kemudian pamannya menjelaskan kalau rumahnya benar di dekat
masjid An-Nur Ponjen Kencong. Saat ditanya dengan siapa datang kesini dan
kenapa, pasien menyatakan dia datang diantar oleh kakak pertamanya dan
pamannya, dia tidak tahu mengapa dibawa ke rumah sakit padahal dia tidak
sakit.
Saat ditanya dia tinggal serumah dengan siapa saja, pasien menyatakan dia
tinggal sendiri, ibu sudah meninggal dan saat ditanya ayah dimana dia
menjawab tidak tahu. Waktu ditanya apakah sudah menikah dan mempunyai
anak, pasien menjawab sudah menikah dan punya tiga orang anak yang masih
kecil, padahal sebenarnya pasien belum menikah.
Ketika ditanya tentang apa yang dirasakan sekarang, pasien menyatakan
kalau dia tidak merasakan apa-apa. Saat ditanya kerja apa, pasien menjawab
kerja tani, bertani apa, pasien menjawab nanam ketela dan langsung cerita
seputar tanaman yang dia tanam yang tidak jelas maksudnya dan sulit
dimengerti. Menurut keluarga, pasien sering mukul ayahnya dan sering keluar
dari rumah. Saat ditanya hal itu pasien menjawab tidak pernah mukul
ayahnya, setelah ditanya lebih lanjut akhirnya pasien cerita kalau ayahnya
sudah dilarang angkat kayu tapi tidak mau, menurut dia ayahnya bisa terbakar
karena yang diangkat adalah kayu bakar. Saat ditanya kenapa sering keluar
rumah, pasien menjawab dari pada rumahnya hancur, kenapa bisa hancur,
pasien menjawab kalau lantai rumahnya sudah jelek mau diganti keramik
karena keramik itu lebih bagus, selanjutnya pasien menjelaskan tentang
keramik yang sulit dimengerti maksudnya.
Ketika ditanya cita-citanya apa, pasien menjawab tidak ada padahal
menurut keluarga, pasien dulu ingin jadi tentara tetapi tidak diterima. Saat
ditanya apa dulu mau jadi tentara, pasien menjawab iya dulu, sejak ibu
meninggal sudah tidak lagi, dulu pernah tes tetapi tidak lulus karena tinggi
badannya kurang. Kemudian pasien mengeluarkan rokok dan uangnya untuk
dilihatkan pada kakak dan pamannya. Ketika dsuruh membaca tulisan yang
ada di rokoknya, pasien bilang tidak bisa membaca, menurut dia pilot bisa
membaca karena pilot itu pintar, kalau dia cuma tani jadi tidak bisa membaca.

2
Saat disuruh menghitung jumlah uangnya pasien dapat menghitung dengan
benar.
Berikutnya saat ditanya berapa kali pasien mandi dalam sehari, dia
menjawab dua kali sehari. Sholatnya bagaimana, pasien menjawab tidak
pernah sholat, mengapa tidak pernah sholat, pasien hanya bilang tidak apa-
apa. Saat ditanya apakah sering mendengar bisikan-bisikan atau melihat
sesuatu yang tidak didengar atau dilihat orang lain, pasien menjawab tidak
pernah mendengar apa-apa dan tidak pernah melihat bayangan-bayangan, dia
tinggal di rumah cuma sendiri.

HETEROANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan pada kakak dan paman pasien di tempat yang
sama. Paman pasien menyatakan pasien tiba-tiba bicara ngelantur sendiri,
tertawa sendiri, bernyanyi, berjoget, kadang marah-marah sudah sejak lima
tahun ini, suasanan hatinya sering berubah-ubah tanpa ada sebab yang jelas.
Ketika marah pasien sering memukuli ayahnya dengan besi, dua minggu yang
lalu hal itu terjadi, sejak kejadian itu ayah pasien sekarang tinggal bersama
kakak pertamanya. Pasien juga sering keluar, kadang di luar mukuli orang-
orang, sehingga keluarga pasien jadi khawatir. Saat malampun juga seperti
itu, pasien susah tidur dan akhirnya keluar rumah.
Awalnya dulu memang pasien sudah sakit seperti ini tapi kakak pasien
lupa kapan tepatnya lebih kurang lima tahun yang lalu sejak pasien tidak
diterima masuk TNI, sejak saat itu pasien sering melamun dan pandangan
kosong, keluar rumah seperti orang ling-lung, lama-kelamaan menjadi
tambah parah. Pasien tidak pernah di bawa berobat ke rumah sakit. Oleh
keluarga hanya dibawa ke dukun dan pasien sempat dirawat dirumah dukun
selama tiga bulan, setelah pasien dirawat di rumah dukun keadaan pasien
membaik dan pasien dipulangkan. Beberapa bulan kemudian pasien kumat
lagi, oleh keluarga dibawa ke mantri dan diberi suntikan penenang. Karena
keadaan pasien yang tidak membaik juga dan bertambah parah seluruh

3
 keluarga menganjurkan untuk di bawa ke Poli Psikiatri RSD Dr. Soebandi
Jember.
Pasien tinggal dirumah dengan ayahnya, ibunya sudah lama meninggal.
Sejak ayah pasien sering dipukul, keluarga memutuskan membawa ayahnya
ke rumah kakak pertama, sehingga sekarang pasien tinggal sendiri di rumah.
Ayahnya seorang petani, pasien juga membantu ayahnya bertani, akan tetapi
sekarang pasien tidak bejerja lagi. Kadang keluarga datang ke rumah pasien
untuk membawakan makanan dan melihat keadaan pasien.
Menurut kakak pasien, makan dan minumnya enak, setiap hari makanan
selalu dihabiskan, tidak pernah pilih-pilih makanan, apa saja yang diberikan
selalu dimakan. Masalah yang dihadapi pasien saat ini adalah susah tidur,
setiap malam pasien selalu terbangun dan keluar rumah, keluarnya tidak jelas
kemana, akan tetapi pasien tidak pernah lupa pulang. Kegiatan sehari-hari
pasien dirumah tidak ada, kalau tidak jalan-jalan keluar pasien hanya diam di
rumah saja.
Pasien belum menikah. Pendidikan terakhir pasien adalah SMU. Menurut
paman pasien, tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien.

c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Berdasarkan informasi dari kakak pasien, awal penyebab pasien menjadi
seperti ini karena lima tahun yang lalu pasien pernah mendaftar menjadi TNI
tetapi tidak diterima, sejak saat itu pasien sering melamun, seperti orang
bingung dan lama-kelamaan sakit pasien bertambah parah, misalnya pasien
sering mengamuk dan ngomel-ngomel tanpa sebab.

d. RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien pernah dibawa ke dukun dan sempat dirawat di rumah dukun
selama tiga bulan, setelah tiga bulan dirawat pasien pulang ke rumah karena
keadaannya sudah membaik. Beberapa bulan kemudian pasien kambuh lagi,
kemudian pasien dibawa ke mantri dan diberi suntikan penenang, karena

4
 keadaan tidak juga membaik akhirnya pasien dibawa berobat ke Poli Psikiatri
RSD Dr. Soebandi.

e. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Disangkal, menurut kakak dan paman pasien tidak ada anggota keluarga
yang sakit seperti pasien saat ini.

f. RIWAYAT SOSIAL
1. Pendidikan : Sekolah Menengah Umum
2. Premorbid : Cenderung pendiam
3. Faktor Organik : (Tidak ditemukan)
4. Faktor Keturunan : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti
pasien
5. Faktor Pencetus : Pasien gagal mengikuti tes masuk TNI
6. Faktor Psikososial : Hubungan pasien dengan anggota keluarga yang
lain baik

III. STATUS INTERNA

Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 37,1 C
Pernapasan : 22 x/menit
Thorax : Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/-
Cor : S1S2 Tunggal
Abdomen : Bising Usus N, soepel, timpani, nyeri tekan (-)
Extremitas : Atas : AH +/+ Oe -/-
Bawah : AH +/+ Oe -/-

5
IV. STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum :
Pasien tampak seperti orang seusianya, berat badan dan tinggi badan dalam
batas normal, tidak ada cacat fisik dan gangguan gaya berjalan, pakaian
kurang rapi, kurang bersih, sikap badan dalam batas normal, ekspresi wajah
datar (tanpa ekspresi). Pasien selalu menggerakkan-gerakkan kakinya ketika
duduk, dan melihat-lihat sekitar.
Kontak :
Mata (+), Verbal (+)
Kesadaran :
Kualitatif : Psikotik Kuantitatif : GCS 4-5-6
Afek / Emosi :
Datar
Proses Berpikir :
Bentuk : Non Realistik
Arus : Tidak relevan/inkoheren
Isi : Pikiran tidak menentu
Persepsi :
Halusinasi Auditorik (-)
Intelegensi :
Dalam batas normal
Kemauan :
menurun
Psikomotor :
meningkat

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Hebefrenik
Aksis II :-
Aksis III : -
Aksis IV : Gagal masuk TNI

6
 Aksis V : GAF Scale 70-61

VI. TERAPI
a. Farmakoterapi
Antipsikotik :
1. Lordopin 2 x 50 mg
2. Arkine 2 x 2 mg
b. Edukasi Lingkungan Keluarga
1. Memahami dan menerima keadaan pasien.
2. Membimbing dalam kehidupan sehari-hari, memberi kegiatan
sesuai minat dan kemampuan pasien.
3. Membawa pasien kontrol kembali tepat pada waktunya.

VII. PROGNOSIS
Dubia ad malam :
1. usia pasien saat pertama kali timbul : 25 tahun
2. mula timbulnya : kronik
3. tipe : skizofrenia hebefrenik
4. pengobatan : tidak pernah berobat
5. faktor keturunan : tidak ada
6. premorbid : pendiam dan tidak terbuka
7. faktor pencetus : gagal masuk TNI
8. sosio-ekonomi : hubungan dengan anggota keluarga baik, termasuk
kategori ekonomi kebawah
9. pendidikan: lulus SMU
10. dukungan keluarga: positif