LAPORAN KASUS

Disusun Oleh:
Shantie Dwi Ratih (015.06.0023)
Firdaus Zulhakiman (015.06.0025)
Juraidah (014.06.0066)

Pembimbing:
dr. I Gusti Ayu Vivi Swayami, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN

PSIKIATRI RSJ PROVINSI BALI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM
TAHUN 2020
 LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien
Nama : Nn. TS
Baru/Ulangan : Ulangan
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Guru
Agama : Hindu
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Alamat : Gianyar
2. Anamnesa
Keluhan Utama:
Autoanamnesa : sulit tidur
Heteroanamnesa : mengamuk dan banyak bicara (ibu dan saudara laki-laki pasien)
Autoanamnesa
Pasien datang ke IGD RSJ Provinsi Bali diantar oleh ibu dan saudara laki-lakinya
dalam keadaan gaduh gelisah sambil berteriak bahwa dirinya bisa menyembuhkan semua
penyakit dan mulut pasien komat kamit baca mantra. Pasien berpakaian seperti penyembuh
tradisional dengan rambut disanggul rapi dan memakai sendal jepit. Kuku pasien panjang
dan pada beberapa jari tampak hitam. Kulit pasien berwarna sawo matang, tubuh pasien
tidak berbau alkohol ataupun rokok. Roman muka pasien tampak sesuai dengan umurnya.
Pasien diwawancarai di ruang periksa IGD RSJ Provinsi Bali dalam posisi duduk
bersebrangan dengan pemeriksa. Sebelum mengawali wawancara pemeriksa menyapa dan
memperkenalkan diri dan meminta izin untuk wawancara terlebih dahulu. Selama
wawancara pasien dapat menjawab semua pertanyaan pemeriksa dengan menatap mata
pemeriksa dan suara lantang. Pasien dapat menyebutkan namanya, tempat dan waktu saat
wawancara dilakukan dengan benar serta dapat mengenali siapa yang membawanya ke
RS. Pasien ingat makanan yang di makan tadi pagi yaitu nasi goreng dan kopi pahit. Pasien
mengetahui bahwa Indonesia merdeka pada tanggal 17 Agustus 1945 dan Bapak Jokowi
Dodo adaah presiden saat ini. Pasien mampu melakukan pengurangan 100 dikurangi 7
 sebanyak 5 kali berturut-turut. Pasien berkata menggunakan nada tinggi bahwa dia tidak
bodoh dalam berhitung. Pasien mampu mengeja kata “MOBIL” dari belakang dengan
lancer dan benar. Pasien mampu menyebutkan 3 buah perbedaan buah jeruk dan bola tenis
serta mampu melanjutkan peribahasa bersakit-sakit dahulu dengan jawaban bersenang-
senang kemudian. Saat pemeriksa bertanya “Apa yang akan dilakukan oleh pasien jika
melihat orang lain dalam kesusahan?” pasien menjawab akan menolong orang yang sedang
dalam kesusahan, karena pasien merasa memiliki kewajiban untuk menolong.
Pasien mengatakan dirinya bisa menyembuhkan semua penyakit dan tidak tidur
sudah 3 hari tapi merasa segar dan semangat untuk meyembuhkan semua orang. Saat
ditanya pemeriksa “Apakah benar pasien dapat menyembuhkan semua penyakit?” pasien
menjawab bisa menyembuhkan semua penyakit setelah ayahnya meninggal. Pasien
mengatakan memiliki kekuatan untuk menyembuhkan semua penyakit karena kekuatan
yang diturunkan oleh ayahnya dengan nada tinggi dan sambil menempuk dadanya
beberapa kali. Tiba-tiba pasien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan yang
mengancam bahwa “tidak ada yang mau menikah dengan dirinya karena sering menolong
untuk menyembuhkan semua orang” sehingga saat keluarga atau tetangga pasien
membicarakan tentang pernikahan pasien tersinggung dan marah-marah karena merasa
dirinya dibicarakan karena belum menikah sampai saat ini.
Saat pasien ditanyakan bagaimana persaannya akhir-akhir pasien merasa mudah
marah dan mudah tersinggung. Sesekali pasien mengatakan “ingin makan sate ayam di
penjual bakso dan semua orang dapat berjalan”. Pasien mengatakan seharusnya setelah
makan pasien pergi menyembuhkan orang bukan dibawa ke RSJ, karena yang sakit adalah
orang lain bukan dirinya. Pemeriksa menanyakan kembali “Apakah benar pasien saat ini
dalam keadaan sehat?” pasien menjawab “Ya, saya dalam keadaan sehat kalaupun sakit
saya dapat menyembuhkan diri saya sendiri”.

Heteroanamnesa

Pasien dibawa ke IGD RSJ Provinsi Bali oleh ibu dan suadara laki-lakinya, ibu pasien
mengatakan belakangan ini pasien lebih banyak berbicara mengenai kekuatan yang dimiliki
dan sudah banyak menyembuhkan penyakit orang lain padahal pasien lebih banyak berdiam
diri dirumah dan mengamuk ketika ada tetangga datang kerumah. Ketika saudara laki-laki
pasien membantah perkataan pasien yang memiliki kekuatan untuk menyembuhkan semua
orang yang diturunkan dari ayahnya pasien marah-marah dan mengamuk. Hal ini dikatakan
mulai terjadi 2 minggu yang lalu setelah ayah pasien meninggal.
 Ibu pasien juga mengatakan belakangan ini pasien tidak tidur selama 3 hari, ketika
ditanya “Kenapa pasien tidak tidur?” pasien menjawab mendengar bisikan-bisikan
dikupingnya berupa ancaman sehingga pasien sulit untuk tidur. Ibu pasien mengatakan
kegiatan sehari-hari pasien sedikit terganggu. Sebelumnya pasien pernah mengalami hal serupa
dan dibawa ke RSJ Provinsi Bali lalu mendapatkan pengobatan dan mengatur obat sendiri,
tetapi selama 4 bulan ini pasien jarang minum obat karena pasien merasa dirinya sudah sehat.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri

Pasien pernah dibawa ke RSJ Provinsi Bali oleh keluarganya pada tahun 2019.

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Riwayat merokok, pemakaian narkoba dan minuman mengandung alkohol disangkal,
namun pasien memang mengkonsumsi kopi hitam . Dalam sehari pasien biasa minum kopi
5 gelas.
3. Riwayat Penyakit Terdahulu
4. Tidak ada riwayat penyakit Epilepsi maupun penyakit medis umum yang secara fisiologis
dapat mengakibatkan gangguan saat ini.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga menyangkal adanya keluhan serupa pada anggota keluarga lainnya.
6. Riwayat Kehidupan Pribadi
• Riwayat Prenatal dan Perinatal
Kondisi kesehatan ibu dalam keadaan baik sewaktu hamil dan melahirkan. Pasien
dikatakan tidak memiliki penyakit bawaan sejak lahir, tidak pernah mengalami trauma
dan tidak pernah mengalami sakit berat. Pasien mendapatkan ASI eksklusif.
• Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Riwayat tumbuh kembang dalam batas normal dan tidak ada keterlambatan pada
umumnya, pasien diasuh oleh kedua orangtuanya.
• Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 3- 11 tahun)
Pasien bertumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya.
• Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien dikatakan anak yang aktif dan senang bersosialisasi sehingga punya banyak
teman. Pasien diasuh dan tinggal bersama kedua orangtuanya. Pasien dikatakan
berekolah sampai lulus sarjana.
 • Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pendidikan: pasien lulusan strata 1
Riwayat Pekerjaan: pasien bekerja sebagai guru
Riwayat Perkawinan: belum menikah
Riwayat Agama: pasien beragama hindu dan sering melakukan ibadahnya ke pura
Aktivitas Sosial: hubungan sosial pasien dengan lingkungannya kurang baik
Riwayat Hukum: pasien tidak pernah terlibat masalah hukum
Riwayat Psikoseksual: pasien menyukai lelaki

Status Interna

Status Present

• Tekanan darah: 120/70 mmHg

• Nadi: 80x/menit

• Respirasi rate: 20x/menit

• Temperature: 37,5 ºC

Antropometri

• BB : 66 kg
• TB : 160 cm

Status Generalis

• Kepala: normochepali

• Mata anemis: -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+, isokor

• THT: kesan tenang

• Leher: pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

• Thorax:

• Cor: S1 S2 tunggal, reguler, murmur tidak ada

• Pulmo: vesikuler +/+, rongkhi -/-, wheezing -/-,

• Abdomen: distensi (-), nyeri tekan (-), pembesaran lien dan hepar (-)
 +/+ −/−
• Ekstremitas: akral hangat +/+, edema −/−

Status Neurologis

• GCS: E4 V5 M6

• Kaku kuduk: tidak ada

555/555 N/N N/N

• Motorik: tenaga 555/555 , tonus N/N, trofik N/N

++/++
• Reflek fisiologis : ++/++

−/−
• Reflek patologis: −/−

Status Psikiatri

1. Kesan umum:
Penampilan: tidak wajar
Sikap terhadap pemeriksa: kontak visual dan verbal baik, pasien kooperatif
Perilaku dan aktivitas psikomotor: tenang selama pemeriksaan
2. Pembicaraan: pasien berbicara dengan lantang dan jelas dan menjawab dengan spontan
setelah mendengar pertanyaan dari pemeriksa
3. Sensorium dan Kognisi
• Kesadaran: jernih
• Orientasi: baik (waktu, tempat, orang)
• Daya ingat: baik (segera, pendek, menengah dan jangka panjang)
4. Konsentrasi dan perhatian: baik
• Pasien mampu menjawab dengan benar pengurangan 7 dari 100
• Pasien mampu mengeja kata “MOBIL” dari belakang
5. Berpikir Abstrak: baik
• Pasien mampu menyebutkan 3 buah perbedaan buah jeruk dan bola tenis
• Pasien mampu melanjutkan peribahasa bersakit-sakit dahulu dengan jawaban
bersenang-senang kemudian.

6. Mood & Afek

• Mood: irritable
• Afek: luas
 • Kesesuaian: appropriate
7. Proses Pikir
• Bentuk pikir: non logis non realistis
• Arus pikir: asosiasi longgar
• Isi pikir: waham kebesaran
8. Persepsi:
• Halusinasi: halusinasi auditorik
• Ilusi: tidak ada
9. Dorongan instingtual
• Insomnia: ada
• Hipobulia: tidak ada
10. Psikomotor: tenang saat pemeriksaan
11. Tilikan: 1
Resume
Pasien perempuan usia 32 tahun, pekerjaan guru, pendidikan strata 1, belum menikah
datang diantar ke IGD RSJ Provinsi Bali oleh ibu dan saudara laki-lakinya dengan gaduh
gelisah mengatakan bahwa dirinya bisa menyembuhkan semua penyakit, berpakaian seperti
penyembuh tradisional dan banyak bicara, tidak tidur 3 hari tapi merasa segar dan semangat
untuk menyembuhkan semua orang, pasien sudah pernah ke RSJ dan mengatur obat sendiri, 4
bulan ini jarang minum obatnya merasa sudah sehat. Status interna dalam batas normal, status
neurologis dalam batas normal, status psikiatri kesan umum penampilan tidak wajar, kesadaran
jernih, berpikir abstrak baik, mood irritable, afek luas dan kesesuaian appropriate. Terdapat
gangguan bentuk pikir yaitu proses pikir non logis non realistis, arus pikir asosiasi longgar, isi
pikir terdapat waham kebesaran. Pada persepsi didapatkan halusinasi auditorik, dorongan
instingtual terdapat insomnia.

Diagnosis Banding

• Skizofrenia Paranoid (F20.0)

• Skizoafektif (F.25)
• Gangguan ciri kepribadian paranoid (F60.0)

Diagnosis Multiaksial

• Aksis I: Skizofrenia Paranoid (F20.0)

• Aksis II: Ciri kepribadian paranoid (F60.0)
• Aksis III: tidak ada (none)
• Aksis IV: faktor keluarga
• Aksis V: 6-51

Terapi

• Non-farmakologi: psikoterapi pada pasien dan keluarga pasien

• Farmakoterapi: Risperidone 2x2 mg tab

Prognosis

• Onset umur : Dewasa Buruk

• Perjalanan Penyakit : Kronis Buruk

• Faktor Genetik : Tidak ada Baik

• Status Pendidikan : Strata 1 Baik

• Status Pernikahan : Belum menikah Baik

• Perhatian Keluarga : Keluarga sangat mendukung Baik

• Faktor pencetus : Keluarga Buruk

• Gejala dominan : Simtom positif Buruk

• Tilikan : Derajat I Buruk

• Ketidak Patuhan Minum Obat : Buruk

• Berdasarkan poin diatas prognosis pasien adalah dubia ad malam

Analisis Psikodinamik

• Biologi dan genetika

Kondisi kesehatan ibu dalam keadaan baik sewaktu hamil dan melahirkan. Pasien
dikatakan tidak memiliki penyakit bawaan sejak lahir, tidak pernah mengalami trauma dan
tidak pernah mengalami sakit berat. Pasien mendapatkan ASI eksklusif.

• Pola asuh

Pasien dirawat dan tinggal bersama kedua orangtua pasien sejak kecil hingga dewasa.

• Ciri kepribadian paranoid

Pasien mudah tersinggung terhadap perkataan yang menyangkut pernikahan.