STATUS PSIKIATRIKUS

Pembimbing: dr. Diyaz Syauki Ikhsan Nama Anggota Kelompok: Nina Nayu Zainunah, S.Ked Chaerannisa Akmelia, S.Ked Rini Utami, S.Ked Ria Puspita Dinni, S.Ked Rifki Yulian, S.Ked 04104705283 04104705290 04104705353 04104705328 04104705343

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH SAKIT Dr. ERNALDI BAHAR PROVINSI SUMATERA SELATAN

2012
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG Nomor Status Nomor Registrasi Tahun Tanggal Masuk Tanggal Meninggal : 029767 : 029767 : 2012 : 18-02-2012 :-

__________________________________________________________________ STATUS PASIEN JIWA Nama Usia Status Perkawinan Agama Tingkat Pendidikan Pekerjaan : Tn. T : 57 tahun : Menikah : Kristiani : S1 : PNS Staf Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi Timur II Palembang Dikirim oleh Nama Mahasiswa : Chaerannisa Akmelia, S.Ked Nina Nayu Zainunah, S.Ked Rini Utami, S.Ked Ria Puspita Dinni, S.Ked Rifki Yulian, S.Ked Dokter supervisor/ yang mengobati : dr. Bangsal Kegiatan : Cendrawasih : Presentasi kasus MENGETAHUI SUPERVISOR 04104705290 04104705283 04104705353 04104705328 04104705343 : Keluarga Laki-laki/Perempuan Tempat Lahir : Tapanuli Utara Warga Negara : Indonesia Suku Bangsa : Batak

Alamat dan nomor telepon keluarga terdekat pasien : Jalan Pipa no.75 Rt.9 Rw.31 Ilir

(..)

STATUS PRESENS TANGGAL

: 27 Februari 2012

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum Sensorium : Compos Mentis Suhu : 36,80c Nadi : 92x/m Pernafasan : 20x/m Turgor : Baik : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan Tek. Darah : 140/80 mmhg Sistem Kardiovaskular Sistem Respiratorik Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital Kelainan Khusus Berat Badan Status Gizi : 60 kg : baik Tinggi Badan : 160 cm

STATUS NEUROLOGIKUS
Panca indera Gejala rangsang meningeal Gejala peningkatan TIK Mata Gerakan Persepsi mata Pupil Bentuk :3mm/3mm Refleks cahaya Refleks kornea Motorik Tonus : Eutoni : +/+ : +/+ Refleks konvergensi : +/+ : Bulat, isokor Ukuran : Baik ke segala arah, kelumpuhan (-), nistagmus (-) : Baik, diplopia (-), visus 6/6 : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan oftalmoskopi : Tidak dilakukan

Koordinasi Turgor Refleks Kekuatan Sensibilitas

: Baik : Baik : Fisiologis +/+ normal, patologis -/: lengan 5/5, tungkai 5/5 : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Susunan syaraf vegetatif Fungsi luhur Kelainan khusus

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN Darah rutin : Dilakukan Urine rutin : Tidak dilakukan Tinja rutin : Tidak dilakukan Liquor Serebrospinalis (Pungsi Lumbal) Khusus: Tidak dilakukan Khusus: Tidak dilakukan Khusus: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAFI (EEG) Tidak dilakukan PEMERIKSAAN RADIOLOGI

BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK)

Tidak dilakukan HASIL Darah Rutin :

-

Hemoglobin Leukosit LED Hitung Jenis

: 13,5 gr% : 4000/mm3 : 25 mm/jam : 0/0/0/56/44/0

Hematokrit Trombosit Eritrosit

: 39 : 239.000/mm3 : 4,0 juta/ mm3 : 227 mg/dl : 22 : 0,8 : 30 : 19

Kimia Darah : -

Glukosa Sewaktu Ureum Creatinin SGOT SGPT

STATUS PSIKIATRIKUS
ALLOANAMNESIS Diperoleh dari Umur : Farhan : 28 tahun Palembang Pendidikan Hubungan dengan pasien : SMA : Anak Kandung Pasien

Alamat dan Nomor Telepon : Jalan Pipa no.75 Rt.9 Rw.31 Ilir Timur II

Sebagai patokan dalam melakukan alloanamnesis, perhatikan petunjuk di bawah ini: 1. Sebab utama membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa 2. Keluhan utama pasien dalam serangan gangguan sekarang (yang didengar oleh keluarga/ pemberi alloanamnesis) 3. Riwayat perjalanan penyakit sekarang dan yang sebelumnya
4. Riwayat hidup premorbid masa bayi, masa anak-anak, masa remaja, dewasa,

dan selanjutnya; gambaran ciri-ciri kepribadian premorbid

5. Riwayat perkembangan organobiologik, penyakit-penyakit yang pernah

diderita

6. Riwayat pendidikan, pekerjaan dan perkawinan

7. Keadaan sosial ekonomi pasien atau orang tuanya

8. Riwayat penyakit-penyakit di dalam keluarga (terutama gangguan jiwa atau penyakit yang ada hubungannya dengan gangguan jiwa)

Sebab Utama Keluhan Utama

: pasien suka mengoceh sendiri : tidak ada

Riwayat Perjalanan Penyakit : Dua puluh delapan tahun yang lalu pasien mengamuk dan mulai suka mengoceh sendiri. Pasien mengaku sebagai pesuruh tuhan. Pasien hanya berdiam diri di rumah. Pasien masih bisa mandi dan makan sendiri. Pasien lalu dibawa ke RSEB dan dirawat inap selama satu bulan. Pasien pulang dengan perbaikan. Pasien sering kontrol dan rajin makan obat. Pasien dulunya bekerja sebagai kepala departemen transmigran dan tenaga kerja, dimana perusahaan tempat kerja pasien terjadi korupsi. Perusahaan pasien lalu diserbu warga. Teman-teman pasien semua meloncat dari jembatan sedangkan pasien hanya bisa terdiam karena tidak berani terjun dari jembatan. Pasien saat itu hanya bisa berdoa dan pasrah. Pasien hampir mati dikeroyok massa. Sejak saat itu pasien menjadi suka mengoceh tentang surga dan neraka serta sering berdoa. Pasien sering bolak balik ke RSEB lebih kurang 20 kali dalam 28 tahun terakhir (hampir setiap tahun pasien kumat). Namun di antara serangan, pasien dapat beraktivitas seperti biasa. Pasien juga masih bisa diajak berkomunikasi dengan keluarga dan masyarakat. Pasien masih aktif bekerja sebagai staf di departemen tenaga kerja, namun hanya datang sesekali saja.

Sekitar 1 tahun yang lalu pasien masih bisa beraktivitas seperti biasa, pasien masih aktif bekerja dan tidak ada hambatan dalam berkomunikasi dan mengurus dirinya sendiri. Delapan bulan yang lalu yang lalu, pasien suka mengoceh sendiri. Pasien merasa dirinya sebagai pesuruh tuhan. Pasien mengaku pernah melihat surga dan neraka. Pasien kadang-kadang marah jika didiamkan. Pasien masih bisa mengurus diri sendiri. Pasien dibawa ke RSEB dan pulang dengan perbaikan. Pasien rutin makan obat dan rajin kontrol. Sejak 10 hari yang lalu pasien kembali suka mengoceh sendiri soal tuhan, surga dan neraka. Pasien sempat mengamuk dan kabur ketika akan dibawa ke RSEB. Pasien masih bisa mengurus dirinya sendiri, namun belakangan ini pasien sering terbangun di tengah malam. Pasien mengatakan dulunya dia berdosa, tapi sekarang sudah suci. Pasien masih merasa sebagai pesuruh tuhan. Pasien mengaku bisa melihat tuhan. Pasien tidak mau makan nasi karena tidak boleh tuhan namun masih mau makan obat. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit hipertensi dan DM sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat trauma kepala tidak ada.

Riwayat kejang tidak ada. Riwayat asma tidak ada. Riwayat alergi obat tidak ada.

Riwayat penggunaan napza, alkohol dan merokok tidak ada.

Riwayat Hidup dan gambaran kepribadian premorbid: Bayi Anak-anak Remaja : lahir normal ditolong dukun : banyak teman dan mudah bergaul. : banyak teman dan mudah bergaul

Dewasa

: baik hati, sering menolong, banyak teman.

Riwayat Keluarga : \

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal. Hubungan antara saudara : pasien tidak pernah terlibat pertengkaran antar saudara. Riwayat Pendidikan : Pendidikan terakhir pasien adalah sarjana sosial dari stisipol.

Riwayat Pekerjaan : Pasien masih bekerja sebagai staf departemen tenaga kerja dan transmigrasi. Namun pasien hanya datang sesekali untuk absen dan tidak diberi pekerjaan yang berat. Riwayat Pernikahan: Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak. Riwayat Sosial Ekonomi: Keluarga pasien termasuk berkecukupan dan tidak ada masalah ekonomi

AUTOANAMNESIS DAN OBESERVASI Selama dilakukan autoanamnesis juga sekaligus dilakukan observasi atas sikap dan tingkah laku pasien (bagaimana ekspresi wajah, sikap dan tingkah laku pasien selama berbicara atau menjawab pertanyaan yang diajukan) Sebelum melakukan pemeriksaan ini, pemeriksa sudah menguasai kerangka yang terdapat pada IKHTISAR DAN KESIMPULAN AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI agar pemeriksa dapat menangkap dan mengenal gejala-gejala psikopatologi yang muncul. Selama autoanamnesis berlangsung, gunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan jawaban pasien sedapat-dapatnya ditulis dalam kata-kata asli dari pasien (secara verbatim). Gejala-gejala psikopatologi yang tidak muncul secara spontan dapat dilakukan wawancara secara terpimpin, namun usahakan tidak bersifat sugestif. Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol, tulislah yang perluperlu saja. Cerita pasien yang tidak perlu diberi tanda . yang memisahkan antara bagian cerita pasien yang ditulis sebelum dan sesudahnya. Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol seperti dibawah ini: Kalimat ucapan ditulis dalam tanda petik .. dan hasil observasi yang berkaitan ditulis dalam tanda kurung ( ) di belakang kalimat tersebut. Sebelum penulisan protokol tersebut, terlebih dahulu deskripsikanlah keadaan dan penampilan pasien ketika ditemui untuk diajak wawancara.
Wawancara dilakukan satu kali yaitu pada tanggal 27 Februari 2012 pukul 10.00 wib di bangsal cendrawasih. Pada saat wawancara penampilan penderita cukup rapi, penderita memakai seragam pasien Rumah Sakit Ernaldi Baharbaju lengan pendek berwarna hijau dan celana hijau. Wawancara dilakukan penderita dan pemeriksa dalam posisi duduk dan saling berhadapan. Wawancara dilakukan dalam bahasa Indonesia dan bahasa Palembang.

Halo,

PEMERIKSA Pak. Boleh

PENDERITA kita Boleh. Dokter ya?

INTERPRETASI

ngobrol dulu, Pak? Iya, dokter muda. Kita Iya.

boleh ngobrol ya, Pak? Nama lengkap Pak Tonga Tonga Pakpahan, S.Sos tadi siapa? Umurnya berapa, Pak? Lima puluh lima tahun.

Pak Tonga inget tanggal 23 bulan 6 tahun 56. lahirnya tanggal berapa? Bapak apa? Dimana kuliahnya, pak? terakhir tamatan Sarjana sosial Kooperatif. Kontak (+) Konsentrasi baik. Verbalisasi sedikit kurang jelas Cara bicara lancar. Di STISIPOL yang di jalan Daya ingat baik. apo tuh? Jalan deket sekip itu nah yang direkturnya Ismail Jaibidi.

Bapak dulu kerjo di mano?

Sekarang departemen

saya

kerja

di

Tenaga

Kerja

dan Transmigrasi. Sekarang masih kerja, pak? Iya, masih. Alamat jalan

jendral A. Yamin nomor 284 samping pompa bensin. Alamatnya siapa itu, pak? Bapak kepala di situ ya dulunya? Pak tonga masih inget nama bapak ibunya? Siapa nama bapaknya? Ibunya? Sudah meninggal, pak? Pak pohan Darma Sitonga Sudah. Daya ingat baik. Masih. Alamat rumah. Kepala, di lapangan.

Sudah meninggalnya? Kenapa?

lama Sudah lama. Tempo hari dia masuk neraka. Delusion of perception (+) Dosanya banyak

Kenapa pak tonga bisa tahu Kan saya sudah pernah ke Halusinasi visual (+) masuk neraka? Kan kita surga sebagai manusia tidak bisa berhubungan dengan tuhan. Pak tonga liat nian bapak Iya. ibunya di neraka?

Gimana bapak liatnya?

Dari surga ke neraka jadi Jawaban tidak relevan. nanti dunia ini ada surga ada Asosiasi longgar (+) neraka. Jadi, Pak, dunia ini tidak akan kiamat.

Neraka itu gimana pak?

Neraka (sambil

itu

api

galoh Delusion of perception (+)

menggerakkan Halusinasi Visual (+)

tangannya mendeskripsikan) Emang bapak tonga sering Idak, baru dua kali diangkat ke surga? Waktu bapak di surga bapak Saya bertemu tuhan. Jadi ngapoi be? tuhan bilang, tuhan tu bercahaya ya, mana saudarasaudaramu? mana manusia bumi?mana mana istrimu? orang islam? Mana orang sekampungmu? orang Mana arab?Mana anakmu?

Terus saya jawab saya tidak sanggup, dok. Emang maksudnya mana- Iya. dia tanya juga mana mana tu mencari dimana ya pak? istrimu, mana anakmu. Saya jawab masih fana. Terus pak tonga ngapain Di neraka itu saya liat orang lagi di surga dan neraka? Kalo yang di surga? terbakar Senang-senang, baju putih, celana putih, sepatu putih dunia yang Halusinasi visual (+) Halusinasi akustik (+) Delusion of perception (+) Assosiasi longgar (+)

Pak tonga kok yakin itu Karena Dia itu Pencipta. tuhan? Saya tu jadi pesuruh Tuhan. Jawaban irrelevan Kan manusia gak bisa lihat Iya, saya tu dari kecil sering Waham grandiose (+) tuhan? nyari Tuhan... saya nyari Tuhan... terus akhirnya saya ketemu sama tuhan.

Kan manusia biasa gak bisa Saya yakin itu tuhan. Saya ketemu Tuhan. Dari mana ini baru lahir. Mama saya bapak yakin kalo itu Tuhan? susah. Saya ini suka minum, saya ini suka makan, suka merokok, suka mukul istri.

Waham grandiose (+) Asosiasi longgar (+)

Jadi gara-gara itu pak Tonga Bukan. yakin itu tuhan?

Saya

diajak

ke

sorga. Saya bertemu tuhan. Dan saya yakin itu tuhan. Asosiasi longgar (+) Nah, jadi nabi adam, nabi Halusinasi Visual (+) hawa, itu berdosa gara-gara Waham granduosa (+) kancutan. Jadi nenek moyang kita itu berdosa, masuk neraka.

Selama di sini ado dak pak Bukan bisiki Tuhan?

dibisiki

tapi

dia Halusinasi auditorik (+)

tonga liat Tuhan ato dibisik- datang ke dalam roh saya katanya suci pikiran, suci

perkataan, suci perbuatan, suci hati. Pak, itu siapa? (Pemeriksa Itu adek saya. Namanya menunjuk penderita) adik kandung Mok Pakpahan tapi dia suka Orientasi personal baik (+) minum. Minum, ngerokok, Pola sentral (+) itu dak boleh, berdosa. Pak, kalo sekarang pagi Siang. arau siang? Pak, mana? Kenapa bapak masuk sini? Dibuat Tuhan. Discriminative insight buruk kita sekarang di Ini di rumah sakit jiwa. Orientasi tempat baik. Orientasi waktu baik

Siapo yang bawa bapak ke Istri saya, anak saya, sama sini? Sianturi. Dia itu pemborong obat-obatan. Terus saya dibawa bukan di sini tapi di VIP yang di depan yang ada bantal, yang ada komputernya, terus dipindah istri saya ke sini. Bapak merasa sakit, pak? Idak lagi. Discriminative insight buruk. Kemarin bapak sakit? Sakit Iya, sakit jiwa. apa pak?

Kenapa bapak tau bapak Masih berdosa saya. sakit jiwa? Karena berdosa bapak Iya. Karena berdosa.

masuk sini?

Sekarang saya suci, nggak Discriminative insight buruk. berbuat dosa lagi, suci hati, suci pikiran, suci perbuatan.

Kan

bapak

tadi

bilang Istri saya kan lemah. Saya tanpa sepengetahuan wong saya ke trisna jaya, tempat pijat. yang kontol berapa. Dikulumnya Saya ngurut saya. pertama itu Saya 500 saya kali diurut-urut terus saya minta ngulum tanya ribu. padahal

masuk sini karena berdosa, campuri dak boleh. Terus dosa apa, pak?

kontol saya dari tuhan, dak boleh. Itu saya kepingin, saya bayar 500 ribu terus dia mau. Terus saya pulang dari situ saya menyesal. Saya bilang tuhan saya menyesal.Terus saya pulang, ketemu istri saya. Istri saya ketawa. Dia tidak tahu. Ternyata tuhan itu jahat. Kenapa jahat, pak? Dia ngeliat pikiran,

perbuatan, perbuatan hidung, Tangensial (+)

perbuatan mulut, perbuatan kuping. Istri saya tidak tahu. Terus saya balik lagi dengan istri saya tapi saya menyesal. Ooh, jadi gara-gara Bukan. Tuhan bilang nanti rumah saya. Istri saya tidak percaya. Dia panggil ambulans. Tukang ambulans Discriminative insight buruk. itu tau galo alamat rumahku. Daya ingat baik. (Penderita menyebut alamat rumah penderita lengkap) Mobil saya ada GT tahun 91. Asosiasi longgar (+) secara FOI (+)

menyesal itu bapak masuk umat manusia banyak ke rumah sakit, pak, ya?

Tuhan masih suka datengin Terus-terusan. bapak gak? Denger suara-suaranya?

Delusion of perception (+)

Masih datang, tetep ada. Delusion of perception (+) Tapi saya. bukan suara dihati

Terakhir kapan? Ngomong tuhannya? apa

Barusan ini. itu Kamu ceritakan dengan Halusinasi akustik (+)

dokter, perawat, siapa-siapa. Delusion of perception (+) Saya kemarin dimasukkan ke asoka. Saya kan mau dikebat,

mau dipukul. Saya bilang, kamu pukul saya, kamu ikat saya, kamu masuk neraka jahannam. Dibuat tuhan saya tidak dipukul, saya tidak dipenjara.

Yang bisikin itu keliatan Ya, keliatan, ada di atas Halusinasi visual (+) nggak, pak? meja.

Bisa nggak bapak ngeliat Bisa, saya bisa liat sorga. apa yang kami dak bisa liat? Bapak yang nggak? Selain itu bapak bisa apa Saya lagi? bisa melihat punya kita kelebihan Punya. Saya bisa melihat Waham grandiosa (+) punya, jiwa manusia.

nggak

perbuatannya. Yang penting kan suci hati.

Bapak agamanya apa, pak?

Kristen tempo hari sekarang pesuruh tuhan.

Bapak tahu darimana bapak Tuhan nemui saya. Dia ada Delusion of perception (+) pesuruh tuhan? di hati saya. Kalau saya dibunuh, saya dipukul, tapi saya masuk masuk surga. Yang neraka, neraka mukul saya, yang bunuh saya

jahannam. Neraka jahannam itu ya terbakar hidup-hidup.

Pak, kalau bohong sama Idak. Dosa. mukul tu bener dak? Di tempat kerja bapak dulu Iya, ada. katanya ada yang demodemo? Kenapa demo? Gara-gara saya kan belum bertobat. Cina ngirim saya ikan asin. Abeng itu. Terus malam-malam kumpulkan ikan saya asinnya.

Discriminative baik. Daya ingat baik.

judgement

Saya bagi-bagikan, terus saya kumpulkan warga. Waktu itu saya masih berdosa. Saya bilang Pak, Bu, saya dapat ikan asin basah dari abeng. Daya ingat terganggu. Ini untuk keperluan sehari- Asosiasi longgar (+) hari, untuk makan, untuk anak istri. Terus saya dapat duit, saya bagikan ke karyawan.

Terus ada warganya yang marah-marah pak? itu gimana,

Tidak marah lagi.

Terus

kenapa

ada

yang Itu karena saya nyiram ikan asin ke anak saya. jadi petugas Daya ingat terganggu.

demo kemaren, pak? Seandainya

bapak keluar Nak kesehatan.

dari sini nak kerja apo?

Pak sudah, pak, ya. Kami Oh iya, nggak pa-pa, tapi pergi dulu. Nanti kita tunggu dulu, Saya kasihkan lagi. syarat-syarat masuk surga. (Penderita selembar pemeriksa) menulis kertas pada dan pada ngobrol-ngobrol hMakasih, pak, e.

memberikannya

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI (AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI) KEADAAN UMUM Kesadaran/sensorium Perhatian Sikap Inisiatif Tingkah Laku Motorik Ekspresi Fasial Verbalisasi Kontak Psikis Kontak Fisik Kontak Mata Kontak Verbal : Ada : Ada : Ada : compos mentis terganggu : Baik : Kooperatif : Ada : Normoaktif : : Jelas

Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan)

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. Keadaan Afektif 2. Hidup Emosi

: Sesuai, eutimik Dangkal-dalam Adekuat-inadekuat Skala Diferensiasi : dangkal : inadekuat : melebar

Stabilitas Pengendalian Echt-Unecht Einfuhlung Arus Emosi

: Stabil : Terkendali : Echt : Normal

: masih bisa dirabarasakan

3. Keadaan dan fungsi Intelektual Daya ingat : Relatif baik

Daya Konsentrasi: Baik Orientasi Tempat Waktu Persona : Baik : Baik : Baik : relatif terganggu : terganggu : diatas rata-rata : Tidak ada

Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah : Sesuai taraf pendidikan Discriminative Judgement Discriminative Insight Dugaan taraf intelegensi Kemunduran intelektual 4. Kelainan Sensasi dan Persepsi Ilusi Halusinasi : Tidak ada : Halusinasi akustik (+) os mengaku menderngar suara tuhan Halusinasi visual (+) os mengaku melihat tuhan, melihat surga, dan neraka. 5. Keadaan Proses Berpikir Psikomotilitas Mutu Proses Berpikir Arus Pikiran Flight of Ideas (+) Sirkumstansial (-) Terhalang (-) Perserverasi (-) Lain-lain : Asosiasi longgar (+) Isi Pikiran Pola sentral (-) Rasa permusuhan/dendam (-) Waham (+) waham gandiosa, waham persepsi Inkoherensi (-) Tangensial (+) Terhambat (-) Verbigerasi (-) : normal : berbelit-belit

Fobia (-) Konfabulasi Perasaan inferior (-) Lain-lain Pemikiran pikiran Obsesi (-) Alienasi (-) Bentuk Pikiran Autistik/Dereistik (+) Paralogik (-) Konkritisasi (-)

Hipokondria (-) Banyak sedikit isi pikiran: sedikit Perasaan berdosa/salah (+)

Simbolik (-) Simetrik (-) Lain-lain (-)

6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan Abulia/Hipobulia (-) Stupor (-) Raptus/Impulsivitas (-) Kegaduhan Umum (+) Deviasi seksual (-) Ekopraksi (-) Ekolalia (-) Vagabondage (-) Pyromania (-) Mannerisme (-) Autisme (+) Logore (+) Mutisme (-) lain-lain

7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara jelas (overt) (banyak, sedikit, tidak ada) Tidak ada 8. Reality Testing Ability Terganggu pada alam perasaan, pikiran dan perbuatan

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal 2. Evaluasi social (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal 3. Evaluasi lain-lain tanggal (Bila ada, hasilnya dilampirkan) : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

FOLLOW UP Hari/ Tanggal Status Internus Status Psikiatrikus : 24 Februari 2012 : TD : 190/100, RR = 24, : : CM terganggu :

Status Neurologikus : Dalam batas normal Keadaan Umum Keadaan Khusus KA HE KFI KSP KPB

: Hipertimik : Labil terkendali : Daya ingat relatif baik, daya konsentrasi baik, orientasi tempat, waktu, personal baik : halusinasi visual (+), halusinasi akustik (+) : waham persepsi, waham grandiosa

KDIP : kegaduhan umum (+) Anxietas : tidak ada RTA : Terganggu pada alam pikiran, perasaan, dan perbuatan

Assessment Planning Hari/ Tanggal Status Internus

: Skizofrenia : : 27 Februari 2012 : Dalam batas normal : : CM terganggu :

Status Neurologikus : Dalam batas normal Status Psikiatrikus Keadaan Umum Keadaan Khusus KA HE KFI KSP KPB

: Eutimik : Labil terkendali : Daya ingat baik, daya konsentrasi baik, orientasi baik : halusinasi visual (+), halusinasi akustik (+) : waham persepsi (+), waham grandiosa (+)

KDIP : kegaduhan umum (-) Anxietas : tidak ada RTA Assessment : Terganggu pada alam pikiran, perasaan, dan perbuatan : Skizofrenia

RESUME I. IDENTIFIKASI Tonga P/55 tahun/ Laki-laki/Menikah/Kristen/Tamat S1/Indonesia/Palembang II. STATUS INTERNUS Penderita memiliki penyakit hipertensi grade II dan DM terkontrol sejak 5 tahun yang lalu. III. STATUS NEUROLOGIKUS Tidak ada Kelainan IV. STATUS PSIKIATRIKUS Sebab Utama : Mengoceh Sendiri Keluhan Utama :Riwayat Perjalanan Penyakit: rini yg bwt bagan lurusnya Riwayat penyakit dahulu : R/ Hipertensi dan Dm terkontrol (+) sejak 5 tahun terakhir Riwayat Hidup dan gambaran kepribadian premorbid: Bayi : lahir normal ditolong dukun Anak-anak : banyak teman dan mudah bergaul. Remaja : banyak teman dan mudah bergaul Dewasa : terlalu baik hati, suka memberi orang lain uang, sering menolong, banyak teman. Riwayat Perkembangan organobiologis: Pasien tidak pernah memiliki penyakit yang berat, riwayat kejang tidak ada.

Riwayat Pendidikan : SD : Selalu naik kelas SMP : Selalu naik kelas SMA : Selalu naik kelas Kuliah : tamat sarjana sosial dari stisipol. Riwayat Pekerjaan : Pasien masih bekerja sebagai staf departemen tenaga kerja dan transmigrasi. Namun pasien hanya datang sesekali untuk absen dan tidak diberi pekerjaan yang berat. Riwayat Pernikahan: Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak. Riwayat Sosial Ekonomi: Keluarga pasien termasuk berkecukupan dan tidak ada masalah ekonomi Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga: Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

I.

Keadaan Umum kontak ada.

Kompos

mentis

terganggu,

cukup

kooperatif,

perhatian ada, expresi fasial wajar, verbalisasi jelas, cara bicara lancar, II. Keadaan Spesifik :

Keadaan Afektif : Eutimik Keadaan Emosi: Labil terkendali, echt, bisa dirabarasakan, dangkal, adekuat Keadaan dan Fungsi Intelektual: Daya ingat baik, daya konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat, dan personel terganggu, discriminative insight terganggu, discriminative judgment relatif terganggu. Keadaan sensasi dan persepsi : Halusinasi visual (+), Halusinasi akustik (+) Keadaan proses berfikir : Lambat, kurang jelas dan kurang tajam, inkoherensi (?), vebigerasi (+), rasa pemusuhan/dendam (+), delusion of perception, autisme (+) Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : Logore (+), Kegaduhan umum (+), Kecemasan : tidak ada Reality test ability : Terhanggu dalam pikiran, perasaan, dan perbuatan.

FORMULASI DIAGNOSTIK Seorang pasien berumur 55 tahun, sudah menikah dengan 4 anak, pendidikan sarjana sospol, beragama Kristen, tidak memiliki cirri kepribadian tau gangguan kepribadian. Pasien dirawat di RS ERBA untuk kesekian kalinya (lebih dari 20 kali). Didapatkan kompleks gejala primer yaitu berupa gangguan asosiasi, berupa asosiasi longgar. Dan terdapat autism, pasien sering mengoceh sendiri yang diakuinya sedang berkomunikasi dengan Tuhan yang ada dihatinya. Ditemukan juga gejala sekunder berupa waham persepsi dan waham grandiosa, pasien mengaku merupakan pesuruh tuhan dan sering diajak melihat surga dan neraka. Pasien juga merasa memiliki kekuatan untuk melihat jiwa dan perbuatan manusia. Halusinasi akustik ada, pasien mengaku sering menderngar suara dari Tuhan yang menyuruh pasien untuk berbuat baik, menyadarkan umat tentang surga dan neraka. Halusinasi visual ada, pasien mengaku pernah melihat Tuhan dan mendiskripsikannya dalam bentuk cahaya dan melihat surge dan neraka. Atas dasar rangkaian gejala diatas, maka berdasarkan kriteria Bleuer, dapat ditegakkan diagnosis skizofrenia dengan subtipe paranoid. Selain itu, menurut keriteria PPDGJ III pedoman diagnosis Skizofrenia pada pasien terdapat delutional perception, halusinasi auditory (+), waham-waham menetap perihal keyakinan agama lebih dari satu bulan. Untuk subtype skizofrenia paranoid data di atas memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia dan adanya halusinasi dan waham yang menonjol.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Berdasarkan PPDGJ III AKSIS I : F.20.03 Skizofrenia paranoid episode berulang AKSIS II : Tidak ada diagnosis AKSIS III : E00-G90 Penyakit endokrin nutrisi dan metabolik. AKSIS IV : Masalah pekerjaan (pasien pernah didemo karena kasus korupsi) AKSIS V : GAF scale tertinggi 80-71 GAF scale pada saat MRS 40-31 GAF scale pada saat follow up 60-51

DIAGNOSIS DIFERENSIAL Sebagai diagnosis banding skizoafektif dan skizofrenia yang tak terinci.

TERAPI
I.

Psikofarmakologi Haloperidol 2 x 2 mg

II. Psikoedukasi
a. Individu

: Memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur

b. Keluarga : Memotivasi keluarga pasien untuk kontrol berobat

secara teratur serta menunjukkan kehangatan dan keakraban dalam keluarga c. Lingkungan: Tidak menjauhi pasien dan memahami keadaannya PROGNOSIS Dubia ad bonam

Bonam (Good Prognosis) :

Riwayat

keluarga

dengan

Faktor jelas Gejala depresi)

presipitasi gangguan

yang mood

gangguan mood. Riwayat premorbid sosial, seksual dan pekerjaan yang baik Onset lambat Menikah Onset akut -

(khususnya Gejala positif

gangguan

Support system yang baik

Malam (Poor Prognosis) : -

Riwayat keluarga skizofrenia Riwayat trauma perinatal Onset muda Riwayat premorbid sosial, seksual dan pekerjaan yang buruk Single, Cerai, janda/duda Onset insidious (tersembunyi) Tidak ada faktor presipitasi Gejala dan tanda neurologis Perilaku autistik, menarik diri Gejala negatif Tidak ada remisi selama 3 tahun Sering berulang (kambuh) Riwayat menyerang Support system yang buruk