LONG CASE

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Dosen Pembimbing :
dr. Roni Subagyo, Sp.KJ (K)

Disusun oleh :
Dwi Kurniawan Siswoko
20190420075

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

RS BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
2020
 LONG CASE

ILMU KESEHATAN JIWA

UNIVERSITAS HANG TUAH - RS BHAYANGKARA

Nama : Dwi Kurniawan Siswoko

NIM : 20190420075
Pembimbing : dr. Roni Subagyo, Sp.KJ (K)

RIWAYAT PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn A
Jenis Kelamin : laki - Laki
Umur : 24 tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Kediri, 03/08/ 1995
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Bangsa : Indonesia
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat Rumah : Kediri
Tanggal Periksa : Kamis, 6 februari 2020

II. ANAMNESIS
 Keluhan Utama
 Autoanamnesis : melihat sesuatu yang tidak dapat dilihat orang
lain.
 Heteroanamnesis : suka menyendiri.
 Keluhan Tambahan
 Autoanamnesis : sulit konsentrasi.
 Heteroanamnesis : sedikit berbicara, binggung, tidak peduli dengan
keluarganya, sulit tidur, gelisah.
  Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
 Autoanamnesis :
Pasien datang ke poli psikiatri di rumah sakit Bhayangkara Kediri bersama
kedua orangtuanya. Pasien datang ke meja pemeriksa dengan keadaan yang
tenang, kemudian pemeriksa menyapa dan memperkenalkan diri kepada pasien dan
keluarganya. Pasien seorang laki – laki berusia 24 tahun, roman muka lebih tua.
Pasien menggunakan baju berwarna biru, dan celana jeans hitam. Pasien tampak
rapi, tidak berbau, kuku kotor, dan pendek. Kontak mata pasien melihat ke
pemeriksa, saat tanya jawab dengan pemeriksa, pasien lambat untuk menjawab.
Pasien cukup kooperatif dalam proses wawancara.

Pemeriksa menanyakan identitas pasien. Pada saat pemeriksa

menanyakan nama pasien, pasien menjawab namanya A. Pemeriksa
bertanya umur pasien, menjawab umur 24 tahun, kelahiran tahun 1995.
Pemeriksa menanyakan alamat pasien, pasien menjawab tinggal di Kediri.
Kemudian, pemeriksa menanyakan pekerjaan pasien, lalu pasien menjawab
tidak bekerja dan masih berkuliah di salah satu Universitas di kediri.
Pemeriksa menanyakan dimana tempat sekolah waktu kecil di TK, SD, SMP,
dan SMA dan pasien menjawab TK Pembina di TK A, SD I, SMP K Kediri,
dan SMA di SMAN di Kediri. Pemeriksa kemudian menanyakan pasien
sekarang pagi, siang, atau malam, dan pasien menjawab pagi. Kemudian,
pemeriksa bertanya dimanakah sekarang, dan pasien menjawab di rumah
sakit. Pemeriksa bertanya menggunakan kendaraan apa ke sini, pasien
menjawab bahwa pasien menggunakan mobil.
Pemeriksa menanyakan tentang apa keluhan pasien, kemudian pasien
menjawab bahwa dapat melihat sesuatu yang tidak dapat dilihat orang lain
sejak 4 bulan yang lalu, merasa takut akan terjadinya kiamat, sehingga
pasien mengurungkan diri, tidak mau makan, dan penurunan aktivitas.
Pemeriksa bertanya kepada pasien apakah ada hal-hal lain yang dapat
pasien lihat selain 2 hal tersebut, kemudian pasien menjawab sementara itu
saja yang dapat dia lihat. Pasien mengatakan bahwa teman kuliahnya sering
mengolok dia gila karena dia dapat mengubah minuman hanya sekejab.
Pemeriksa bertanya seperti apakah kemampuan tersebut itu dan pasien
menjawab iya mempunyai kekuatan dapat mengubah kopi menjadi teh.
Kemudian, pemeriksa bertanya seperti apakah sosok seorang yang dilihat
oleh pasien dan apakah pasien mengenal orang tersebut, dan pasien
menjawab dia tidak mengenal orang tersebut. Pemeriksa bertanya dimanakah
pasien dapat melihat sosok orang tersebut tersebut, pasien menjawab di
rumah, di kampus, di kantin kampus, dan kadang di jalan yang berada di
depan rumahnya. Pemeriksa bertanya apakah ada keluhan lain, pasien
menjawab bahwa dia sulit konsentrasi karena dia selalu memikirkan banyak
hal, seperti, takut akan terjadinya kiamat, menebak hal-hal apa yang akan
dilihat terjadi ke depannya, dan tindakan-tindakan yang harus dia lakukan
terhadap hal-hal tersebut.
Pemeriksa bertanya kepada pasien apakah pasien pernah mendengar
suara bisikan yang berasal dari diri pasien sendiri, kemudian pasien
menjawab tidak ada. Kemudian, pemeriksa bertanya apakah pasien merasa
dirinya dikontrol oleh kekuatan dari luar diri pasien, pasien menjawab tidak.
Pemeriksa bertanya apakah pasien merasa dikejar maupun curiga terhadap
seseorang, pasien menjawab tidak.
Pemeriksa bertanya apakah pasien memiliki saudara, dan pasien
menjawab dia memiliki 1 kakak laki-laki dan 2 orang adik dia merupakan
anak ke 2 dari 4 bersaudara. Kemudian, pemeriksa menanyakan apakah
hobi pasien, kemudian pasien menjawab ia tidak mempunyai hobi apapun.
Kemudian pemeriksa bertanya apakah pasien memiliki teman dekat,
pasien menjawab punya 1 teman dekat yang sama pada saat SMP sampai
SMA, namun sekarang sudah tidak pernah kontak dengan temannya itu lagi,
dan di kampus, pasien tidak memiliki teman dekat.
Pemeriksa bertanya apakah sebelum kejadian 4 bulan yang lalu pasien
bisa melihat hal-hal yang tidak dapat dilihat orang lain, dan pasien menjawab
tidak bisa.

 Heteroanamnesis:

Pemeriksa menanyakan ibu kandung pasien tentang keluhan mengenai

pasien Tn A, ibu kandung pasien menjawab bahwa A suka menyendiri,
bicara sendiri, gelisah, sulit tidur, dan kadang- kadang binggung dan sedikit
berbicara terkadang pasien hanya diam.
Ibu kandung pasien mengatakan bahwa kedatangannya sekarang merupakan
kontrol pertama dari pengobatan pasien A. Pasien pada saat awal muncul
gejala mendapat 3 macam obat dari mantri dan selalu dikonsumsi rutin (tidak
pernah putus pengobatan).
Ibu kandung pasien mengatakan pasien mengikuti kegiatan
peningkatan tenaga dalam sejak September 2019, sejak itu perilaku A
menjadi berubah, yaitu suka bicara sendiri, melihat hal-hal yang tidak dapat
dilihat orang lain dan sedikit berbicara bila di ajak berbicara, malas dan
terkadang diam seperti kaku. Pasien merasa takut dan mengurungkan diri.
Kemudian orang tua pasien membawa pasien ke mantri dan di berikan
3 macam obat, 1 minggu setelah mengonsumsi obat pasien merasa dirinya
semakin baik, sudah mulai berbicara, dan tidak ada kesulitan tidur.
Pemeriksa bertanya apakah A pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya, ibu kandung pasien menjawab bahwa tidak pernah dan ini baru
pertama kali A menderita penyakit seperti ini.
Pemeriksa bertanya apakah A pernah konsumsi narkoba, alkohol, atau
merokok, ibu kandung pasien menjawab tidak pernah konsumsi narkoba,
alkohol, namun merokok 1 bungkus dalam 1 hari.
Pemeriksa bertanya apakah A pernah kejang atau cedera , ibu
kandung pasien menjawab tidak pernah dan sejak lahir pun tidak pernah
mengalami penyakit seperti itu.
Pemeriksa bertanya apakah A lahir normal dan apakah ada gangguan
saat proses persalinan, ibunya menjawab bahwa dulu lahir normal dengan BB
yang cukup dan tidak ada gangguan.
Pemeriksa bertanya apakah di dalam keluarga A ada yang mengalami
gangguan seperti yang A alami, ibunya menjawab dari kedua keluarga
kandungnya tidak ada yang mengalami gangguan yang sama.
Riwayat Penyakit Sebelumnya/Dahulu (RPD)
a) Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada.

b) Riwayat Gangguan Medik

o Hipertensi : disangkal
 o Diabetes Melitus : disangkal
o Asma : disangkal
o Vertigo : disangkal
o Gastritis : disangkal
o Riwayat bedah : disangkal
o Trauma kepala : disangkal
o Penyakit SSP: disangkal
o Kejang : disangkal

c) Riwayat Penggunaan Obat Terlarang dan Alkohol

Penderita tidak menggunakan obat-obatan terlarang dan alkohol.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

a) Riwayat Gangguan Psikiatri : disangkal
b) Riwayat Gangguan Medik
o Hipertensi : disangkal
o Diabetes Melitus : disangkal
o Asma : disangkal
o Vertigo : disangkal
o Gastritis : disangkal
o Alergi : disangkal
o Riwayat bedah : disangkal
o Trauma kepala : disangkal
o Penyakit SSP : disangkal
o Kejang : disangkal

RIWAYAT KEPRIBADIAN PREMORBID

Tertutup

RIWAYAT KELUARGA
- Saat ini penderita tinggal bersama bapak, ibu, kakak dan adik kandung
- Penderita adalah ke dua dari 4 bersaudara
SILSILAH KELUARGA

Ayah Ib
u

Keterangan :
Laki – Laki Meninggal

Perempuan Penderita

RIWAYAT KELAHIRAN DAN TUMBUH KEMBANG

Dalam batas normal

RIWAYAT PEKERJAAN
Mahasiswa

RIWAYAT PERNIKAHAN
Penderita belum menikah

RIWAYAT AGAMA
Penderita beragama Islam tidak rajin sholat

RIWAYAT PELANGGARAN HUKUM

Penderita tidak memiliki riwayat hukum

RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL

Hubungan penderita dengan ibu dan ayah kandungnya cukup baik dan
terbuka. Hubungan dengan teman-teman dan sekitar harmonis.
III. STATUS INTERNA SINGKAT

Vital Sign

TD : 110/70

RR : 22

PR : 85

T : 36,5 c

SpO2 : 99%

GCS 456 Compos Mentis

Kepala Leher : A/I/C/D : -/-/-/-

Pembesaran KGB (-)

Peningkatan JVP (-)

Thoraks : Cor : S1S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen : Inspeksi : datar, simetris

Palpasi: nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus normal

IV. STATUS NEUROLOGI

Status Neurologik

• Kesadaran : GCS 4-5-6, compos mentis

• Meningeal Sign : (-)

• Motorik : tde

• Refleks Fisiologis : tde

• Refleks Patologis : tde

V. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

a) Penampilan

Seorang pria berusia 24 tahun roman muka lebih Tua. Pasien

menggunakan kaos warna biru dan celana jeans hitam. Rambut warna

hitam dan tampak rapi, berbau tidak sedap, kuku kotor dan panjang.

Kondisi kulit pasien normal. Pasien cukup kooperatif dalam proses

wawancara.

b) Kontak

Kontak mata terhadap pemeriksa (+)

Kontak verbal (+) , relevan, lancar

c) Perilaku dan Aktivitas Motorik

Perilaku tenang merasa gelisah

d) Sikap Terhadap Pemeriksa

- Kontak mata (+)

- Kontak verbal (+)

- Kooperatif

2. Mood/Afek

- Mood : dangkal

- Afek : Inadekuat

3. Pembicaraan

a) Wicara : bergumam, monoton, menjawab pertanyaan yang konkret,

pendek dan sederhana

b) Bahasa :
 - kecepatan bereaksi: kurang

- perbendaharaan kata: kurang

- kemampuan komprehensif: dalam batas normal

- kemampuan baca tulis: dalam batas normal

4. Persepsi

Halusinasi Optik :+

Halusinasi Auditori : -

Ilusi :-

5. Proses Berfikir

Bentuk pikiran : Non-realistik

Arus pikiran : asosiasi longgar,blocking

Isi pikiran : pikiran tidak memadai

6. Sensorium dan Kognisi

a. Kesadaran : berubah, compos mentis

b. Orientasi : waktu (+), tempat (+), orang (+)
c) Daya Ingat

- Daya ingat jangka pendek: dalam batas normal, penderita dapat

menyebutkan pergi ke rumah sakit menggunakan apa dan bersama siapa

- Daya ingat jangka sedang: dalam batas normal, penderita dapat

menyebutkan riwayat pendidikan SMP - SMA

- Daya ingat jangka panjang: dalam batas normal, penderita dapat

menyebutkan riwayat pendidikan TK-SD

d) Konsentrasi dan Perhatian

Daya konsentrasi dan perhatian terganggu

e) Kemampuan Membaca dan Menulis : dalam batas normal

f) Kemampuan Menolong Diri Sendiri : menurun (insight: 1)

 g) Intelegensi

- Intelegensi: TDE

- Kemampuan aritmatika: TDE

- Pengetahuan umum: TDE

7. Kemauan

- Aspek Perawatan Diri : berkurang

- Aspek Lingkungan : berkurang

- Aspek Pekerjaan : berkurang

VI. DIAGNOSTIK

Diagnostik Multiaxial

Axis I : Skizofrenia paranoid episode berulang F20.03

DD: Depresi pasca-skizofrenia F20.4

Axis II : Ciri kepribadian skizoid

Axis III : Tidak ditemukan

Axis IV : Masalah dengan secondary support group (teman-temanya)

Axis V : GAF Scale 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VII. MANAGEMENT TERAPI

 Farmakoterapi

- Haloperidol 5 mg tab (1-0-1)

- Sertraline 50 mg tab (0-0-1)

- Hexymer 2 mg tab (1-0-1) > jika ada indikasi EPS saja

 Psikoterapi

- Terapi edukasi penderita dan keluarga penderita supaya pasien

tidak putus berobat dan segera kembali ketika obat sudah habis
 - Memberi tahu pasien efek samping obat yang mungkin terjadi, serta

menyarankan pasien segera kontrol apabila efek samping obat

muncul meskipun obat belum habis.

- Mengedukasi pasien untuk mengisi waktu luang dengan kegiatan

bermanfaat.

 Sosioterapi

- Menyarankan keluarga dan lingkungan agar dapat menerima

pasien dan membantu keteraturan minum obat, mendukung pasien

dalam perbaikan kondisi pasien dan memberikan perhatian.

- Menyarankan kepada keluarga pasien agar tidak putus asa

mendampingi putra

VIII. MONITORING & USUL

- MONITORING

1. Keteraturan minum obat

2. Efikasi obat dan perkembangan status psikiatri pasien

selama minum obat

3. Efek samping obat

4. Keadaan lingkungan sekitar pasien yang dapat

mendukung/memperburuk.

- USUL

Menyarankan pasien untuk meminum obat secara teratur sesuai dosis

dan aturan yang diberikan oleh dokter.

IX. PROGNOSIS

a) Kepribadian premorbid : skizoid (buruk)

b) Onset timbulnya : kronis (buruk)
c) Onset usia : muda (buruk)
d) Onset pengobatan : teratur (baik)
e) Faktor keturunan : disangkal (baik)
f) Faktor pencetus : teman- teman dan keluarga (buruk)
g) Kesimpulan : Dubia ad malam.