TUTORIAL KLINIK 1

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh:
Billy Dema Justia Wahid 03014031
Franki susanto 03012111
Karina Maharati Wibowo 03014106
Nadesta Yofianti 03014132
Nur Anniesa Indayani Imran 03014147
Susi Wulandari 03014184
Via Anggraeni 03013199

Pembimbing:
dr. Anita Budijanto, M.Sc, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang
Periode 06 Mei – 31 Mei 2019
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
 KATA PENGANTAR

Pertama-tama kami panjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmat-Nya, kami dapat menyelesaikan Tutorial 1 ini.
Tutorial 1 ini dibuat demi memenuhi tugas di kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kesehatan Jiwa
RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang. Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada :
1. dr. Anita Budijanto, M.Sc, Sp.KJ, selaku dokter pembimbing yang telah memberikan
saran dan koreksi dalam penyusunan Tutorial 1 ini.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan Tutorial 1 ini masih banyak kekurangan. Oleh
karena itu, segala kritik dan saran dari semua pihak yang untuk Tutorial 1 ini. Demikian yang
penulis dapat sampaikan, semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat.

Magelang, April 2019

i
 DAFTAR ISI
Kata pengantar....................................................................................................................i
Daftar isi............................................................................................................................ii
Identitas pasien..................................................................................................................1
Anamnesis.........................................................................................................................1
Pemeriksaan fisik dan neurologis......................................................................................6
Pemeriksaan status mental.................................................................................................8
Simptom pada pasien.......................................................................................................10
Sindrom pada pasien........................................................................................................10
Diagnosis banding...........................................................................................................10
Evaluasi multiaksial.........................................................................................................10
Daftar masalah.................................................................................................................10
Penatalaksanaan...............................................................................................................11
Prognosis ........................................................................................................................12

ii
 STATUS PASIEN PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Tanggal lahir : 12-05-1975
Usia : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :
Pendidikan terakhir : SD
Status pernikahan : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 10 Mei 2019

IDENTITAS ALLOANAMNESIS
Nama : Ny. A
Usia : 62 tahun
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung
Alamat :
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dari:
1. Autoanamnesis dilakukan pada hari Jumat, 10 Mei 2019 di Poliklinik
Psikiatrik RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang.
2. Alloanamnesis dilakukan pada hari Jumat, 10 Mei 2019.

Keluhan utama
Pasien ke Poliklinik Psikiatri RSJ. Prof. Dr. Soerojo Magelang karena
mendengar suara-suara dan control rawat jalan.

Riwayat gangguan sekarang

Autoanamnesis

1
 Pasien mengaku mudah marah sejak 5 SMRS. Pasien mendengar suara-suara
yang tidak didengar oleh orang lain, suara tersebut menyuruh pasien untuk
membunuh setiap orang yang menyakitinya. Pasien mendengar suara dalam
keadaan sadar dan suara itu terus berulang. Pasien mendengar suara-suara setiap
hari. Pasien juga sering melihat makam disekelilingnya dan bayangan seperti
kuntilanak, serta terkadang mencium bau-bau busuk dan wangi yang tidak dicium
oleh orang lain. Pasien sering merasa ada yang menyentuh tangannya, namun
tidak ada orang. Pasien jug
a merasa yakin ada yang mengikuti dirinya dari belakang. Dan pasien juga
yakin ini semua terjadi karena diguna-guna oleh mantan suaminya. Pasien
bercerai sejak 5 tahun yang lalu, karena suaminya berselingkuh. Pasien jarang
keluar rumah, tidak mau mengurus diri, nafsu makan menurun sulit tidur dan
malas beraktivitas.

Alloanamnesis
Pasien dibawa ke RSJS diantar oleh ibu pasien dengan keluhan mengamuk
sejak 5 hari SMRS. Pasien mengamuk serta membanting barang sekitarnya, pasien
mengamuk karena keinginannya tidak dituruti. Keluarga juga merasa pasien
sering berbicara dan tertawa sendiri. Keluhan tersebut sudah terjadi sejak pasien
bercai dengan suaminya 5 tahun yang lalu, namun memberat sejak 5 bulan yang
lalu.
Pasien juga sering mengatakan melihat kuntilanak. Dan pasien sulit tidur sejak
3 hari SMRS. Pasien harus disuruh oleh keluarganya untuk membersihkan diri
seperti mandi, pasien mengalami penurunan nafsu makan dan penarikan diri dari
lingkungan sekitarnya.

Riwayat gangguan sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien pernah di rawat inap di RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang sudah 3 kali
sejak tahun 2013-2019.

2
 a. Pada tahun 2013, gejala awal muncul ketika pasien berusia 35 tahun saat
pasien mengetahui suaminya berselingkuh, pasien menjadi sering marah
dan mengamuk kemudian keluarga pasien membawa pasien ke RSJ.
b. Pada tahun 2016, pasien tidak mau minum obat karena merasa dirinya
sudah sembuh, sehingga muncul kembali gejala pasien mengamuk dan
dibawa ke RSJ.
c. Pada tahun 2019, pasien memiliki keluhan yang sama yaitu mengamuk
dan dibawa ke RSJ karena keinginan pasien tidak dituruti.
2. Riwayat gangguan medis
Riwayat kejang dan trauma kepala disangkal. Diabetes Mellitus, Hipertensi,
penyakit jantung, penyakit paru disangkal.
3. Riwayat merokok, minum minuman beralkohol dan mengkonsumsi obat-
obatan maupun zat psikoaktif lainnya disangkal pasien.

Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir pada tanggal 27 Desember 1977, merupakan anak pertama dari
tiga bersaudara. Keadaan ibu saat hamil dan melahirkan sehat. Kehamilan
merupakan kehamilan yang direncanakan. Pasien lahir di rumah dibantu oleh
dukun secara normal, usia kehamilan cukup bulan, dan saat lahir bayi segera
menangis.
2. Riwayat masa kanak (0-3 tahun)
Pasien tidak ada riwayat kejang, imunisasi lengkap, ASI eksklusif selama 6
bulan.
3. Riwayat masa kanak pertengahan dan remaja (4-11 tahun)
Pasien tidak ada keterlambatan dalam sekolah. Pasien menamatkan pendidikan
SD. Prestasi di sekolah cukup baik. Pasien dapat beradaptasi dengan
lingkungan, pergaulan pasien baik, memiliki banyak teman. Tumbuh kembang
pasien sesuai dengan anak lainnya yang seusianya.

4. Riwayat masa kanak akhir remaja (12-18 tahun)

Selanjutnya pasien membantu orang tua di rumah. Pasien adalah anak yang
pendiam, kurang terbuka dengan keluarganya tetapi bergaul secara normal
dengan teman-teman sebaya.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien berkerja sebagai ibu rumah tangga.
b. Riwayat pernikahan
Pasien saat ini sudah menikah lalu bercerai 5 tahun yang lalu.

3
 c. Riwayat kehidupan beragama
Pasien memeluk agama Islam dan taat beribadah.
d. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan
pelanggaran hukum.
e. Riwayat psikoseksual
Pasien menyadari dirinya seorang perempuan dan selama ini
berpenampilan dan berperilaku sebagaimana seorang perempuan.
f. Riwayat situasi hidup sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama ibu dan anaknya.

Riwayat penyakit dalam keluarga

Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa pada keluarga. Riwayat penyakit medis
lainnya disangkal.

Genogram

4
 Keterangan:
= Laki-laki = Pasien = Bercerai

= Perempuan = Meninggal = Tinggal serumah

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis (GCS:15)
Kesan Gizi : Baik
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 92 x/mnt
Pernafasan : 18 x/mnt
Suhu : 36,7o C

Status generalisata
Pemeriksaan Hasil
Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak
Kulit
kemerahan. Tidak ada efloresensi yang bermakna.
Bentuk normochepali, simetris, rambut hitam, lurus, distribusi
merata, tidak mudah dicabut. Tidak ada deformitas. Tidak ada
edema palpebral, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil
Kepala
2mm/2mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+,
refleks kornea +/+. Telinga dalam batas normal. Nafas cuping
hidung (-). Mukosa bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-).
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-),
Leher
kaku kuduk (-).
Thoraks Bentuk simetris, tulang dada normal, sela iga tidak ada retraksi,
gerakan dinding dada simetris.
Paru-paru :
 Inspeksi : statis, dinamis simetris kanan dan kiri, sela

5
 iga tidak melebar dan tidak terdapat retraksi.
 Palpasi : gerakan dinding dada simetris, vokal fremitus
kanan bawah melemah
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru atas dan paru
kanan bawah.
 Auskultasi : vesikuler (+) normal pada seluruh
lapangan paru, ronkhi -/-, wheezing (-)

Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba
 Perkusi : batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3
hingga ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara redup,

batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 2cm

medial linea midclavicularis kiri dengan suara redup,

batas atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternalis
kiri.
 Auskultasi : HR 92x/menit, Bunyi jantung I dan II
normal, regular, murmur (-), gallop (-)
 Inspeksi : bentuk abdomen normal, venektasi (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : suara timpani, shifting dullness (-)
Abdomen  Palpasi : dinding abdomen supel, turgor kulit baik, nyeri
tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-),
undulasi (-)
Alat kelamin Tidak diperiksa
Ekstremitas atas : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT <2
detik.
Ekstremitas
Ekstremitas bawah : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT
<2 detik.

Status neurologis
GCS
Pemeriksaan Nervus Cranialis I – XII
Pemeriksaan Rangsang meningeal
Pemeriksaan Refleks Fisiologis
Pemeriksaan Refleks Patologis
: 15 (E4 M6 V5)
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak ditemukan kelainan.
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

6
Pemeriksaan dilakukan di Unit Perawatan Intensif Wanita Wisma Shinta di RSJ
Prof. Dr. Soerojo Magelang pada tanggal 03 April 2019.
a. Deskripsi Umum
- Penampilan : Tampak seorang perempuan, sesuai usia, rawat diri
cukup baik, berpakaian, dan kebersihan baik.
- Kesadaran
Neurologik : Compos Mentis
Psikologik : Terganggu
Sosial : Terganggu
- Pembicaraan
Kualitas : Spontan, cepat, dan lancar
Kuantitas : Banyak bicara
- Perilaku dan aktivitas motorik : Hiperaktif
- Sikap terhadap pemeriksa : Tidak kooperatif
- Perhatian & kontak psikis : Sulit ditarik dan dicantumkan
b. Alam Perasaan
- Mood : Hipotim
- Afek : echt, labil, skala diferensiasi sempit, empati tidak
dapat dirabarasakan, inappropriate
c. Gangguan Persepsi
- Halusinasi : Auditorik (+) Visual (+) Olfaktori (+) Taktil (+)
Gustatorik (-)
- Ilusi : Tidak ada
- Depersonalisasi : Tidak ada
- Derealisasi : Tidak ada
d. Fungsi Intelektual
- Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
- Taraf pengetahuan : Sempit
- Kecerdasan : Rata-rata
- Konsentrasi dan perhatian: Baik
- Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
Situasi : Baik
- Daya ingat
Jangka panjang : Baik
Jangka sedang : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka segera : Baik
e. Proses pikir
- Arus pikir
Produktivitas : Banyak bicara
Kuantitas : Talkative
Hendaya berbahasa : Inkoheren, irrelevan
- Isi pikir
Waham : Waham kejar, waham curiga
Ide mirip waham : Tidak ada
Preokupasi : Ada

7
 - Bentuk pikir : Non-realistik
f. Tilikan : Derajat 1
g. Taraf dapat dipercaya : Tidak dapat dipercaya

V. SIMPTOM PADA PASIEN

Kesadaran psikologik dan sosial : Berubah, buruk
Pembicaraan : Spontan, cepat, lancar, banyak bicara
Mood : Hipotim
Afek : Echt, labil, skala diferensiasi sempit, empati tidak
dapat dirabarasakan, inappropriate
Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik, visual, taktil dan olfactori
Arus pikir : inkoheren, irrelevant, talkative
Isi pikir :Waham curiga waham kejar, serta preokupasi
Bentuk pikir : Non Realistik
Tilikan : Derajat 1
Taraf dapat dipercaya : Tidak dapat dipercaya

VI. SINDROM PADA PASIEN

 Gejala Positif
­ Halusinasi auditorik, visual, taktil dan olfactori
­ Thought of insertion
­ Waham curiga dan waham kejar
 Gejala Negatif
­ Nafsu makan menurun
­ Sulit tidur
­ Menarik diri dari lingkungan sekitar
­ Tertawa sendiri

3
VII. DIAGNOSIS BANDING
 F20.0 Skizofrenia paranoid
 F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL (Sesuai PPDGJ III)

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : Belum ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : GAF Scale 20 - 11

IX. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik :
Tidak ditemukan kelainan fisik ataupun penyakit tertentu yang
mempengaruhi keadaan mental pasien
 Psikologik :

8
 Ditemukan gangguan psikologik yaitu halusinasi auditori, visual dan
olfaktori, waham curiga, delusion of perception, thought insertion dan
bentuk pikir non-realistik sehingga membutuhkan psikoterapi untuk
memperbaiki daya tahan mental dan kemampuan beradaptasi
 Sosiologik :
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan sehingga
pasien membutuhkan sosioterapi.

X. PENATALAKSANAAN
Rawat inap
Indikasi: Terdapat hendaya yang berat, keluarga tidak mampu merawat pasien,
memastikan pasien minum obat dengan teratur. Pasien dapat membahayakan diri
sendiri.

Psikofarmaka
Saat di IGD
 Inj. Haloperidol 5 mg/ 12 jam (IM) oleh karena gejala positif yang
dominan
 Inj. Diazepam 10 mg / 12 jam (IV) untuk sedatif
Saat di bangsal (Maintenance)
 Inj. Diazepam 10 mg / 12 jam
 Haloperidol tab 5 mg / 12 jam
 Trihexylphenidyl tab 2 mg / 12 jam
Obat utama pada kasus ini adalah anti-psikotik, dimana dalam pemilihannya
didasarkan pada munculnya gejala positif dan gejala negatif pada pasien saat
masuk ke rumah sakit. Pada pasien ini yang lebih dominan adalah gejala positif
berupa timbulnya waham dan halusinasi.
Pada pasien skizofrenia terjadi peningkatan aktivitas neurotransmitter
dopamin. Obat antipsikotik tipikal bekerja memblokade dopamine D2 receptor
sehingga dapat mengatasi gejala positif yang muncul pada pasien. Obat
antipsikotik tipikal yang dipilih adalah Haloperidol. Haloperidol merupakan obat
anti-psikotik long acting yang sangat berguna untuk pasien yang tidak mau atau
sulit teratur makan obat. Haloperidol memiliki efek samping otonomik yang kecil
meskipun memiliki efek ekstrapiramidal yang besar sehingga perlu diberikan
tambahan obat antikolinergik yaitu Trihexylphenidyl untuk mengurangi efek
tersebut.

9
 Non-farmakologi
 Psikoedukasi
Tujuan Intervensi adalah mengurangi stimulus yang berlebihan, stresor
lingkungan dan peristiwa-peristiwa kehidupan. Memberikan ketenangan
kepada pasien atau mengurangi keterjagaan melalui komunikasi yang baik
memberikan dukungan atau harapan, menyediakan lingkungan yang
nyaman, toleran perlu dilakukan.

­ Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk

mengungkapkan perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa
lega.
­ Konseling : membantu pasien untuk memahami penyakitnya dan
membantu mengatasi stressor tersebut dan menganjurkan untuk
berobat teratur.
­ Meningkatkan fungsi peran diantara episode kambuh dengan melatih
activity daily living pasien.
 Terapi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam
setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada
keluarga tentang penyakit pasien yang bersifat kronis dan mempunyai
kecenderungan untuk kambuh serta pentingnya peranan obat untuk
kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu mengingatkan dan mengawasi
pasien untuk minum obat secara teratur dan memberitahu efek samping
obat kepada keluarga.

 Sosioterapi
Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien
untuk memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif.
Melibatkan pasien dalam kegiatan di luar rumah, misalnya ikut membantu
membersihkan rumah.

 Terapi lainnya
ECT (terapi kejang listrik)

XI. PROGNOSIS
Premorbid :
 Riwayat gangguan psikiatri dalam keluarga  Tidak ada : Baik
 Status perkawinan  Bercerai : Buruk
 Dukungan keluarga/sosial  ada : Baik

10
  Status sosial ekonomi  kurang : Buruk
 Stressor  jelas : Baik
 Kepribadian premorbid  tidak diketahui

Morbid :
 Onset usia  Dewasa (41 tahun, sering memiliki keluhan) : Buruk
 Jenis penyakit  psikotik : Buruk
 Perjalanan penyakit  kronis (6 tahun) : Buruk
 Penyakit organik  tidak ada : Baik
 Respon terapi  bagus : Baik
 Kepatuhan minum obat  teratur : Baik
 Insight  tilikan derajat 1: Buruk

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungtionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam

11