LONG CASE

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Dosen Pembimbing :
Dr. Roni Subagyo, Sp.KJ, (K)

Disusun oleh :

Gede Muliastawan
20190420087

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

RS BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
2019
 LONG CASE
ILMU KESEHATAN JIWA
UNIVERSITAS HANG TUAH - RS BHAYANGKARA
Nama : Gede Muliastawan
NIM : 20190420083
Pembimbing : dr. Roni Subagyo, Sp.KJ, (K)

RIWAYAT PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : DSR
Umur : 21 tahun
TTL : Blitar, 10 November 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pengangguran
Pendidikan : SMK ( S1 Uniska tapi tidak tamat)
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Suku Bangsa : jawa
Bangsa : Indonesia
Bahasa : Indonesia
Alamat : Jalan Raung Gang cengkeh
Tgl Pemeriksaan: 11 Juli 2019
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Melihat Hantu, Mendengar suara-suara menyuruh nyuruh
Keluhan Tambahan
Pusing, kepala sakit , kepala seperti berputar saat tidur.
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Autoanamnesis
Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 11 Juli 2019 pukul 10.10 WIB
di ruang Poli Psikiatri RS. Bhayangkara Kediri.
Pasien datang ke Poli Psikiatri R.S Bayangkara Kediri di dampingi oleh
bapaknya. Pasien mengenakan baju pink yang dilapisi baju hitam lengan panjang dan
celan panjang hitam dengan sandal jepit. Rambut pasien tampak acak acakan.
Kemudian pemeriksan memperkenalkan diri dan mengajak pasien mengobrol.
Dengan menanyakan identitas pasien, tetapi pasien agak lupa saat menjawab
menjawab alamat rumahnya. Saat ditanya mengenai keluhan utamanya pasein awalnya
menjawab pusing dan malas untuk mejawab pertanyaan, tetapi sangan terlihat bahwa
pasien berusaha menutupi keluhan utama yang sebenarnya. Lalu pasien di dorong oreh
bapak nya untuk berbicara dan ahirnya pasien mau bercerita bahwa ia sering melihat
pocong, lalu mengeluh mendengar suara suara orang- orang berbicara, dan suara itu
menyuruh-nyuruh untuk iseng kepada bapaknya. Pemeriksa menanyakan sejak kapan
keluhan menedengar suara suara bisikan ini muncul dan melihat lihat hantu (halusinasi)
sejak setelah ia mengalami Demam berdarah pada saat SMP pada tahun 2010.
Awalnya pada saat SMP setelah mengalami penyakit Demam Berdarah sering melihat
sosok pocong mumun saat sedang sekolah.
Aktivitas pasien biasa saja sampai bisa kuliah, pasien juga mengaku bisa
melihat bayangan dari kecil tapi tidak pernah bercerita pada orangtuanya.
Pasien mengaku gangguan ini meningkat pada saat kuliah semester 5.
Diduga sukar tidur, karena ia merasa ada yang menempeli punggungnya, lalu juga
suara-suara yang menggangu jaga bertambah parah. Suara suara bisa keluar saat
pasien bermain game, tidur tiduran, kuliah dan aktivitas lainya. Tapi keluah suara –
suara hilang saat pasien melamun, suara suara dulu sering menyuruh pasien untuk
melukai dirinya dan melukai orang lain. Selain itu pasien juga memiliki perasaan curiga
kepada kakak sepupunya tapi saat ditanya curiga kenapa pasien menjawab karena
jahat dan sering menggangu si pasien. Di pertengahan anamnesa pasien tiba- tiba
berdiri dan pergi dari kursinya lalu di cegah oleh bapaknya. Pasien duduk kembali dan
tiba-tiba berkata kata igin memotong-motong kakinya tapi tidak ada yang menyuruh,
saat ditanya kenapa pasien menjawab ingin saja.
Pemeriksa bertanya tentang bagaimana dia dulu berteman, pasien
mengaku sering berinteraksi, akrab, dan suka bercerita masalah dirinya kepada teman
temannya. Tapi pasien juga mengaku bahwa juga sering bertengkar dengan teman
temannya, tetapi tetapcbaik lagi. Pasien juga mengaku punya teman dekat pria waktu
kuliah. Setelah dirasa cukup pemeriksa mengukur vital sing pasein.
Heteroanamnesa dilakukan dengan Ayah pasien pada tanggal 11 Juni 2019
pukul 13.00 WIB di Poli R.S Bayangkara Kediri
Pemeriksa bertanya bagaimana awal gejala muncul pada bapaknya, bapak
pasein lalu menjawab bercerita anaknya mulai keluhan ini timbul sejak kuliah semester
5, sehingga kuliah nya terhenti untuk sementara. Pasien juga suka marah-marah
sendiri, diketahui pula bahwa dari kecil pasien tinggal bersama neneknya dan
kakeknya, tetapi kakeknya sudah meninggal saat paseun masih kecil. Sementar bapak
dan ibunya bekerja ke Jakarta.
Pasien sangat disayang oleh neneknya karena sudah sejak kecil di rawat di
rumah nenekya. Lalu bapaknya bercerita masalah Demam Berdarah pada pasien
bahwa dahulu sempat telat ditangani karena awalnya di diagnose sakit lambung.
Diketahui dari bapak pasien bahwa sebelum semester 5 ini ada berupa kejadian
yang sangat memukul bagi pasien pada semester 1, ibu pasien meinggal karena gagal
ginjal dan sudah cuci darah secara terus menerus. Pada saat semester 3 atau 4 lalu
nenekya juga meninggal dan setelah itu pasien mulai menunjuakan perubahan
perubahan prilaku seperti sampai sekarang ini dan setelah itu bapaknya berhenti
bekerja dan merawat dini.
Diketahui dari bapak pasien bahwa pasien adalah anak satu satunya anak yang
ceria sering pergi bersama teman teman nya
 Bapak pasien juga bercerita bahwa kakek dari bapak pasien juga punya punya
kemampuan melihat bayangan dan mendengar suara.
Riwayat Penyakit Sebelumnya/ Dahulu (RPD)
a) Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada riwayat gangguan jiwa pada masa lalu
b) Riwayat Gangguan Medik
Hipertensi : disangkal
Diabetes Melitus : disangkal
Gangguan SSP : disangkal
Trauma/ Operasi : disangkal
Vertigo : disangkal
Demam Berdarah : ada

c) Riwayat Penggunaan Obat Terlarang dan Alkohol

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat dan alkohol.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

a) Riwayat Gangguan Psikiatri

Positif (+) kakeknya memiliki kemampuan melihat bayangan dan

mendengar suara-suara.
b) Riwayat Gangguan Medik
Hipertensi : disangkal
Diabetes Melitus : disangkal
Alergi : disangkal
Trauma : disangkal

RIWAYAT KEPRIBADIAN PREMORBID

Kondisi penderita sebelum merasakan keluhan yang saat ini dirasakan,
normal seperti kebanyakan orang yang lainnya. Semenjak pasien di tinggal mati
oleh ibunya dan satu tahun kemudian pasien mulai menunjukan ciri yang tidak
seperti biasanya.

RIWAYAT KELUARGA
Anak pertama dan merupakan anak tunggal
SILSILAH KELUARGA
Ayah Ibu
 Keterangan :

Perempuan Penderita

Sejak kecil pasien dirawat oleh neneknya :

a. Ayah pasien
Nama : Bapak Adi
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-

b. Ibu pasien
Nama : Pujiatul Sri hartianti
Jenis Kelamin : Perempuan

RIWAYAT KELAHIRAN DAN TUMBUH KEMBANG

a. Pranatal dan perinatal
• Kelahiran penderita diharapkan. Penderita dilahirkan dengan persalinan
normal.
b. Kanak – kanak
• Penderita sejak kecil dirawat neneknya
• Tidak terdapat gangguan pertumbuhan dan perkembangan
 • Pasien ceria
c. Remaja
• Pasien saat SMA di jurusan IPS
• Mulai merasa agak kurang mersa senang
• Sering berantem dengan temanya
• Tidak pernah pacaran
• Tinggal bersama neneknya

d. Dewasa muda
• Pada saat remaja pasien kehilangan ibu nya sudah meninggal karena
gagal ginjal

• Dan di susul oleh nenek nya satu tahun kemudian juga meninggal dan
setelah itu mulai timbul gejala gejala

RIWAYAT PEKERJAAN
-

RIWAYAT PERNIKAHAN
-

RIWAYAT AGAMA
Penderita beragama islam, dan tidak rajin sholat 5 waktu

RIWAYAT PELANGGARAN HUKUM

Tidak ada riwayat melakukan pelanggaran hukum

RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL

Hubungan penderita dengan orang tua harmonis tetapi komunikasi
dengan ayah kandung jarang dan komunikasi dengan ibu tiri baik. Hubungan
dengan saudara kandung kurang harmonis. Hubungan penderita dengan
masyarakat sekitar harmonis.
III. STATUS INTERNA SINGKAT
Vital Sign
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign : Tensi :110/70 mmHg
Nadi : 97 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu: 36,6 C
Kepala/ Leher : tidak di evaluasi
Thorax: tidak di evaluasi

Abdomen: tidak di evaluasi

IV. STATUS NEUROLOGI
Status Neurologik
• Kesadaran : 456, compos mentis
• Meningeal Sign : dalam batas normal
• Motorik : dalam batas normal
• Refleks Fisiologis : dalam batas normal
• Refleks Patologis : dalam batas normal

V. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a) Penampilan
Wanita 21 tahun roman wajah sesuai dengan usianya pasien
menggunakan baju warna pink jaket, dan didalam terdapat baju hitam
lengan panjang, celana hitam dan sandal jepit, lalu rambut pasien terlihat
berantakan.
b) Kontak
Kontak mata terhadap pemeriksa baik pasien dapat menatap mata
pemeriksa saat berbicara dengan baik. Kontak verbal (+) relevan dan
lancar.
c) Perilaku dan Aktivitas Motorik
 Meningkat, pasien tampak bergerak terus dan tidak bisa diam,
selalu menggerak gerakan tangan, berusaha berdiri, kepada tidak bisa
diam.
d) Sikap Terhadap Pemeriksa
Penderita kooperatif menjawab setiap pertanyaan pemeriksa.
2. Mood/Afek
inadekuat
3. Pembicaraan

a. Wicara : intonasi berbicara normal, kecepatan berbicara normal

b. Bahasa :
 Kecepatan bereaksi : baik
 Perbendaharaan kata : baik
 Kemampuan komperhensif : tidak dievaluasi
 Kemampuan baca tulis : tidak dievaluasi
4. Persepsi

Halusinasi Optik : ada

Halusinasi Auditori : ada
Ilusi : ada
5. Proses Berfikir
Bentuk pikiran : non realistik
Arus pikiran : asosiasi longgar
Isi pikiran : pikiran yang tak memadai
6. Sensorium dan Kognisi
- Kesadaran : Dalam batas normal, compos mentis
- Orientasi :
i. Waktu : Orientasi waktu baik
ii. Tempat : Orientasi tempat baik
iii. Orang : Orientasi orang tidak baik
- Daya Ingat
 - Daya ingat jangka panjang: dalam batas normal, pasien bisa menceritakan
masa kecilnya
- Daya ingat jangka sedang: dalam batas normal, pasien bisa
menceritakan riwayat pendidikan terakhir.
- Daya ingat jangka pendek: dalam batas normal

- Konsentrasi dan Perhatian

Selama wawancara, pasien memperhatikan pemeriksa dengan baik dan
kooperatif dalam menjawab pertanyaan walaupun motorik pasien meningkat
- Kemampuan Membaca dan Menulis
baik
- Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik
- Intelegensi
- Intelegensi : baik
- Kemampuan aritmatika : baik
- Pengetahuan umum : baik

7. Kemauan
- Aspek Perawatan Diri : menurun
- Aspek Lingkungan : menurun
- Aspek Pekerjaan : menurun
VI. DIAGNOSTIK
Diagnostik Multiaxial
Axis I : Axis I: (F20) Skizofrenia Paranoid (karena adanya halusinasi optik (+),
halusinasi auditorik (+), gangguan proses berpikir, dan ada waham
yang menojol )
Axis II : tidak ditemukan (karena pada autoanamnesis tidak ditemukan gangguan
tumbuh kembang )
Axis III : (A00-B99) (pasien pernah terkena demam berdarah)
Axis IV : Masalah primary support group (masalah pola asuh yang kurang baik
karena dari kecil di asuh oleh nenek nya ), masalah sosial ( dimana di
tinggal mati oleh ibu nya dan neneknya )
 Axis V : GAF Scale 40-31 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita
dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
VII. MANA GEMENT TERAPI
 Farmakoterapi

Risperidone
Kandungan : Risperidone
Dosis anjuran : 2 mg/hari (1 0 1)
Sediaan : Tablet
Farmakodinamika :

Risperidon bertindak sebagai agonis parsial D2. Obat ini juga agonis
parsial pada reseptor 5-HT1A, dan seperti antipsikotik atipikal lainnya
menampilkan profil antagonis pada reseptor 5-HT2A.
Indikasi :
Digunakan risperidon karena obat ini memiliki efek samping gejala
Eksrapiramidal minimal dibandingkan obat antipsikosis golongan lain.
Obat ini juga memiliki efek sedasi dan otonomik yang minimal serta efek
peningkatan berat badan minimal.

 Psikoterapi
Memotivasi pasien agar mau minum obat teratur, memberikan
edukasi bahwa pasien harus rajin kontrol untuk memonitor efikasi obat
dan efek samping. Jika berhenti menggunakan obat segera konsul ke
dokter
 Sosioterapi
Mengedukasi keluarga agar selalu mendampingi penderita dan
membantu keteraturan minum obat, mendukung pasien dalam perbaikan
kondisi pasien.

VIII. MONITORING & USUL

- MONITORING
1. Keteraturan minum obat
 2. Efikasi obat dan perkembangan status psikiatri pasien selama
minum obat.
3. Efek samping obat
4. Keadaan lingkungan sekitar pasien yang dapat mendukung/
memperburuk.
- USUL
Menyarankan pasien untuk meminum obat secara teratur sesuai dosis
dan aturan yang diberikan oleh dokter.

IX. PROGNOSIS
 Kepribadian premorbid: pola sauh yang dimanja
 Onset usia: usia muda (jelek)
 Onset pengobatan: Akhir dan rutin (Baik)
 Onset timbulnya: kronis (jelek)
 Faktor pencetus: anak yang dimanja dan ditinggal oleh nenek dan ibunya
(buruk)
 Faktor Keturunan : kakeknya memiliki kemmapuan yang sama (buruk)

 Kesimpulan: dubia ad malam (buruk)