Status Psikiatri

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap

: Tn.N

Tempat dan Tanggal Lahir

: Jakarta, 07 Mei 1979

Umur

: 36 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Status Perkawinan

: Menikah

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Bangsa/Suku

: Indonesia/Jawa

Agama

: Islam

Alamat

: Jakarta Barat

Tanggal Masuk RSJSH

: 7 Desember 2015

Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga

: Diantar Kakak Kandung

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 7 November 2015, pukul 21:23, di UGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto
Heerdjan.

Alloanamnesis

Tanggal 7 November 2015, pukul 21:30. Alloanamnesis dilakukan kepada

kakak pasien.

A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk dan menantang orang-orang di daerah tempat tinggalnya
sejak 2 bulan SMRS.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien mengamuk dan nantangin orang-orang di daerah tempat tinggalnya
sejak 2 bulan SMRS. Saat datang pasien dalam keadaan diborgol karena
kakak kandung pasien takut pasien kabur dan melakukan tindakan kekerasan.

Pasien mengatakan sejak 1 bulan yang lalu dirinya mempunyai pikiran bahwa
orang-orang

di

sekitar

rumahnya

sering

menantangnya

dan

ingin

mengajaknya berkelahi. Menurut kakak kandung satu minggu sebelumnya

pasien sempat ribut dengan orang partai lain karena masalah politik. Pasien
sangat yakin dan mengatakan bahwa orang partai tersebut suka menjual aset
negara sehingga negara ini tidak berkembang. Pasien mengaku pernah
ditemui roh Gusdur yang mengatakan bahwa pasien harus segera memulihkan
negara ini supaya aman dan tentram agar terbebas dari para penjual aset
negara. Pasien juga mengatakan dia juga pernah ditemui roh ayah dan ibunya
yang menyuruh pasien agar rajin bekerja. Pasien tidak menggunakan narkoba,
alkohol, maupun zat lain. Riwayat kejang, trauma kepala, dan penyakit lain
tidak ada. Pasien juga mengatakan dirinya tidak mengidap kencing manis
maupun darah tinggi.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien mengalami keluhan serupa pertama kali sejak 5 tahun yang
lalu dan hanya rawat jalan. Namun, Pasien tidak pernah kontrol dan tidak
mau minum obat karena pasien merasa sehat.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang serius saat
kecil, tidak pernah dirawat di rumah sakit dan dioperasi sebelumnya.
Pasien tidak pernah kejang sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan atau trauma pada kepala yang menyebabkan pasien pingsan
atau mengalami penurunan kesadaran.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat minum alkohol maupun penggunaan
narkoba. Pasien merokok 1 bungkus per hari.
D. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita hal yang sama seperti pasien.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak keempat dari delapan bersaudara. Pasien lahir
spontan, ditolong oleh bidan. Pasien lahir dalam keadaan sehat dan langsung
menangis. Tidak ada riwayat komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal ( 0 3 tahun )
Keluarga pasien mengatakan proses tumbuh kembang pasien baik,
pasien sudah mulai dapat berjalan dan berbicara usia 2 tahun.
b. Masa Kanak Pertengahan ( 3 11 tahun )
Pasien merupakan orang yang mudah bergaul, gemar bermain dengan
teman-temannya di sekolah maupun di dekat rumahnya.
c. Masa Kanak Akhir ( Pubertas dan Remaja )
Pasien senang bergaul dan mempunyai teman banyak, pasien
cenderung susah memendam emosinya sehingga kadang terlibat
perkelahian. Pasien mempunyai nilai akademik yang biasa. Pasien tinggal
dengan ayah, ibu, dan kakak dalam satu rumah. Jarang bertengkar dengan
saudaranya.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga bangku pendidikan SMA. Pasien
mengawali kegiatan sekolah saat berusia 6 tahun. Pasien menyelesaikan
pendidikan SD selama 6 tahun tanpa kendala yang berarti. Selanjutnya pasien
melanjutkan pendidikan ke SMP dan SMA. Setiap tahun pasien berhasil naik
kelas. Pasien dapat mengikuti pelajaran seperti teman-temannya yang lain.
Setelah itu pasien langsung mencari pekerjaan, untuk membantu keuangan
keluarga.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam namun jarang beribadah
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien sudah menikah dan mempunyai 3 anak. Pasien menikah

dengan wanita pilihannya sendiri. Pasien belakangan ini suka bertengkar
dengan istrinya karena masalah kelakuan pasien yang suka kasar kepada
anak-anaknya.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Sebelum sakit pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak
hukum dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan
hukum.
8. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga kandung dan keluarga istri kurang
harmonis. Pasien kurang bergaul dengan lingkungan sekitar rumah.
F. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki keluhan serupa maupun riwayat
gangguan jiwa lain.

Genogram Keluarga:
Genogram Keluarga:

: Laki-laki
: Perempuan
: pasien

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien menyangkal dirinya mengalami gangguan jiwa. Pasien
mengatakan bahwa dirinya ingin segera pulang dan kembali bersama
keluarganya serta ingin sekali bertemu anak-anaknya.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 10 Desember 2015)

A.

Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang pria berusia 36 tahun tampak sesuai dengan usianya, mengenakan

kaos warna coklat, celana pendek hitam, dan bersandal. Pakaian tampak
bersih dan terawat, rambut tampak rapi.
2. Kesadaran
Kesadaran: compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan
wawancara.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
a. Sebelum Wawancara
Pasien sedang tiduran di ranjang rumah sakit.
b. Selama Wawancara
Pasien duduk di samping pemeriksa, dan menatap wajah pemeriksa saat
diajak berbicara. Tidak terdapat perlambatan gerakan, kejang, maupun
kekakuan gerakan. Semua pertanyaan dapat dijawab dengan baik oleh
pasien.
c. Sesudah Wawancara
Pasien tiduran kembali di ranjang rumah sakit.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan
baik. Bicara pasien spontan, artikulasi jelas, intonasi sedang, volume sedang.
b. Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.
B.

Alam Perasaan (Emosi)

1. Mood

: Iritabel

2. Afek

: Normal

3. Keserasian

: Serasi

C.

Gangguan Persepsi

a) Halusinasi

: Auditorik

b) Ilusi

: Tidak ada

c) Depersonalisasi

: Tidak ada

d) Derealisasi

: Tidak ada

D.

Proses Pikir

1. Arus Pikir
a.

Produktifitas

b. Kontinuitas

: cukup ide
: koheren

2. Isi Pikir

E.

a.

Preokupasi

: Tidak ada

b.

Waham

: Waham paranoid (+)

c.

Obsesi

: Tidak ada

d.

Fobia

: Tidak ada

Fungsi Intelektual
1.

Taraf Pendidikan

SMA

2.

Pengetahuan Umum

Cukup baik

3.

Kecerdasan

Rata-rata

4.

Konsentrasi dan

Konsentrasi baik (saat diajak berhitung 100 dikurangi 7,

Perhatian

pasien dapat menjawab dengan benar, namun saat diminta

mengeja kata BUMI secara terbalik, pasien dapat
menjawab dengan tepat).
Perhatian baik (pasien tidak mudah teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya, atau

5.

Orientasi
-

Waktu

terhadap benda yang menarik perhatiannya)

Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam
hari).

Tempat

Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ

Soeharto Heerdjan Grogol).

Orang

Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter

muda dan mengenal perawat, satpam, dan dokter jaga).

6.

Daya Ingat
-

Jangka

Baik (pasien dapat mengingat tempat sekolah pasien; SD

Panjang

dan SMP).

Jangka

Baik (pasien menginat menu makan pagi dan kegiatan yang

Pendek

yang dilakukannya pagi tadi di RS).

Segera

Baik (pasien dapat mengingat nama dokter muda yang

mewawancarai).

7.
8.
9.

F.

Pikiran Abstrak

Baik (pasien dapat menyebutkan perbedaan dan persamaan

Visuospasial

antara bola dan jeruk).

Baik (pasien dapat menggambar jam yang waktunya

Kemampuan

ditentukan oleh pemeriksa).

Buruk (rambut pasien tampak berantakan, waktu berbicara

Menolong Diri

tampak gigi yang kotor).

Pengendalian Impuls
Baik (saat diwawancara pasien tampak tenang)

G.

Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Terganggu (Pasien sering berkelahi dengan orang di daerahnya).

Daya Nilai Realita

Terganggu (halusinasi auditorik, waham paranoid).

H. Tilikan
Derajat 1 (pasien menyangkal penuh terhadap penyakitnya).
I.

Reliabilitas

: Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

A. Status Internus
Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 125/59 mmHg

Nadi

: 75x/ menit

Suhu

: 36,0 oC

Pernafasan

: 20 x/ menit

Kulit

: Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor

baik, kelembaban normal,.efloresensi
primer/sekunder (-)

Kepala

: Normocephali, rambut warna hitam, pendek dan

lurus, distribusi merata

Mata

: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,

refleks cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-,

Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping

hidung (-), sekret -/-.

Telinga

: Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.

Mulut

: Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),

Lidah

: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).

Gigi geligi

: dalam batas normal

Uvula

: Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil

: T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis

Leher

: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak

teraba membesar

Membesar.

Thorax
Paru
Inspeksi

: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis

maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder
dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas

simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).

Palpasi

: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi

: Sonor pada semua lapangan paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi

: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeks

: Bentuk datar, efloresensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting

dullness (-), nyeri ketok CVA (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar, balotemen (-)

Ekstremitas
-Atas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

-Bawah

: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Genitalia

: Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)

: Baik

2. Tanda rangsang meningeal

: Tidak dilakukan

3. Refleks fisiologis

: (+) normal

4. Refleks patologis

: Tidak ada

5. Motorik

: Baik

6. Sensorik

: Baik

7. Fungsi luhur

: Baik

8. Gangguan khusus

: Tidak ada

9. Gejala EPS

: Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),

tonus otot (N), tremor (-), distonia (-),

10

disdiadokokinesis (-)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien mengamuk dan nantangin orang-orang di daerah tempat

tinggalnya sejak 2 bulan SMRS. Saat datang pasien dalam keadaan diborgol
karena kakak kandung pasien takut pasien kabur dan melakukan tindakan
kekerasan. Pasien mengatakan sejak 1 bulan yang lalu dirinya mempunyai
pikiran bahwa orang-orang di sekitar rumahnya sering menantangnya dan
ingin mengajaknya berkelahi. Menurut kakak kandung satu minggu
sebelumnya pasien sempat ribut dengan orang partai lain karena masalah
politik. Pasien sangat yakin dan mengatakan bahwa orang partai tersebut suka
menjual aset negara sehingga negara ini tidak berkembang. Pasien mengaku
pernah ditemui roh Gusdur yang mengatakan bahwa pasien harus segera
memulihkan negara ini supaya aman dan tentram agar terbebas dari para
penjual aset negara. Pasien juga mengatakan dia juga pernah ditemui roh
ayah dan ibunya yang menyuruh pasien agar rajin bekerja. Pasien tidak
menggunakan narkoba, alkohol, maupun zat lain. Riwayat kejang, trauma
kepala, dan penyakit lain tidak ada. Pasien juga mengatakan dirinya tidak
mengidap kencing manis maupun darah tinggi. Pasien belakangan ini suka
bertengkar dengan istrinya karena masalah kelakuan pasien yang suka kasar
kepada anak-anaknya. Pasien menyangkal dirinya mengalami gangguan jiwa.
Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin segera pulang dan kembali bersama
keluarganya serta ingin sekali bertemu anak-anaknya. Pasien mengalami
keluhan serupa pertama kali sejak 5 tahun yang lalu dan hanya rawat jalan.
Namun, Pasien tidak pernah kontrol dan tidak mau minum obat karena pasien
merasa sehat.
Seorang pria berusia 36 tahun tampak sesuai dengan usianya,
mengenakan kaos warna coklat, celana pendek hitam, dan bersandal. Pakaian
tampak bersih dan terawat, rambut tampak rapi. Kesadaran compos mentis,
tampak sadar penuh. Perilaku dan Aktivitas Motorik tampak tenang dan sikap
terhadap pemeriksa kooperatif. Pasien menjawab semua pertanyaan yang

11

diajukan dengan baik. Bicara pasien spontan, artikulasi jelas, intonasi dan
volume sedang. Mood Iritabel, afek normal, keserasian Serasi. Terdapat
gangguan persepsi berupa Halusinasi Auditorik Arus Pikir, Produktifitas
cukup ide, Kontinuitas koheren. Isi Pikir terdapat waham curiga. Konsentrasi
baik dan kemampuan menolong diri sendiri baik. Pengendalian Impuls baik
disertai daya nilai sosial dan realita terganggu. Tilikan derajat 1 dengan
reliabilitas dapat dipercaya.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: F.20.0 Skizofrenia paranoid
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:

Gangguan/hendaya dan disabilitas : hendaya dalam fungsi sosial dan

hendaya fungsi sehari-hari.

Distress/penderitaan: marah-marah, mengamuk, bicara sendiri.

2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena :

Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.

Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (tidak ada riwayat

penyakit metabolik, infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma).

Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang

dibuktikan dengan adanya :

Halusinasi auditorik : pasien mengatakan mendengar suara Gusdur

yang menyuruhnya agar menyingkirkan negara ini dari para penjual

aset negara.
Waham paranoid

: pasien merasa yakin bahwa orang disekitarnya

ingin mengajaknya berkelahi.

4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :

Memenuhi kriteria umum skizofrenia.

Terdapat halusinasi yang menonjol (halusinasi auditorik).

Terdapat waham paranoid.

12

Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol.

Gejala sudah berlangsung selama lebih dari satu bulan.

Terdapat perubahan dalam perilaku seperti sikap larut dalam diri

sendiri dan penarikan diri secara sosial.

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada. Akan tetapi pasien mempunyai ciri kepribadian schizoid.
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Didapatkan vulnus laceratum pada pergelangan tangan kanan pasien.
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Dari anamnesis, pasien memiliki masalah dengan keluarga.
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current

: 40-31 (pasien memiliki disabilitas dalam hubungan dengan

realita & komunikasi, disabilitas berat dalam
beberapa fungsi).

GAF HLPY

: 70-61 (pasien memiliki disabilitas ringan dalam fungsi

sosial masih baik).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II

: Ciri Kepribadian Skizoid

Aksis III

: Vulnus Laceratum

Aksis IV

: Masalah dengan ekonomi

: GAF current : 40-31

Aksis V

GAF HLPY : 70-61

IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologi

: Tidak ada

B. Psikologik

: Marah-marah, mengamuk, halusinasi auditorik,

13

waham curiga, berbicara sendiri.

C. Sosiobudaya

: Masalah dengan keluarga

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik).

Quo ad functionam

: Dubia ad malam (pasien dan keluarganya masih kurang

pengetahuannya tentang pentingnya minum obat).

Quo ad sanationam

: Dubia ad malam (kesadaran memerlukan obat rendah,

pasien tidak mau minum obat).

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:
Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih
baik.
Ada faktor presipitasi yang jelas
b. Faktor Yang Memperberat:
Tilikan pasien buruk, pasien merasa tidak memiliki penyakit jiwa.
Faktor hubungan dengan keluarga tidak harmonis.
XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:

Untuk mengurangi gaduh gelisah

Kesadaran minum obat kurang

Untuk observasi lebih lanjut

2. Psikofarmaka
CPZ 1 x 100 mg PO
Risperidone 2x2 mg PO
Trihexyphenidyl (THP) 2x2 mg PO (bila perlu)
3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga

14

Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit

yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang
diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.
4. Psikoterapi

Psikoterapi suportif kepada pasien

Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk meluapkan isi hatinya.

Sugesti

menanamkan

kepada

pasien

bahwa

gejala-gejala

gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan.

Reassurance : memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat

sangat penting untuk menghilangkan halusinasi.

Psikoedukasi pada keluarga pasien

Melibatkan

keluarga

dalam

pemulihan,

dengan

memberikan

pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk

pulih.

Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta

dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi
dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit untuk memperbaiki
kualitas hidup pasien.

15