Isi jurding 2

Perbandingan Spondilitis Piogenik dan Spondilitis Tuberkulosis

Pendahuluan
Spondilitis piogenik dan spondilitis tuberkulosis merupakan penyebab umum infeksi
tulang belakang. Tren saat ini adalah penurunan infeksi tulang belakang karena status gizi dan
higienis yang baik, tetapi peningkatan strain resisten organisme spondilitis piogenik. Spondilitis
TB telah umum di negara-negara berkembang, dan jumlah pasien dengan penyakit ini juga telah
meningkat baru-baru ini di negara-negara maju. Tuberkulosis tulang belakang menyumbang 1%
dari semua infeksi tuberkulosis, dan 25% hingga 60% dari semua infeksi tulang dan sendi
disebabkan oleh tuberkulosis. Penting untuk membedakan spondilitis TB dari spondilitis piogenik,
karena perawatan yang tepat untuk jenis yang berbeda dapat mengurangi tingkat kecacatan dan
gangguan fungsional. Namun, sulit dibedakan spondilitis tuberkulosis dari spondilitis piogenik
secara klinis dan radiologis. Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk membahas gejala, temuan
laboratorium, evaluasi magnetic resonance imaging (MRI) dan manajemen dua infeksi tulang
belakang menurut literatur terbaru.

Klasifikasi

Ada berbagai metode klasifikasi untuk infeksi tulang belakang. Yang paling mendasar
adalah dengan respons histologis inang terhadap organisme spesifik. Infeksi etiologis spinal dapat
digambarkan sebagai piogenik, granulomatosa, dan parasit. Sebagian besar bakteri menyebabkan
respons piogenik, sedangkan Mycobacteria, jamur, Brucella, dan sifilis menginduksi reaksi
granulomatosa. Cara lain untuk mengklasifikasikan infeksi tulang belakang adalah dengan lokasi
anatomi primer atau rute penyebaran. Klasifikasi anatomi meliputi osteomielitis vertebralis,
diskitis, dan abses epidural. Hematogen, inokulasi langsung, dan penyebaran dari sumber yang
berdekatan juga digunakan dalam kategorisasi berdasarkan rute penyebaran.

Insidensi

Berbagai laporan telah menyatakan bahwa spondilitis piogenik relatif jarang dan mewakili
0,15% hingga 3,9% dari semua kasus osteomielitis. Osteomielitis vertebra lebih sering terjadi di
daerah lumbar, diikuti oleh tulang belakang toraks dan serviks (kurang dari 10%). Keterlibatan
tulang dan sendi berkembang pada sekitar 10% pasien dengan TBC, dan setengah dari pasien yang
terkena ini memiliki TBC tulang belakang. Dalam beberapa penelitian, tulang belakang thoracic
vertebra telah ditemukan sebagai area yang paling umum dari infeksi tuberous, diikuti oleh lumbar
dan thoracolumbar spine (dalam urutan menurun dengan laju). Pada spondilitis piogenik, tulang
belakang lumbar adalah area infeksi yang paling umum, diikuti oleh tulang dada dan leher rahim
(kurang dari 10%).

Etiologi dan Bakteriologi

Sementara berbagai organisme telah dikaitkan dengan spondylodiscitis (bakteri,

Mycobacterial, jamur, dan parasit), itu tetap merupakan infeksi bakteri monomrobial.
Staphylococcus aureus adalah patogen dominan, terhitung setengah dari kasus non-TB (kisaran,
20-84%). Streptococci (tipe viridans dan streptokokus b-hemolitik, terutama kelompok A dan B)
dan enterococci diketahui sebagai penyebab spondylodiscitis (5-20%). Organisme gram negatif
yang paling sering diisolasi adalah spesies Escherichia coli, spesies Pseudomonas, dan Proteus. Ini
sering ditemukan dalam hubungan dengan infeksi saluran genitourinaria. Selain itu, kemungkinan
sumber infeksi berasal dari jaringan lunak dan saluran pernapasan. Penyebab paling umum dari
infeksi piringan iatrogenik adalah pembedahan tulang belakang dan manipulasi invasif. Spondilitis
tuberkulosis paling sering disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, tetapi spesies
Mycobacterium mana pun mungkin bertanggung jawab.

Patogenesis dan Patologi

Spondilitis infektif dapat terjadi akibat hematogen

menyebar, inokulasi eksternal langsung atau dari jaringan yang berdekatan. Rute arteri hematogen
dominan, memungkinkan penyemaian infeksi dari situs yang jauh ke kolom vertebra. Wiley dan
Trueta menunjukkan bahwa metafisis dan plat akhir tulang rawan adalah daerah awal untuk infeksi
yang ditularkan melalui darah, menunjukkan bagaimana bakteri dapat dengan mudah menyebar
secara hematogen ke daerah metafisis vertebra yang berdekatan. Pada spondilitis piogenik, begitu
mikroorganisme masuk ke dalam arkade vaskular dalam metafisis, infeksi dapat menyebar. Diskus
dihancurkan oleh enzim bakteri dengan cara yang mirip dengan penghancuran tulang rawan pada
artritis septik. Infeksi piogenik biasanya melibatkan duri toraks dan lumbal. Berbeda dengan
infeksi piogenik, infeksi tuberkulosis biasanya disebabkan oleh penyebaran vena, pleksus vena
paravertebral Batson. Spondilitis tuberkulosis biasanya melibatkan penghancuran awal bagian
anteroinferior tubuh vertebral dan kemudian dapat menyebar di bawah ligamentum tulang
belakang anterior, melibatkan aspek anterosuperior vertebra inferior yang berdekatan. Penyebaran
lebih lanjut dapat menyebabkan abses yang berdekatan. Keterlibatan tipe anterior tubuh vertebral
tampaknya disebabkan oleh perluasan abses di bawah ligamen longitudinal anterior dan
periosteum. Namun, spondylitis tuberkulosis tidak merusak cakram sampai sangat terlambat pada
penyakit ini.

Prevalensi dan Manifestasi Klinis

Spondilitis tuberkulosis telah dilaporkan memerlukan kemajuan yang relatif lama dan
berbahaya dari kejadian dan diagnosis dibandingkan dengan spondilitis piogenik. Lee et al.
menggambarkan bahwa untuk spondilitis piogenik, dibutuhkan rata-rata 6,4 bulan untuk terjadinya
tanda-tanda klinis, yang meliputi nyeri non-spesifik, demam dan manifestasi neurologis dari
kompresi pada sumsum tulang belakang dan akar saraf. Untuk spondilitis tuberkulosis, rata-rata
11,2 bulan. Karenanya spondilitis piogenik membutuhkan waktu yang lebih singkat untuk tanda-
tanda klinis. Buchelt et al. melaporkan bahwa periode prevalensi spondilitis tuberkulosis secara
signifikan lebih lama dibandingkan dengan spondilitis piogenik. Selain itu, Colmenero et al. telah
melaporkan bahwa spondilitis tuberkulosis memiliki periode prevalensi sekitar 6 bulan.
Sedangkan untuk spondilitis tuberkulosis, hampir tidak ada pemeriksaan klinis seperti demam,
nyeri, atau pembengkakan akibat infeksi dan memerlukan kemajuan penyakit secara bertahap.
Namun, spondylitis piogenik kemungkinan besar menimbulkan rasa sakit yang parah dan demam
tinggi. Hasil temuan klinis yang paling khas untuk spondilitis piogenik dan TB dirangkum dalam
Tabel 1.

Diagnosa

Diagnosis definitif spondilitis tulang belakang hanya dapat dibuat dari pemeriksaan
mikroskopis atau bakteriologis dan kultur jaringan yang terinfeksi. Namun diagnosis harus
dipertimbangkan dalam kombinasi dengan perubahan yang sesuai dalam manifestasi klinis,
temuan radiologis, kultur darah dan jaringan dan temuan histopatologis.
1. Evaluasi laboratorium

Tingkat sedimentasi eritrosit (ESR) dan pewarnaan gram dan kultur adalah tes laboratorium yang
umum digunakan dalam diagnosis infeksi tulang belakang piogenik. Protein C-reaktif (CRP) telah
terbukti membantu dalam diagnosis infeksi dan telah menggantikan ESR sebagai studi
laboratorium pilihan untuk menilai keberadaan infeksi. Koo et al. menggambarkan bahwa tingkat
ESR dan CRP secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan spondilitis piogenik daripada
spondilitis tuberosa. Reaksi rantai polimerase telah digunakan untuk mengidentifikasi secara cepat
keberadaan mikobakterium dalam spesimen jaringan yang difiksasi larutan formaldehid, spesimen
jaringan tertanam paraffin.
2. Evaluasi radiologis polos

Temuan radiografi yang paling awal dan paling umum adalah penyempitan ruang disk pada
spondilitis piogenik. Hal ini disebabkan oleh kerusakan disk oleh enzim proteolitik dan diikuti
oleh ketidakteraturan pelat akhir dari kerusakan tulang. Dalam perkembangan dan penyembuhan
penyakit, perubahan osteolitik diikuti oleh pembentukan tulang baru dan perubahan osteosklerotik
pada margin vertebral. Temuan radiografi polos untuk spondylitis tuberosa

dapat bervariasi tergantung pada jenis patologis dan kronisitas infeksi. Pada spondilitis tuberous
awal, ruang disk lebih dari spondylitis piogenik yang tersisa dari kekurangan enzim proteolitik.
Radiografi dapat menunjukkan osteoporosis tubuh dan ketidakteraturan endplate, antara lain.
3. Pencitraan resonansi magnetik
MRI telah dilaporkan bermanfaat untuk diagnosis dini dan diferensial diagnosis dari spondylitis
dan sedang digunakan secara luas untuk diagnosis. Temuan MRI khas mielitis vertebral akut
adalah intensitas sinyal rendah pada gambar T1 dan intensitas sinyal tinggi pada gambar T2, karena
edema sumsum tulang di daerah yang terinfeksi. Namun nilai diagnosis banding rendah, karena
tidak ada perbedaan spesifik dalam penyebab menular. Dalam kemajuan kronis dengan diagnosis
tertunda, intensitas sinyal tinggi kadang-kadang ditunjukkan pada gambar T1-weighted. Selain itu,
intensitas sinyal rendah ditunjukkan pada gambar dengan bobot T1 dan T2, jika tubuh vertebral
mengalami keruntuhan dan sklerosis endplate yang tidak teratur. Karenanya diperlukan
peningkatan gambar kontras dari gadolinium. Ketika MRI digeneralisasikan, pendapat spesifik
yang bermanfaat untuk diagnosis banding spondilitis TB sedang dilaporkan oleh berbagai penulis
(Gambar 1, 2). Pendapat yang representatif berhubungan dengan abses pada tubuh vertebral yang
menunjukkan peningkatan kontras pada tepi perifer, erosi permukaan tubuh vertebra, abses
paraspinal dengan batas yang relatif jelas yang menunjukkan peningkatan perifer kontrak,
perpanjangan ligamentum longitudinal anterior dari jaringan inflamasi dan diskus yang relatif
terawetkan. Adapun spondylitis tuberkulosis, biasanya dimulai dari tulang kanselus anterior dalam
tubuh vertebral diikuti oleh tubuh vertebra mulai dihancurkan, memanjang di bawah ligamentum
longitudinal anterior dan menciptakan abses di dekat tubuh vertebral. Banyak penelitian yang
berhubungan dengan spondilitis tuberkulosis telah melaporkan bahwa abses melibatkan beberapa
ruas tulang belakang yang unik, terutama pada gadolinium-enhanced MRI. Chang et al. telah
melaporkan bahwa bentuk peningkatan kontras tersebut sepenuhnya ditunjukkan pada spondilitis
tuberkulosis. Penghancuran tubuh vertebral pada spondylitis tuberkulosis memerlukan lebih
banyak peningkatan kontras seperti itu. Diasumsikan bahwa abses terbentuk lebih banyak dan juga
tersedia untuk digunakan untuk indeks bermanfaat ketika melakukan diferensial diagnosis.
Perluasan epidural dan pembentukan abses epidural telah dilaporkan lebih banyak diamati pada
spondilitis tuberkulosis. Adapun abses paraspinal yang terbentuk pada spondilitis tuberkulosis,
peningkatan kontras diketahui lebih mudah dilakukan pada tepi abses, dengan pentingnya
diagnosis banding. Dengan kata lain, abses paraspinal sering ditemukan pada spondylitis piogenik;
tetapi sinyal abnormal paraspinal yang jelas, dinding abses yang tipis dan halus dan adanya
paraspinal atau abses intraspinal lebih menunjukkan spondilitis tuberkulosis daripada spondilitis
piogenik. Di sisi lain, jika dinding abses relatif tebal yang memerlukan peningkatan kontras tidak
teratur, telah dilaporkan merupakan spondilitis piogenik. Chang et al. telah melaporkan bahwa
kasus dengan grade 3 atau lebih dan merusak lebih dari 50% tinggi badan vertebra diamati pada
82% dari semua kasus spondilitis tuberkulosis. Tersebut diamati pada 30% kasus pada spondilitis
piogenik. Disimpulkan bahwa tubuh vertebra lebih rusak parah pada spondylitis tuberkulosis
daripada pada spondilitis piogenik. Di sisi lain, telah dilaporkan bahwa diskus lebih sering rusak
pada spondilitis piogenik. Kurangnya enzim proteolitik dalam Mycobacterium dibandingkan
dengan agen infeksi piogenik telah diusulkan sebagai penyebab disk intervertebralis yang relatif
dipertahankan, ditemukan benar-benar diasingkan dalam vertebra yang terlibat. Chang et al. telah
melaporkan bahwa 57% diskus disimpan dalam spondilitis tuberkulosis, sementara hanya 3% yang
disimpan dalam spondilitis piogenik. Ringkasan data mengenai temuan radiologis ada pada
Tabel2.
Pengobatan
Tujuan pengobatan adalah untuk memberantas infeksi, memulihkan dan mempertahankan struktur
dan fungsi tulang belakang serta mengurangi rasa sakit.
1. Manajemen konservatif

Manajemen konservatif terdiri dari terapi antimikroba dan perawatan non-farmakologis, termasuk
fisioterapi dan imobilisasi. Imobilisasi melalui tirah baring adalah untuk mengendalikan rasa sakit
dan pencegahan deformitas atau kerusakan neurologis. Lama waktu untuk tirah baring, jenis
ortosis dan durasi penggunaannya tergantung pada lokasi infeksi, tingkat kerusakan tulang dan
deformitas serta respons terhadap pengobatan. Sementara terapi antimikroba awal hampir selalu
diberikan secara parenteral, durasinya bervariasi. Dalam beberapa penelitian, rata-rata durasi
perawatan parenteral setidaknya dari 4 hingga 6 minggu, diikuti oleh perawatan konversi oral. Saat
ini, direkomendasikan bahwa terapi antibiotik parenteral digunakan dalam dosis maksimal selama
6 minggu dan diikuti dengan pemberian antibiotik oral sampai resolusi penyakit. Kriteria untuk
penghentian pengobatan antimikroba termasuk resolusi gejala atau peningkatan dan normalisasi
ESR atau CRP. Pada spondilitis tuberkulosis, banyak obat digunakan karena potensi resistensi
terhadap satu agen. Pemilihan kombinasi obat yang rasional didasarkan pada mekanisme kerja dan
toksisitas agen. Regimen tiga obat selama 6 bulan termasuk isoniazid, rifampin dan pirazinamid
digunakan untuk sebagian besar kasus infeksi yang peka terhadap obat.

2. Manajemen bedah

Perawatan bedah diperlukan sebagai berikut: untuk memperoleh verifikasi bakteriologis atau
histologis; jika ada rasa sakit yang parah; jika abses penting secara klinis terbentuk; jika tidak ada
respons setelah menyuntikkan antibiotik yang sesuai; jika tulang belakang cacat atau perlu dicegah
karena kerusakan parah pada tulang; atau jika ada kelumpuhan neurologis. Suatu operasi dapat
dilakukan untuk mengeringkan abses, untuk meniadakan tulang dan cakram yang diasingkan,
untuk mendekompresi sumsum tulang belakang atau untuk menstabilkan tulang belakang untuk
pencegahan atau koreksi deformitas. Ada berbagai pilihan untuk manajemen bedah infeksi tulang
belakang, yang meliputi pendekatan anterior atau posterior, operasi tahap tunggal atau dua tahap
dan dengan atau tanpa instrumentasi. Chen et al. telah menggambarkan kecenderungan penurunan
insiden kekambuhan infeksi dan operasi revisi dengan pendekatan gabungan dibandingkan dengan
pendekatan lain. Operasi satu tahap memiliki keuntungan termasuk tingkat komplikasi yang lebih
rendah, rawat inap yang lebih pendek dan mobilisasi dini. Operasi dua tahap memiliki waktu
operasi lebih pendek, lebih sedikit kehilangan darah dan peningkatan keselamatan bagi pasien
dengan kesehatan umum yang lebih buruk. Kemanjuran operasi dua tahap tidak berbeda antara
pasien dengan spondilitis piogenik dan tuberkulosis. Dalam kebanyakan kasus, tulang belakang
harus didekati secara anterior, karena memungkinkan akses langsung ke jaringan yang terinfeksi
dan debridemen yang adekuat. Penggunaan kandang titanium mesh dapat memberikan dukungan
kolom anterior yang lebih baik, karena integritas struktural mereka tidak terpengaruh oleh enzim
degradatif yang ada di lingkungan infeksi. Menariknya bakteri menunjukkan kecenderungan
kepatuhan yang lebih rendah terhadap titanium dibandingkan dengan stainless steel. Penambahan
instrumentasi posterior memberikan koreksi deformitas yang lebih baik dan laju fusi yang lebih
cepat dan tampaknya tidak meningkatkan risiko infeksi. Operasi anterior dan posterior satu tahap
telah terbukti aman dan efektif menggunakan implan titanium. Kemajuan terbaru dalam teknik
minimal invasif tulang belakang (MIS) menawarkan metode alternatif perawatan bedah.
Korovessis et al. menunjukkan pada sejumlah kecil pasien bahwa debridemen dan rekonstruksi
anterior dengan kandang titanium mesh yang diikuti dengan pemasangan sekrup MIS posterior
menyebabkan penurunan kehilangan darah dan mempersingkat waktu operasi. Pada spondilitis
tuberkulosis, sebagian besar penulis setuju bahwa debridemen radikal anterior dan fusi strut graft
lebih baik. Tulang belakang didekati secara anterior sehingga daerah yang terkena mungkin
ditangani secara langsung. Oga et al. mengevaluasi sifat kepatuhan M. tuberculosis dan S.
epidermidis terhadap baja tahan karat. Staphylococcus sangat menjajah batang dan ditutupi dengan
biofilm tebal, sedangkan hanya sedikit koloni M. tuberculosis yang tertutup biofilm. Temuan ini
telah mendorong penggunaan instrumentasi anterior pada saat debridemen anterior awal. Beberapa
penulis merekomendasikan bahwa fusi posterior harus dilakukan selain fusi anterior untuk
menghilangkan risiko peningkatan deformitas. Cangkok anterior mungkin tidak memberikan
fiksasi yang stabil, terutama dalam kasus di mana cangkokan mencakup lebih dari ruang dua
diskus.

Kesimpulan

Spondilitis piogenik dan spondilitis tuberkulosis mencakup berbagai jenis klinis, dan diagnosis
banding lebih kecil kemungkinannya untuk dilakukan. Dengan indeks klinis dan radiologis, jika
dimanfaatkan akan mempersempit diagnosis banding, sebelum pemeriksaan kultur atau
pemeriksaan patologis dilakukan atau dalam situasi yang tidak pasti.