MINI CLINICAL EXAMINATION

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

GANGGUAN DEPRESI BERULANG EPISODE KINI BERAT DENGAN GEJALA

PSIKOTIK

Pembimbing
dr. Basiran, Sp.KJ

Disusun Oleh :
Talida Hasna Agustina
G4A017084

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RSUD BANYUMAS
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

MINI CLINICAL EXAMINATION

STASE ILMU KEDOKTERAN JIWA

GANGGUAN DEPRESI BERULANG EPISODE KINI BERAT DENGAN GEJALA

PSIKOTIK

Disusun untuk memenuhi salah satu syarat ujian

Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD Banyumas

Oleh :
Talida Hasna Agustina
G4A017084

Disetujui
Pada tanggal 08 November 2019

Penguji,
dr. Basiran, Sp. KJ
 I. IDENTITAS PASIEN
Identitas : Ny. S K
Tempat, Tanggal lahir : Srowot, 18 Februari 1977
Umur : 42 Tahun
Alamat : Srowot RT 02/ RW 04 Kalibagor
Status : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Tanggal Masuk RS : 06 November 2019
II. ANAMNESIS
Diambil dari : Bangsal BIMA
Tanggal anamnesis : 07 November 2019
Alloanamnesis
Narasumber 1 Narasumber 2
Nama Tn. S
Umur 47 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Pekerjaan Pedagang
Pendidikan SMP
Alamat Srowot, Kalibagor
Hubungan dengan pasien Suami

A. Keluhan Utama
Lemas
B. Keluhan Tambahan
1. Tidak bisa beraktivitas
2. Mudah lelah
3. Berjalan sempoyongan
4. Kaku pada tangan dan mulut
5. Nafsu makan menurun
6. Hilang minat
7. Putus asa
 8. Ingin mengakhiri hidup
9. Merasa tidak berguna
10. Takut
11. Perhatian/konsentrasi berkurang
12. Kadang menangis dan berteriak
13. Sering melamun
C. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien mengatakan takut dengan semua orang, jika takut pasien berkata
menjadi sedih dan membuat pasien tidak bisa melihat kearah orang yang ia takuti
namun hanya bisa berbicara saja. Pasien juga mengatakan dadanya terkadang
sakit dan berdebar-debar jika merasa takut.
Pasien mengaku jika ia sering mendengar bisikan-bisikan. Bisikan
tersebut berisikan menyalahkan pasien dengan kata-kata seperti “kamu jahat”.
Pasien merasa bersalah akibat bisikan tersebut. Pasien juga mengatakan bahwa ia
melihat bayangan. Bayangan dikatakan pasien seperti sosok yang besar dan
menyeramkan.
Pasien mengatakan bahwa suaminya sudah hilang sejak lama dan ia
selama ini hanya ditemani oleh teman dekatnya. Pasien juga mengatakan bahwa
teman-temannya kini semua menghilang dari dirinya. Pasien mengaku sulit
beraktivitas sehari-hari seperti mandi, namun pasien mengatakan masih
melaksanakan sholat namun jarang-jarang. Pasien mengatakan ia tidak tahu
dirinya sekarang berada dimana dan mengatakan ingin segera pulang.
2. Alloanamnesis
Pasien datang dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Banyumas dengan
keluhan lemas dan tampak tidak bertenaga. Pasien mengalami hal tersebut sejak
7 bulan terakhir namun memberat 1 bulan yang lalu. Keluarga mengatakan
pasien sering terlihat ketakutan bila melihat atau berbicara dengan orang lain
selain suaminya, terkadang sering berteriak dan menangis bila ketakutan, sering
melamun, tidak berkonsentrasi atau memusatkan perhatian, nafsu makan
berkurang dan pasien mengatakan sering melihat bayangan dan mendengar
bisikan.
Pasien juga beberapa kali meminta suaminya untuk melukai pasien
karena pasien merasa sudah tidak berguna didalam hidupnya dan ingin
 mengakhiri. Pasien bercerita kepada suaminya bahwa bisikan tersebut sering
melarang pasien untuk melakukan sesuatu hal seperti dilarang untuk makan.
Pasien juga sering melihat sosok yang membuatnya takut dikamar mandi
rumahnya sehingga pasien sering menahan BAK dan BAB.
Suami pasien mengatakan jika kedua jari-jari tangan pasien dan juga
mulut pasien kaku. Sebelumnya pasien merupakan orang yang terbuka dan
mampu berinteraksi dengan orang lain serta mampu bekerja sebagai pedagang
dipasar, tetapi ketika sedang kambuh, pasien lebih sering menyendiri dan tidak
dapat beraktivitas sehari-hari secara mandiri maupun bekerja. Keluarga
mengatakan sebelumnya pasien sempat dibawa berobat ke ustadz namun hanya
berlangsung 1 kali dan tidak dilanjutkan karena masalah biaya dan keluhannya
tidak membaik.
Pasien sempat memiliki keluhan serupa pada tahun 2011 dan dirawat di
RSUD Banyumas, setelah itu sembuh namun berulang kembali gejalanya pada
tahun 2014 dan dirawat kembali di RSUD banyumas. Pasien sempat kontrol 1
kali kemudian obat habis dan tidak kontrol kembali serta tidak melanjutkan
minum obat. Pasien bebas gejala selama 5 tahun, kemudian kambuh kembali
pada awal tahun 2019.
Awalnya Ayah pasien marah-marah dengan membawa clurit dan
mengetuk-ngetukkan cluritnya ke dinding saat memarahi pasien yang sedang
tidur karena tidak menyiapkan makanan untuk Ayahnya yang pulang dari
berkebun. Sudah sejak tahun 2004 pasien mengurus Ayahnya seorang diri
dikarenakan Ibu pasien yang meninggal. Semenjak itu pasien mengeluhkan
kepada suaminya apakah ia mampu mengurus Ayahnya. Keluarga pasien
mengatakan bahwa Ayah pasien merupakan sosok yang keras dan mudah
berkata kasar pada pasien. Pasien sering mengeluhkan jika ia sering merasa
tidak berguna dan sakit hati dengan Ayahnya karena ia merasa selalu
disalahkan padahal pasien sudah berusaha mengurusi Ayahnya dengan baik.
Pengakuan keluarga pasien merupakan orang yang terbuka dan sering
bercerita dengan tetangganya.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah berobat dan rawat inap di RSUD Banyumas pada tahun 2011 dan
2014 serta sempat kontrol 1 kali ke Poliklinik Jiwa namun tidak berlanjut.
 2. Riwayat Penyakit Sistemik
Riwayat kejang / epilepsy (-)
Riwayat infeksi (-)
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat nyeri kepala (-)
Hipertensi (-)
DM (-)
Alergi (-)
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Penggunaan obat-obatan terlarang, minuman keras, dan rokok disangkal oleh
pasien dan keluarga.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama atau
gangguan jiwa lain.
F. Silsilah Keluarga

Keterangan:
Laki-laki meninggal
Perempuan meninggal
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Pasien merupakan anak keempat dari enam bersaudara.
G. Hal-hal yang Mendahului Penyakit
1. Faktor Pencetus
Masalah keluarga
2. Faktor Predisposisi
- Jenis kelamin perempuan
- Usia 42 tahun
 - Ekonomi keluarga menengah kebawah
H. Faktor Organik
(-)
I. Faktor Obat-obatan dan Alkohol
Pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol, obat – obatan terlarang, dan zat
adiktif lainnya.
J. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat usia kehamilan 9 bulan.
Persalinannya dibantu oleh dukun bayi. Pasien dilahirkan dengan kehamilan yang
dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan dalam keadaan sehat dan bahagia.
Pasien merupakan anak ke empat dari enam bersaudara.
2. Riwayat Perkembangan Awal
a. Masa Kanak-kanak (0-3 tahun)
Menurut keluarga pasien, tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak
sebayanya. Serta tidak ada gejala gangguan pada masa anak – anak.
b. Masa Pertengahan (3-11 tahun)
Menurut keluarga pasien, pasien merupakan anak yang aktif saat kecil. Setelah
masa remaja pasien merupakan anak yang ceria, dan terbuka.
3. Riwayat Perkembangan Jiwa
Semenjak lahir, pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri. Ayah pasien
mendidik dengan didikan yang keras.
Pasien adalah pribadi yang baik.
4. Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya.
5. Riwayat Pendidikan
Pasien pertama kali masuk sekolah umur 7 tahun dan hanya melanjutkan sampai
dengan SMP tetapi tidak tuntas.
6. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pedagang dipasar meneruskan Almarumah Ibunya sejak
tahun 2004.
7. Riwayat Perkawinan
a. Berapa kali menikah : 1 kali, kurang lebih sudah 19 tahun
b. Perceraian/Perpisahan : tidak pernah
 8. Kegiatan Moral Spiritual
Pasien beragama Islam dan sebelum sakit pasien rajin melaksanakan sholat. Saat
kambuh pasien masih solat namun jarang-jarang.
9. Aktivitas Sosial
Pasien merupakan pribadi yang terbuka dan memilki hubungan yang baik dengan
sekitar.

Kesan Alloanamnesis : Dapat dipercaya.

Kesimpulan Alloanamnesis

1. Seorang perempuan, berusia 42 tahun, beragama Islam, suku jawa, bangsa

Indonesia, pendidikan terakhir SMP dan merupakan seorang pedagang di pasar.
2. Pasien dibawa ke RSUD Banyumas oleh keluarga pasien karena keluhan lemas
dan tampak tidak bertenaga, sering terlihat ketakutan bila melihat atau
berbicara dengan orang lain selain suaminya, terkadang sering berteriak dan
menangis bila ketakutan, sering melamun, tidak berkonsentrasi atau
memusatkan perhatian, nafsu makan berkurang dan pasien mengatakan sering
melihat bayangan dan mendengar bisikan.
3. Pasien pernah berobat dan rawat inap di RSUD Banyumas pada tahun 2011 dan
2014 serta sempat kontrol 1 kali ke Poliklinik Jiwa namun tidak berlanjut
karena keluhan semakin lama semakin membaik.
4. Pasien merupakan orang yang terbuka dan sering bercerita dengan tetangganya
sebelum sakitnya kambuh.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 94x/menit, regular
RR : 20x/menit
Suhu : 36.7 ºC
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 153 cm
Status Neurologis : GCS E4V5M6, tanda rangsang meningeal (kaku kuduk, kernig,
laseque) tidak ada, tidak ada parese kekuatan motorik ekstremitas,
reflek patologis (-), fungsi sensibilitas dan vegetative normal
Kepala : Simetris, mesochepal,
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
Hidung : Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge, tidak ada
deviasi septum nasi
Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor
Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge
Leher : Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat atau
teraba
Thorax
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di SIC V LMC sinistra
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kanan atas SIC II LPS dekstra
Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra
Batas kiri bawah SIC V 2 jari medial LMC sinistra
Auskultasi : S1> S2, regular, bising jantung tidak ada

Pulmo
Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada jejas
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara dasar vesikular normal, tidak ada suara tambahan
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa, tidak ada
jejas
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
massa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Ekstremitas : Oedem ekstrimitas superior et inferior (-/-), akral hangat,
kontraktur jari +/-
IV. PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Kesan Umum : Tampak sakit jiwa
Kesadaran
Kuantitatif : GCS E4M6V5
Kualitatif : Compos mentis
Sikap : Nonkooperatif
Tingkah Laku : Hipoaktif
Orientasi : Buruk
Proses Pikir
Bentuk Pikir : Non realistik
Isi pikir : Waham kejar, Waham bersalah
Progresi pikir : Inkoheren
Roman muka : Hipomimik
Afek : Depresif
Mood : Disforik
Perhatian : Sukar ditarik sukar dicantum
Hubungan jiwa : Sukar
Insight :1

V. SINDROM-SINDROM
Sindrom Depresi Sindrom Psikotik
1. Afek depresi 1. Waham bersalah
2. Kehilangan minat dan kegembiraan 2. Waham kejar

3. Hilang energi, mudah lelah, 3. Halusinasi auditorik

4. Halusinasi visual
penurunan aktivitas
5. Gejala negatif (+)
4. Konsentrasi & perhatian berkurang
6. Gangguan fungsi sosial
5. Gagasan tentang rasa bersalah dan
7. Gangguan fungsi peran
tidak berguna
8. Insight 1
6. Gagasan untuk melukai diri sendiri/
bunuh diri
7. Nafsu makan menurun
 VI. DIAGNOSIS BANDING
Gangguan Waham Organik

Pedoman diagnostik menurut PPDGJ III Pada Pasien

1 Disertai waham yang menetap atau Terpenuhi
berulang(waham kejar, tubuh yang berubah,
cemburu, penyakit, atau kemtian dirinya atau orang
lain)
2 Disertai waham yang menetap atau Terpenuhi
berulang(waham kejar, tubuh yang berubah,
cemburu, penyakit, atau kemtian dirinya atau orang
lain)
3 Kesadaran dan daya ingat tidak terganggu Tidak Terpenuhi

Skizofrenia Paranoid
Pedoman diagnostik menurut PPDGJ III Pada pasien
1 Memenuhi kriteria skizofrenia Terpenuhi
2 Halusinasi dan/atau waham harus menonjol : Terpenuhi
halusinasi auditori yang memberi perintah atau
auditorik yang berbentuk tidak verbal; halusinasi
pembauan atau pengecapan rasa atau bersifat
seksual;waham dikendalikan, dipengaruhi, pasif atau
keyakinan dikejar-kejar.
3 Gangguan afektif, dorongan kehendak, dan Tidak terpenuhi
pembicaraan serta gejala katatonik relative tidak
ada.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Axis I : F33.3 Gangguan Depresif Berulang Episode Kini Berat dengan Gejala
Psikotik
Axis II : Kepribadian Extrovert
Axis III : -
Axis IV : Masalah keluarga
Axis V :GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita &
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Farmakologis
PO Risperidon 2 mg /12 jam
PO Alprazolam 0,5 mg/8jam
 PO Sertaline 50 mg/12 jam
2. Terapi Non-farmakologis
Psikoterapi edukatif
a) Terhadap pasien :
Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya,
kondisinya, faktor pencetus, serta rencana pengobatan selanjutnya.
b) Terhadap keluarga :
 Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien, gejala,
faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan, dan prognosis.
 Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses pengobatan,
mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter, tidak menghentikan
minum obat tanpa seizin dokter), mendampingi pasien dan menjaga
kondisi stabil pasien.
Psikoterapi suportif
 Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada keluarga atau
teman terdekat mengenai masalahnya.
 Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara teratur dan
sesuai petunjuk dokter.
 Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai aktivitas
yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban pikiran yang
selama ini dianggap masalah.
 Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar mengendalikan emosi
yang dimiliki agar tidak memicu timbulnya gejala-gejala lain.
Sosioterapi
Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan sekitar
rumah ataupun teman-temannya agar tidak menganggap pasien mengalami
gangguan jiwa dan menghindari berbagai masalah yang dapat memancing emosi
dan mencetuskan kekambuhan.

IX. PROGNOSIS
Premorbid
PREMORBID PROGNOSIS
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada Baik
 Pola asuh keluarga Ada Buruk
Kepribadian premorbid Tidak ada Baik
Stressor psikososial Ada Buruk
Sosial ekonomi Menengah ke
Buruk
bawah
Riwayat keluhan yang sama Ada Buruk

Morbid
MORBID PROGNOSIS
Onset usia dewasa Ada Buruk
Jenis penyakit Psikotik Buruk
Perjalanan Kronik Buruk
penyakit
Kelainan organik Tidak ada Baik
Respon terapi Membaik Baik

Kesimpulan : Dubia ad Bonam

X. KESIMPULAN
1. Pasien Ny. S K usia 42 tahun
2. Sindrom
Sindrom Depresi Sindrom Psikotik
1. Afek depresi 1. Waham bersalah
2. Kehilangan minat dan kegembiraan 2. Waham kejar
3. Hilang energi, mudah lelah, 3. Halusinasi auditorik
penurunan aktivitas 4. Halusinasi visual
4. Konsentrasi & perhatian berkurang 5. Gejala negatif (+)
5. Gagasan tentang rasa bersalah dan 6. Gangguan fungsi sosial
tidak berguna 7. Gangguan fungsi peran
6. Gagasan untuk melukai diri sendiri/ 8. Insight 1
bunuh diri
7. Nafsu makan menurun
3. Diagnosis Multiaxial
Axis I : F33.3 Gangguan Depresif Berulang Episode Kini Berat dengan
Gejala
Psikotik
Axis II : Kepribadian Extrovert
Axis III :-
Axis IV : Masalah keluarga
Axis V :GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita &
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

4. Terapi
Terapi pada pasien ini meliputi terapi farmakologis serta dengan terapi non
farmakologis.