PRESENTASI KASUS

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE MANIK DENGAN GEJALA

PSIKOTIK

Pembimbing:
dr.Tri Rini B.S, Sp. KJ

Disusun Oleh :
Azizah Fitriana N.I G4A017020
Lorisna Hardiknastia D G4A017082
Anisa Aolina Rahayu G4A018070

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RSUD.PROF.DR.MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS
STASE ILMU KEDOKTERAN JIWA
GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE MANIK DENGAN GEJALA
PSIKOTIK

Diajukan untuk memenuhi syarat sebagai peserta ujian Keterampilan Klinik

di bagian Ilmu Kesehatan Jiwa RSUD.Prof.Dr.Margono Soekarjo

Telah disetujui dan dipresentasikan

Pada tanggal Mei 2019

Disusun Oleh :
Azizah Fitriana N.I G4A017020
Lorisna Hardiknastia D G4A017082
Anisa Aolina Rahayu G4A018070

Purwokerto, Mei 2019

Pembimbing,

dr. Tri Rini B.S, Sp. KJ

2
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.ES
Tempat, Tanggal Lahir : Karang Pucung, 21 Maret 1995
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Pamulihan 3/5, Karang Pucung
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Tanggal Masuk RS : Kamis, 2 Mei 2019 pukul 18:34 WIB
Tanggan periksa : Sabtu, 4 Mei 2019

II. ALLOANAMNESIS
Telah dilakukan alloanamnesis kepada keluarga pasien yang dilakukan
di Bangsal Bima RSUD Banyumas pada Sabtu, 4 Mei 2019 dengan identitas
narasumber:
Nama : Ny. W
Tanggal Lahir : 21 Desember 1964
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Pamulihan 3/5, Karang Pucung
Hubungan : Ibu

3
 Berikut ini hasil alloanamnesis dengan rincian sebagai berikut:
A. Keluhan Utama
Pasien sering marah tanpa sebab
B. Keluhan Tambahan
 Berbicara sendiri
 Berbicara melantur
 Suka menyanyi dan mengaji dengan suara keras
 Tidak tidur
 Bicara melantur
 Cerewet
C. Riwayat Penyakit Sekarang

2 minggu SMRS 2 hari SMRS H 1 MRS H 3 MRS

Pasien murung dan Sepulang dari 2 hari SMRS Pasien masih suka
menyendiri di Bandung bersama keluhan pasien bernyanyi,
kamar. Pasien suami, pasien makin memberat berbicara sendiri
sering melamun, mengalami yaitu susah tidur namun masih bisa
menangis, sulit perubahan tingkah gelisah, suka di interupsi,
makan, sulit tidur. laku yaitu sering bernyanyi, mengaji, gelisah,
mengamuk tanpa mengamuk namun sudah tidak
sebab yang jelas, senyum senyum mengamuk.
berbicara sendiri, tidak
melantur, tidur, cerewet,
senyum-senyum bicara melantur.
sendiri, tidak
tidur, bernyanyi
keras, cerewet,
sering berdandan

Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas tanggal 2 Mei 2019 diantar

keluarganya karena terjadi perubahan tingkah laku pasien menjadi sering
marah tanpa sebab yang jelas. Berdasarkan informasi dari ibu pasien, pasien

4
 mulai marah tanpa sebab jelas 2 hari SMRS. Menurut ibunya, sehari-hari
pasien marah tanpa sebab, berbicara sendiri, menyanyi dengan suara keras,
mengaji, dan berbicara melantur, dan sulit untuk disuruh tidur. Semenjak di
rumah, pasien menjadi sering berdandan dan menggunakan baju berwarna
cerah padahal sedang tidak mau berpergian.
Menurut ibu pasien, saat di Bandung, pasien merasa sedih karena
membaca komentar-komentar yang tidak mengenakan mengenai masalah
pribadi yang diumbar di media sosial oleh saudara dari pihak suami pasien.
Hingga akhirnya pasien banyak melamun dan mengurung diri di kamar,
bersedih, menangis, melamun, sulit makan, dan sulit tidur semenjak sekitar 2
minggu SMRS. Pasien lalu dibawa pulang ke rumah orangtuanya pada 30
April 2019, pasien mengalami perubahan tingkah laku secara tiba-tiba
menjadi bicara sendiri, senang membaca Al Quran, tertawa sendiri, bernyanyi
keras, kadang mengamuk dan marah tanpa sebab, dan bicara melantur, sulit
tidur dan menjadi cerewet. Sebelum sakit pasien adalah seorang yang pendiam
dan tidak pernah marah sama sekali dengan siapapun. Pasien sebelumnya
tidak pernah seperti ini. Oleh karena perubahan perilaku pasien akhir-akhir ini
yang berubah drastis membuat keluarga memutuskan untuk membawa pasien
ke RSUD Banyumas.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Pasien belum pernah mendapat perawatan di psikiatri maupun memiliki
keluhan serupa sebelumnya
2. Riwayat Medis Umum
a. Hipertensi (-)
b. Diabetes Melitus (-)
c. Penyakit Jantung (-)
d. Kejang dan Kejang demam (-)
e. Trauma Kepala (-)
3. Faktor Obat-obatan dan Alkohol

5
 Pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol dan zat adiktif
lainnya.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Terdapat riwayat gangguan jiwa di keluarga (ayah pasien).

F. Silsilah Keluarga

60 55
th th

24
th
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama suami dan anak nya di sebuah kontrakan di
Bandung. Pasien berperan IRT sedangkan suami pasien bekerja sebagai
penjual martabak. Bapak pasien seorang pedagang dan ibu pasien tidak
bekerja.
H. Riwayat Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Tidak ada riwayat gangguan dalam kehamilan dan kelahiran.
2. Riwayat Perkembangan

6
 a) Masa Kanak-Kanak
Tidak ada gangguan perkembangan motorik kasar, halus,
bahasa, maupun sosial saat balita. Pasien merupakan anak yang
pendiam dan lebih banyak menghabiskan waktunya dirumah atau
membantu ibu dan bapaknya di rumah. Pasien kadang bermain
dengan tetangga-tetangga dekat rumah.
b) Masa Remaja
Pasien tidak memiliki masalah dengan keluarga dan teman di
sekolah. Pasien beraktivitas sekolah seperti biasa, namun jarang main
dan lebih banyak menghabiskan waktu dirumah.
3. Riwayat Perkembangan Jiwa
Pasien tinggal bersama dengan orang tua dan saudara kandungnya
sejak lahir hingga sebelum menikah. Pasien diasuh oleh orang tua
kandungannya dengan penuh perhatian dan disayang. Pasien memiliki
kepribadian yang sedikit tertutup dan jika ada masalah yang dihadapinya,
pasien jarang bercerita kepada keluarga. Menurut keluarga pasien
cenderung sulit mengungkapkan perasaannya kepada orang lain dan lebih
sering menghabiskan waktu dirumah. Menurut ibu pasien, pasien tidak
pernah mengungkapkan kemarahan sama sekali dengan siapapun.
4. Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya.
5. Kegiatan Moral Spiritual
Menurut keluarga pasien, pasien rajin dalam beribadah.
6. Riwayat Pendidikan
Pasien mulai bersekolah ke tingkat SD saat umur 7 tahun, dan lulus
SD di usia 13 tahun. Pasien setamat SMP tidak bekerja dan kemudian
menikah.
7. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan pasien adalah Ibu Rumah Tangga yang mengurus suami
dan anak.

7
 8. Riwayat Perkawinan
Pasien pernah menikah 1x pada usia 17 tahun. Dari pernikahan
tersebut pasien memiliki 1 orang anak. Pernikahannya berlansung hingga
kini. Menurut ibu pasien, pasien jarang bercerita banyak mengenai
kejadian yang dialami pasien dalam pernihakannya.
9. Aktivitas Sosial
a. Dalam keluarga
Pasien setiap harinya berinteraksi dengan suami dan anaknya. Namun
hubungan dengan keluarga suami pasien kurang baik, sehingga pasien
jarang berinteraksi dengan keluarga dari pihak suami.
b. Dengan tetangga
Pasien saat tinggal di Bandung kurang akur dengan tetangganya,
karena sempat dituduh oleh tetangganya sebagai pelakor.
c. Dengan lingkungan kerja
Tidak ada masalah karena pasien seorang Ibu Rumah Tangga.
I. Hal-hal yang mendahului penyakit
1. Faktor Pencetus
a. Masalah di media sosial karena pihak keluarga suami yang
menyudutkan pasien dengan komentar negative.
b. Masalah dalam rumah tangga
2. Faktor Organik
Pasien tidak mengalami gangguan organik.
H. Hal-hal yang Melatarbelakangi Penyakit
1) Faktor Predisposisi
a) Riwayat Sosial Ekonomi : keluarga pasien termasuk dalam status
ekonomi menengah ke bawah, adanya masalah keluarga.
b) Riwayat Kepribadian : Pasien merupakan anak tertutup dan jarang
menceritakan kehidupan pribadinya.
c) Riwayat Gangguan Jiwa pada keluarga
I. Kesimpulan Alloanamnesis

8
  Pasien seorang perempuan, berusia 24 tahun, sudah menikah, beragama
Islam, suku Jawa, tidak bekerja.
 Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas tanggal 2 Mei 2019 diantar
keluarganya karena terjadi perubahan tingkah laku pasien menjadi sering
marah tanpa sebab yang jelas, berbicara sendiri, menyanyi dengan suara
keras, mengaji, berbicara melantur, sulit tidur, dan menjadi cerewet. Dua
minggu SMRS pasien bersedih, melamun, sulit makan, sulit tidur dan
mengurung diri di kamar.
 Pasien baru pertama kali mengalami gangguan jiwa
 Pasien tidak memiliki riwayat opname
 Pasien mengalami gangguan jiwa sejak bulan April 2019
 Tidak ada kelainan faktor organik
 Cenderung pribadi yang menutup diri (kepribadian introvert)

III. AUTOANAMNESA
Saat dianamnesa pasien masih ingat diantar ke rumah sakit oleh mami
yang bernama Ny.W. Pasien merasakan bahwa dirinya sudah mati selama 5 hari
dan hidup kembali. Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah Ana dan Ani, dan
pasien bingung dengan identitas dirinya. Pasien mengatakan nama pasien
adalah nama suaminya, namun ketika ditanya nama suaminya pasien
menyebutkan perawat ruangan sebagai suaminya. Pasien mengaku bahwa
perawat yang dianggap suaminya menyiksa dirinya di RS dan mengatakan
bahwa suaminya itu seperti bintang karena kulitnya hitam. Pasien juga
menganggap bahwa bantal sebagai anaknya. Pasien sering mendengar suara
yang mengatakan bahwa dirinya tidak di terima oleh masyarakat karena
fisiknya jelek. Sesekali pasien mengatakan bahwa dirinya pernah dibenturkan
kepalanya oleh sang suami ke tembok. Akan tetapi ketika ditanya kembali
mengapa dibenturkan, pasien tidak menjawab pertanyaan. Pasien lupa nama
anak pasien. Akan tetapi pasien merasakan kangen dengan anak pasien tersebut.
Pasien terus menerus berbicara namun bisa untuk di interupsi. Pasien

9
 mengatakan bahwa pasien memiliki sebuah mobil yang cantik berwarna kuning
yang diparkir di rumah sakit, dan mengajak ibunya pulang dengan mobil
tersebut. Saat ditanya apakah dirinya bisa tidur, pasien mengatakan dirinya
tidak mengantuk dan ingin berdandan agar terlihat cantik.

IV. PENEGAKAN DIAGNOSTIK

A. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Perempuan, sesuai usia, tampak sakit jiwa
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 100/70mmHg
Nadi : 88 x/min
Respirasi : 16 x/min
Suhu : 37 C
Berat badan : 45kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 20,76
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor, 3mm/3mm, reflek pupil +/+
Hidung : Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum
Mulut : Tidak sianosis, tidak ada discharge
Telinga : Tidak ada kelainan bentuk dan ukuran, serumen (+/+)
discharge -/-
Leher : Tidak ada deviasi trachea, tidak teraba pembesaran
kelenjar getah bening

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V LMCS

10
 Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPSS, batas kiri bawah SIC V
LMCS, batas kanan atas SIC II LPSD, batas kanan
bawah SIC IV LPSD
Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur -, gallop –

Pulmo
Inspeksi : Jejas (-), simetris kanan-kiri
Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, tidak ada suara tambahan.
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri nyeri tekan, tidak ada defans muskular,
tidak teraba masa, tidak teraba hepar dan lien.
Ekstremitas : Akral hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-)
B. PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Kesan umum
Penampilan : Tampak sakit jiwa, rapih dan bermake-up
Pandangan mata : Hidup
Kesadaran : Compos mentis
Orientasi
1. Tempat : Baik
2. Orang : Baik
3. Waktu : Baik
4. Suasana : Baik
Sikap : Kooperatif
Tingkah laku : Hiperaktif
Proses pikir

11
 1. Bentuk pikir : Non realistik
2. Isi pikir : waham curiga, waham cemburu, waham kebesaran
3. Progesi pikir : Talk active, inkoherensi, flight of idea
Persepsi : Halusinasi auditori (+), Halusinasi visual (-)
Roman muka : Normormimik
Afek : Appropriate
Mood : Elasi, irritable
Perhatian : Mudah ditarik mudah dicantum
Hubungan jiwa : Mudah
Insight : Derajat 1
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
3 Mei 2019
Darah Lengkap Hasil
Hb 13.5
Ht 38.5
Eritrosit 4.96
Leukosit 9.19
Trombosit 226.000
MCV 77.6 L
MCH 27.2
MCHC 35.1
Neutrofil 65.82
Limfosit 19.5
Monosit 6.4
Eosinofil 7.4
Basofil 0.458
BUN 15.8
GDS 107
SGOT 19

12
 SGPT 14
Kreatinin 0.94
Natrium 142
Kalium 3.5
Klorida 101

D. SINDROM-SINDROM
Sindrom Psikotik
Halusinasi auditori (+), waham
curiga, waham cemburu,
waham kebesaran
Sindrom Manik
Hiperaktif, talk active, waham,
mood elasi dan irritable

E. DIAGNOSIS BANDING
1. F31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Manik dengan Gejala
Psikotik
2. F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik
3. F25.0 Skizoafektif tipe manik
F. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL
1. Axis I : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Manik
dengan Gejala Psikotik
Axis II : Kecenderungan kepribadian schizoid
Axis III :-
Axis IV : Masalah di media sosial, masalah dalam rumah tangga
Axis V` : GAF 60-51
G. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Farmakologis
 Inj. Lodomer 1 ampul (bila gelisah)
 Inj. Diazepam 1 ampul (bila gelisah)
 Risperidon 3x1
 THP 3x1

13
  Clozapin 3x1
2. Terapi Non-farmakologis
 Rawat inap di Rumah Sakit Jiwa
 Mendengarkan aktif
 Manajemen mood
 Terapi perilaku
- Melatih kemampuan perilaku pasien yang dititik beratkan
pada masalah keluarga pasien, dengan tujuan untuk
menstabilkan emosi pasien agar segera kembali normal dan
mencegah terjadinya kekambuhan.
 Psikoterapi edukatif
o Terhadap pasien :
- Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien
mengenai penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta
rencana pengobatan selanjutnya.
o Terhadap keluarga :
- Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit
pasien, gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi,
pengobatan, dan prognosis.
- Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk
dokter, tidak menghentikan minum obat tanpa seizin
dokter), mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil
pasien.
 Psikoterapi suportif
- Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada
keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.
- Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara
teratur dan sesuai petunjuk dokter.

14
 - Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan
berbagai aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan
mengalihkan beban pikiran yang selama ini dianggap masalah.
- Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar
mengendalikan emosi yang dimiliki agar tidak memicu
timbulnya gejala-gejala lain.
 Sosioterapi
- Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada
lingkungan sekitar rumah ataupun teman-temannya agar
menganggap pasien gangguan jiwa adalah sama seperti
penyakit medis lainnya dan menghindari berbagai masalah
yang dapat memancing emosi dan mencetuskan kekambuhan.

V. PROGNOSIS
A. Premorbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Riwayat penyakit keluarga Ada Buruk
Stressor psikososial Ada Buruk
Sosial ekonomi Ada Buruk
Riwayat penyakit yang sama Ada Buruk

B. Morbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Onset usia <35 tahun Buruk
Jenis penyakit Bipolar Buruk
Perjalanan penyakit Akut Baik
Kelainan organik Tidak ada Baik
Respon terapi Baik Baik

C. Kesimpulan prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam

15
 Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

VI. KESIMPULAN
a. Pasien seorang perempuan berusia 24 tahun, sudah menikah, beragama
islam, suku jawa, tidak bekerja
b. Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas tanggal 2 Mei 2019 diantar
keluarganya karena terjadi perubahan tingkah laku pasien menjadi sering
marah tanpa sebab yang jelas, berbicara sendiri, menyanyi dengan suara
keras, mengaji, berbicara melantur, halusinasi. Dua minggu SMRS pasien
bersedih, melamun, sulit makan, sulit tidur dan mengurung diri di kamar.
b. Pasien tidak memiliki riwayat opname
c. Perjalanan penyakit berawal dari bulan april- mei 2019
d. Tidak ada kelainan faktor organik
e. Cenderung pribadi yang menutup diri (kepribadian introvert)
f. Faktor pencetusnya adalah masalah media sosial, masalah dalam rumah
tangga.

16