STATUS KASUS

PSIKIATRI

Pembimbing :
dr. Rihadini, Sp.
KJ
Oleh :
Claudia Fernanda Santini
22010122220118

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN

JIWA RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
DIPONEGORO
 STATUS KASUS PSIKIATRI

I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. T
b. Umur : 18 tahun
c. Tempat, tanggal lahir :
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Alamat : Semarang
f. Agama : Islam
g. Status Pernikahan : Sudah menikah
h. Suku : Jawa
i. Pendidikan Terakhir : Lulus SMA
j. Pekerjaan : Tidak bekerja
k. Tanggal Pemeriksaan : 09/06/2023
l. Nomor RM 00182643

2. IDENTITAS YANG MEWAKILI PASIEN

a. Nama : Tn. L
b. Usia : 56 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Semarang
e. Agama : Kristen
f. Pekerjaan : Karyawan toko
g. Hubungan dengan pasien : Suami
B. KELUHAN UTAMA
- Alloanamnesis: Pasien marah-marah dirumah dan ingin masuk ke sumur.
- Autoanamnesis: Dibawa ke RSJ karena marah-marah dirumah

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sekitar 9 bulan sebelum masuk rumah sakit (September 2022), pasien
memiliki konflik dengan sepupunya karena sepupu pasien menipu dan mengambil
surat tanah milik pasien. Setelah kejadian itu pasien menjadi lebih sensitif dan
mudah marah. Pasien juga merasa kesal karena dirinya merasa ditipu oleh
sepupunya sendiri. Pasien masih bisa bekerja dan melakukan aktivitas rumah
tangga. Waktu luang pasien digunakan untuk istirahat dan aktivitas rumah tangga.
Hubungan dengan keluarga masih baik tetapi dengan sepupu mulai merenggang.
Perawatan diri seperti makan dan mandi atas kemauan sendiri (GAF 70).
Sekitar 7 bulan sebelum masuk rumah sakit (November 2022), suami
pasien memutuskan untuk berpindah agama ke agama yang berbeda dengan
pasien. Padahal, pasien merupakan seseorang yang rajin beribadah dan selalu
mendengarkan perkataan ustadz. Pasien tidak terima dengan keputusan suaminya,
sehingga pasien marah-marah dan mengusir suaminya dari rumah. Namun,
setelah
3 hari berlalu dengan suami tidak berada dirumah, pasien menjadi semakin
mengamuk sehingga suami kembali lagi. Pasien menjadi sering curiga dengan
orang sekitar pasien terutama kepada sepupu pasien. Pasien masih bisa melakukan
aktivitas rumah tangga, tetapi sering kurang berkonsentrasi. Waktu luang pasien
digunakan untuk istirahat dan marah-marah. Hubungan dengan keluarga dan
lingkungan sekitar semakin merenggang. Perawatan diri seperti makan, minum,
dan mandi masih atas kemauan sendiri (GAF 50).
Kurang lebih 3 bulan sebelum masuk rumah sakit (Maret 2023), pasien
mendengarkan ceramah dari salah satu ustadz bahwa menikah dengan orang yang
berbeda agama termasuk sebagai perbuatan berdosa. Sejak saat itu, pasien
menjadi gelisah, sedih, dan mudah marah tanpa sebab yang jelas serta sulit
dikendalikan. Pasien mengatakan ke keluarga bahwa dirinya sering melihat sosok
ayah yang sudah meninggal dan dapat berbicara dengan roh-roh halus. Pasien
juga
meyakini bahwa terdapat roh sepupunya yang mempengaruhi orang-orang
disekitarnya untuk melakukan sesuatu yang jahat terhadapnya, tetapi ia tidak tahu
siapa saja orangnya. Pasien sering mengungkit kembali kejadian mengenai
sepupunya yang mengambil surat tanah miliknya.Pasien memutuskan untuk
keluar dari pekerjaan dan menarik diri dari sosial karena takut orang-orang di
sekitarnya akan melukai dirinya. Semenjak mendengar suara-suara, pasien
menjadi tidak mau melakukan tugas rumah. Pasien juga menjadi lebih banyak
menyendiri sehingga hubungan dengan keluarga merenggang. Waktu luang
pasien dihabiskan untuk melamun dan menyendiri. Selama pasien sakit dalam
kondisi akut pasien, pasien makan, minum, mandi dan beribadah perlu diingatkan
oleh keluarga. Tidak ada perasaan mudah lelah ataupun terlalu bersemangat
dalam menjalankan aktivitas. Tidak ada pikiran untuk bunuh diri. Oleh karena
kondisi yang dialami pasien, suami pasien memutuskan untuk membawanya ke
IGD RSJ Amino Gondohutomo (GAF 30).
Kurang lebih 2 setengah bulan yang lalu pasien menjalani rawat inap
selama 18 hari, kemudian pasien melanjutkan dengan pengobatan rawat jalan.
Pasien melakukan kontrol rutin pada bulan April dan Mei 2023 serta meminum
obat secara teratur. Keluarga pasien melaporkan bahwa pasien mengalami
peningkatan yang signifikan dan dapat beraktivitas dengan baik. Keluhan marah-
marah pasien sudah berkurang dan tidak melihat sosok ayah pasien yang sudah
meninggal. Pasien berkata masih mendengar bisikan-bisikan roh tetapi
intensitasnya sudah berkurang. Pasien rajin beribadah dan sholat 5 waktu selalu
tepat. Tidak ada perasaan mudah lelah ataupun terlalu bersemangat dalam
menjalankan aktivitas. Tidak ada pikiran untuk bunuh diri. Pasien mulai kembali
melakukan tugas rumah. Pasien sudah mau keluar rumah dan tidak takut bertemu
orang lain. Waktu luang digunakan untuk bermain sepeda di komplek perumahan
dan menghabiskan waktu dengan anak pasien. Pasien bisa makan dan minum
sendiri tanpa perlu diingatkan orang lain (GAF 60).
Pada tanggal 9 Juni 2023, pasien dibawa ke IGD RSJ Amino
Gondohutomo, dikarenakan pasien mengamuk dan ingin melompat ke sumur
sejak 3 hari SMRS. Pasien seharusnya terjadwal untuk kontrol rawat jalan, tetapi
karena kondisi pasien yang sulit dikendalikan, maka keluarga membawa pasien ke
IGD. Pasien sudah tidak mau mengonsumsi obat selama 7 hari karena merasa
sudah sembuh dan tidak perlu melanjutkan pengobatan. Pasien juga berkata
bahwa ia tidak suka terhadap efek samping obatnya yaitu lidah terasa pahit.
Pasien dibawa secara paksa ke RSJ oleh suami dan adik pasien, diberikan
diazepam 1 ampul kepada pasien untuk menenangkan pasien di IGD. Pasien
mengatakan bahwa alasan pasien dibawa ke RSJ karena pasien marah-marah di
rumah. Saat dilakukan pemeriksaan pasien mengatakan perasaannya sekarang
adalah emosi dan tegang karena tidak suka dipaksa untuk berobat ke rumah sakit.
Pasien melaporkan bahwa alasan pasien marah-marah dikarenakan pasien
meyakini semua orang ingin melakukan hal jahat terhadap pasien karena
pengaruh roh sepupunya. Pasien juga mengeluhkan bahwa pasien kesulitan tidur
karena mendengar banyak suara roh-roh yang tidak mau berhenti dan dapat
berkomunikasi dengan mereka. Suara-suara roh tersebut mengarahkan pasien
untuk melompat ke dalam sumur agar mencapai ketenangan. Pasien juga berkata
mendengar suara Allah yang memberikan dia warisan. Selain itu, pasien juga
mengatakan dapat melihat sosok ayah yang sudah meninggal. Pasien mengungkit
kembali kejadian mengenai sepupunya yang mengambil surat tanah miliknya.
Pasien dinilai oleh keluarga gerak-geriknya terlihat tegang dan gelisah. Pasien
sudah tidak bekerja dan tidak mau melakukan tugas rumah. Pasien kembali
menarik diri dari sosial dan tidak mau keluar rumah. Pasien banyak menggunakan
waktu luang untuk melamun dan ngomong sendiri. Perawatan diri seperti makan,
minum, mandi masih bisa sendiri. Ibadah dan sholat 5 waktu perlu diingatkan.
Pasien tidak ada perasaan mudah lelah ataupun terlalu bersemangat dalam
menjalankan aktivitas. Tidak ada pikiran untuk bunuh diri. (GAF 30)
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat penyakit/gangguan psikiatrik:
Riwayat gangguan jiwa sebelumnya tidak ada
2. Riwayat penyakit medis umum:
- Hipertensi : Disangkal
- Diabetes Mellitus : Disangkal
- Jantung : Disangkal
- Asma : Disangkal
- Trauma Kepala : Disangkal
- Kejang : Disangkal
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya
Tidak terdapat riwayat merokok, konsumsi alkohol dan mengkonsumsi
obat-obatan terlarang.

KURVA GAF
E. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Pasien dan keluarga
pasien tidak ingat mengenai riwayat masalah kesehatan dan kebiasaan saat
hamil serta saat dan pasca melahirkan. Pasien lahir dibantu bidan dan lahir
spontan tanpa penyulit.
2. Masa Anak Awal
Pasien diasuh oleh ayah dan ibu pasien. Riwayat tumbuh kembang pasien
sesuai dengan anak-anak seusianya. Pasien tidak memiliki kebiasaan
menggigit kuku atau mengisap jempol. Interaksi dengan teman baik. Tidak
ada riwayat gangguan kepribadian dan temperamen sebagai anak-anak.
3. Masa Anak Pertengahan
Pasien mulai bersekolah di Sekolah Dasar saat usia 7 tahun. Pasien dapat
beradaptasi dengan guru dan teman-teman disekolahnya. Pasien selalu
naik kelas, pasien dan keluarga pasien tidak ingat untuk prestasi selama di
SD. Pasien tidak memiliki riwayat dibully.
4. Masa Anak Akhir
Pasien memiliki teman yang cukup banyak. Pasien orang yang tidak
mudah emosi. Pasien tidak memiliki riwayat dibully.
5. Masa Remaja
Pertumbuhan dan perkembangan seperti remaja lain. Pasien tidak pernah
terlibat kenakalan remaja. Pasien tidak pernah dibully oleh teman-
temannya. Pasien tidak pernah mengalami pelecehan seksual.
6. Riwayat Dewasa
a) Riwayat Pendidikan
Pasien menempuh pendidikan sampai tamat SMA. Selama SD, SMP, dan SMA
sosialisasi pasien dengan teman sekolahnya baik dan memiliki teman seperti
siswa pada umumnya. Tidak terdapat riwayat masalah dalam prestasi dan
aktivitas selama sekolah. Pasien tidak pernah tinggal kelas.
 b) Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan terakhir sebagai buruh konveksi di Semarang selama lebih dari 10
tahun. Selanjutnya pasien keluar sendiri karena sering marah-marah dan berpikir
orang-orang disekitarnya berpikiran jahat terhadapnya.
c) Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah saat berusia 25 tahun dan dikaruniai satu anak. Anak
pasien perempuan berusia 22 tahun yang bekerja sebagai Marketing Digital.
d) Riwayat Keagamaan
Pasien dilahirkan dalam keluarga yang menganut agama Islam. Pasien sangat
rajin beribadah dan mengikuti pengajian rutin dan selalu mengikuti perkataan
Ustadz nya.
e) Riwayat Kemiliteran
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran, pasien juga tidak pernah
tinggal di lingkungan kemiliteran maupun peperangan.
f) Riwayat Aktivitas Sosial
Hubungan pasien dengan teman dan tetangga kurang baik. Pasien sudah menarik
diri dari lingkungannya, lebih sering berada didalam rumah saja.. Pasien hanya
bersosialisasi dengan keluarganya, terutama anaknya.
g) Riwayat Hukum
Pasien hingga saat ini belum pernah terlibat masalah hukum.
h) Situasi Hidup Sekarang
Pasien saat ini hanya beraktivitas di dalam rumah bersama suami dan anak
pasien yang merawatnya.

i) Riwayat Psikoseksual

Pasien merasa dirinya sebagai perempuan. Pasien memiliki ketertarikan dengan

lawan jenis, tidak pernah ada riwayat kekerasan seksual, tidak pernah menjadi
korban pelecehan seksual.
j) Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Ibu pasien juga memiliki
gangguan jiwa dan pernah dirawat inap di RSJ Amino Gondohutomo. Ayah dan
 ibu pasien telah meninggal dunia. Saudara pasien tidak memiliki keluhan serupa
dengan pasien. Pasien memiliki 1 orang anak berusia 22 tahun.

Genogram:

Keterangan:

: Pasien (Perempuan) : Perempuan

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Meninggal

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien berjenis kelamin perempuan berusia 55 tahun dengan penampilan
sesuai usia dan jenis kelamin, berkulit sawo matang, kerapian dan
kebersihan cukup.
2. Kesadaran Psikiatri
Jernih
3. Kesadaran sensorium
Compos mentis
 4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Tingkah laku
Hiperaktif - Tidak berkoordinasi -

Hipoaktif - Stereotip -

Normoaktif X Katatonia -

Agresif - Gerakan kompulsif -

b. Sikap
Apatis - Tenang -

Kooperatif X Pasif -

Negativisme - Aktif -

Dependent - Bermusuhan -

c. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap terhadap pemeriksa kooperatif
d. Kontak psikis
Ada kontak dengan pemeriksa, kontak tak wajar dan dapat
dipertahankan.

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood
Pasien merasa emosi dan tegang karena memikirkan kejadian di rumah
(irritable)
Protocol wawancara:
DM : Bu Ruslaini bagaimana perasaannya akhir-akhir
ini? P : Emosi
DM : Emosi kenapa bu?
 P : Saya masih emosi dan tegang, saya tidak suka dipaksa untuk
dibawa ke rumah sakit. Padahal saya sudah sembuh tapi dipaksa-paksa
terus.
2. Afek
Kualitas: Irritable
Kuantitas: Sedang
Keserasian:
Serasi Kewajaran:
Wajar

C. PEMBICARAAN
1. Kualitas
Dapat berbicara dengan lancar, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi
jelas.
Kesimpulan : Cukup
2. Kuantitas
Spontan dan berlebih.
Kesimpulan : Logorrhea

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
Visual X Taktil -

Auditorik X Gustatorik -

Olfaktorik -

Protocol wawancara:
DM : Apakah Bu Ruslaini pernah melihat sesuatu yang tidak dapat
dilihat orang lain?
P : Seperti apa misalnya?
DM : Seperti misalnya makhluk halus, atau makhluk yang aneh
wujudnya?
P : Tidak pernah
DM : Kalo melihat orang yang sudah meninggal apakah pernah
bu? P : Saya pernah lihat ayah saya
DM : Ibu lihat ayah ibu sekali saja atau berulang kali
bu? P : Ayah saya sering menghampiri saya
DM : Apakah ibu dalam kondisi sadar saat melihat sosok ayah
ibu? P : Sadar mbak
DM : Saat ibu melihat ayah ibu apakah samar-samar atau terlihat
dengan jelas bu?
P : Jelas
DM : Sudah berapa lama ibu merasakan ini?
P : Sudah lama pokoknya, dari sebelum pertama kali dirawat disini
DM : Apakah setelah ibu dirawat inap lalu pulang, ibu masih sering
melihat sosok ayah ibu?
P : Setelah pulang dari rawat inap sudah tidak pernah melihat lagi,
tapi sekarang ayah saya datang lagi
DM : Saat ibu tidak pernah melihat sama sekali, apakah hilang
sepenuhnya atau kadang-kadang masih ada?
P : Hilang sepenuhnya
DM : Kalau yang sekarang ibu melihatnya sudah berapa hari bu kira-
kira?
P : Sudah 5 hari
Kesimpulan:
Didapatkan adanya halusinasi visual melihat sosok ayah pasien yang
sudah meninggal secara jelas dan dalam kondisi pasien sadar.

DM : Apakah ibu merasa pernah mendengar bisikan-bisikan yang

orang lain tidak dapat dengar?
P : Saya pernah mendengar suara Allah dan bisikan roh-roh, tapi
orang-orang tidak bisa dengar
DM : Apakah ini sudah terjadi berulang kali atau sekali saja
bu? P : Berulang kali
DM : Suaranya jelas atau samar-samar bu?
P : Jelas, tapi kalau sudah terlalu berisik menjadi tidak
jelas DM : Kalau bisikan roh-roh nya seperti apa bu?
P : Ya banyak, kalau saya melakukan apapun sering disuruh sama
roh-roh tersebut
DM : Suaranya itu sudah sejak kapan
bu? P : Sudah lama
DM : Apakah setelah ibu dirawat inap lalu pulang, ibu masih sering
mendengar bisikan-bisikan?
P : Masih ada, tapi tidak sebanyak sebelum dirawat inap. Sudah
banyak berkurang
DM : Kalau sekarang apakah meningkat menjadi banyak lagi
bu? P : Ya, sama berisiknya seperti dulu dirawat
DM : Apakah ibu dalam kondisi sadar saat mendengar bisikan-
bisikan? P : Sadar
DM : Contoh arahan dari roh-roh nya seperti apa bu?
P : Seperti barusan saya ingin buang air kecil, roh nya bilang tidak
boleh menahan kencing karena nanti bisa menyebar baunya dan
membahayakan orang-orang.
DM : Kalau beberapa hari ini ibu ingin melompat ke sumur, apakah itu
disebabkan oleh suruhan roh-roh tersebut atau memang keinginan ibu
sendiri?
P : Suruhan roh-roh, mereka berkata saya akan merasa tenang.
DM : Kalau dengar suara Allah nya apakah sekali atau berulang kali
bu?
P : Kurang lebih 3 kali saja
DM : Suaranya bilang seperti apa bu?
P : Allah bilang kalau akan memberi saya warisan dan menyuruh
untuk mengambil di pos
 Kesimpulan:
Didapatkan adanya halusinasi auditorik fonema tipe commanding yaitu
mendengar suara Allah dan mendengar bisikan roh-roh yang memberikan
arahan terhadap perilaku pasien sehari-hari, termasuk arahan untuk
melompat kedalam sumur dan mengambil uang di pos. Pasien secara jelas
mendengar suara-suara tersebut berulang kali dan dalam kondisi sadar.

DM : Kalau bau-bauan aneh gitu apakah ibu pernah mencium?

Misalkan ada bau wangi-wangian, atau bau busuk yang tidak jelas
sumbernya?
P : Tidak pernah
DM : Kalau tiba2 merasa ada yang meraba padahal tidak ada yang
menyentuh bu?
P : Tidak pernah
DM : Kalau mengecap sesuatu yang aneh bu? Ada mengecap yang tiba
tiba muncul?
P : Tidak pernah juga
Kesimpulan:
Tidak terdapat halusinasi olfaktorik, gustatorik, dan taktil pada pasien.

2. Ilusi
Visual - Taktil -

Auditorik - Gustatorik -

Olfaktorik -

Kesimpulan:
Tidak terdapat ilusi visual, auditorik, olfaktorik, gustatorik, dan taktil
pada pasien.
E. GANGGUAN PROSES PIKIR
1. Bentuk Pikir
Non realistik
2. Arus Pikir
Flight of idea - Sirkumtansial -

Asosiasi longgar - Tangensial -

Asosiasi bunyi - Neologisme -

Koheren X Verbigerasi -

Blocking - Perseverasi -

3. Isi Pikir
Thought of echo - Waham kebesaran X

Thought of insertion - Waham berdosa -

Thought of withdrawl - Waham persekutorik X

Thought of broadcasting - Waham Magik Mistik X

Delusion of influence - Waham Referensi -

Delusion perception - Fobia -

Delusion of control - Obsesif kompulsif -

Delusion passivity - Kemiskinan isi pikir -

Protocol wawancara:
DM : Apakah ibu pernah merasa bahwa ada yang mengejar atau mau
menjahati ibu?
P : Iya, banyak yang ingin menjahati saya karena dipengaruhi oleh
roh sepupu saya
DM : Apakah sepupu ibu masih hidup?
P : Sepupu saya yang bawa surat tanah milik saya itu sudah jadi
roh, lalu mempengaruhi orang-orang untuk jahatin saya.
DM : Apakah ibu tahu siapa yang mau jahatin
ibu? P : Tidak tahu, tapi banyak pokoknya
DM : Apakah teman kerja atau tetangga ibu?
P : Tidak tahu, tapi pokoknya mereka semua mau jahatin saya.
Makanya saya gamau ketemu mereka
DM : Sudah sejak kapan ibu merasa roh sepupu ibu itu mempengaruhi
orang-orang di sekitar ibu?
P : Sudah lama
DM : Apakah sebelum dirawat disini sebelumnya ibu sudah merasa
demikian?
P : Ya
DM : Apakah setelah pulang dari rumah sakit 2 bulan lalu, pikiran
tersebut hilang atau masih ada?
P : Masih ada, tapi jarang. Baru sering lagi beberapa hari
terakhir DM : Apakah ibu yakin ada yang ingin menjahati ibu?
P : Yakin
Kesimpulan:
Terdapat Waham Persekutorik/ Waham Kejar dimana pasien meyakini
ada roh sepupunya yang mempengaruhi orang-orang disekitarnya untuk
mengejar dan melakukan hal jahat terhadapnya.

DM : Memangnya ibu mau dijahati dengan cara seperti apa?

P : Mereka ingin melukai saya dan mengambil uang saya, karena
saya punya warisan yang banyak
DM : Apakah ibu merasa yang paling kaya?
P : Iya, soalnya saya memang orang pilihan Allah. Saham saya
banyak tapi orang-orang sirik dan mau mengambil harta saya.
DM : Warisannya itu darimana bu?
P : Dari orang tua saya dan Allah. 5 hari yang lalu saya dikirimin 10
juta oleh Allah di pos, tapi saat saya ingin mengambil uang tersebut tidak
bisa.
DM : Sejak kapan ibu dikirimkan warisan oleh
Allah? P : Dikirimin uangnya baru 5 hari yang lalu.
DM : Apakah ibu merasa punya kekuatan gaib atau kekuatan lebih dari
orang normal?
P : Ya, karena saya adalah orang pilihan
Allah DM : Apakah ibu yakin?
P : Yakin
DM : Apakah ibu merasa yang paling cantik, pintar, dan
terkenal? P : Tidak, saya biasa saja
Kesimpulan:
Terdapat Waham Magik Mistik dimana pasien meyakini bahwa dirinya
merupakan orang pilihan Allah dengan mendengar suara dan mendapat
warisan dari Allah. Selain itu, terdapat juga Waham Kebesaran dimana
pasien meyakini bahwa dirinya merupakan orang pilihan Allah dan
memiliki kekuatan gaib yang lebih dari orang normal.

DM : Pernah merasa kalau pikirannya ibu bergema terus

menerus? P : Tidak pernah
Kesimpulan:
Tidak terdapat thought of echo
DM : Apakah pernah merasa ada sesuatu yang memasuki pikiran
ibu? P : Tidak pernah
Kesimpulan:
Tidak terdapat thought of insertion
DM : Pernah merasa pikirannya ditarik keluar
bu? P : Tidak pernah
Kesimpulan:
Tidak terdapat thought of withdrawal
DM : Kalau pikiran ibu terasa disiarkan seperti televisi atau radio
sehingga orang lain tau pikiran ibu, atau orang lain bisa baca pikiran ibu
pernah?
P : Tidak
Kesimpulan:
Tidak terdapat thought of broadcasting

DM : Apakah pernah ibu merasa pikiran atau tubuh dikendalikan oleh

sesuatu?
P : Tidak
DM : Pada saat ibu marah-marah berarti ibu merasa menggerakkan
tubuh sendiri ya bu?
P : Ya
Kesimpulan:
Tidak terdapat delution of control

DM : Apakah ibu pernah merasa bersalah dan pantas dihukum

walaupun tidak melakukan kesalahan?
P : Tidak pernah
Kesimpulan:
Tidak terdapat waham berdosa/bersalah

DM : Apakah disaat ibu melihat orang-orang yang sedang berkumpul

dari jauh, ibu merasa mereka membicarakan ibu?
P : Tidak
DM : Apakah saat ibu menonton TV dan melihat ada pembawa acara,
ibu pernah merasa ia sedang menceritakan tentang ibu?
P : Tidak
DM : Apakah ibu
yakin? P : Ya
Kesimpulan:
Tidak terdapat waham referensi
III. SENSORIUM DAN KOGNITIF
1. Kesadaran Psikiatri : Jernih
2. Orientasi
a. Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa pasien berada di RSJD
Amino Gondohutomo
b. Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara yaitu
pada siang hari.
c. Personal : Baik, pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter muda
d. Situasional : Baik, pasien mengetahui suasana ruangan
saat wawancara sepi
3. Daya Ingat
a. Segera :Baik, pasien dapat mengingat 3 kalimat yang dikatakan dokter
di awal
b. Jangka pendek :Baik, pasien dapat mengingat pagi ini pasien makan
apa
c. Jangka panjang :Baik, pasien mengingat tempat tanggal lahir pasien
4. Konsentrasi :Baik, pasien dapat berhitung pengurangan kelipatan 5 (50-5
sampai 5 kali pengurangan).
5. Perhatian :Baik, pasien tidak mudah teralihkan perhatiannya.
6. Kemampuan Visiospasial :Baik, pasien mampu menggambarkan
lingkaran dengan segitiga didalamnya
7. Kemampuan Baca Tulis : Baik, pasien mampu menuliskan nama pasien
dan membaca tulisan yang ditulis oleh pemeriksa.
8. Pikiran Abstrak : Baik, pasien mampu membedakan semangka dan
melon, mengerti arti peribahasa (panjang tangan, besar kepala)
9. Pengendalian Impuls: Baik, selama wawancara pasien
mampu mengendalikan emosinya dengan baik
10. Reabilitas : Reliabel
11. Tilikan: Tilikan derajat 2. Pasien sadar sedikit bahwa pasien sakit dan
membutuhkan bantuan tetapi di saat yang bersamaan menyangkal
penyakitnya.
 IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Kesadaran umum : Kompos mentis
2. Tanda vital
a Tekanan Darah : 110/70 mmHg
b Nadi : 88 x/menit
c Suhu : 36,3oC
d Pernafasan : 20 x/menit
3. Status gizi :
Normal a Berat
Badan : 50 kg
b Tinggi Badan : 155 cm
4. Kepala dan leher : tidak dilakukan
5. Thorax : tidak dilakukan
6. Abdomen : tidak dilakukan
7. Urogenital : tidak dilakukan
8. Ekstremitas : tidak dilakukan
B. Pemeriksaan Neurologis
1. GCS : E4V5M6
2. Refleks Fisiologis : tidak dilakukan
3. Refleks Patologis : tidak dilakukan
4. Motorik : tidak dilakukan
5. Sensorik : tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah rutin :-
2. EKG : Normo Sinus Rythm
3. Serologi SARS CoV IgG, IgM : Negative
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Ny.Ruslaini, seorang perempuan berusia 55 tahun, dibawa ke RSJD Dr.
Amino Gondohutomo pada 9 Juni 2023 karena pasien marah-marah dirumah dan
ingin melompat ke sumur. Pasien mulai irritable setelah 7 hari SMRS tidak
minum obat dan diduga terdapat halusinasi visual serta auditorik.
Berdasarkan pemeriksaan status mental didapatkan adanya waham
persekutorik, waham magik mistik, dan waham kebesaran. Pasien menjadi
irritable dan marah-marah akibat adanya gangguan isi pikir tersebut. Pasien tidak
merasa bahwa dirinya memang pernah sakit tapi sekarang sudah sembuh dan
tidak perlu melanjutkan pengobatan lagi.
Berdasarkan hasil wawancara dengan pasien tersebut, pada kasus ini
digolongkan dalam Gangguan Jiwa menurut PPDGJ III, karena ditemukan
adanya ditemukan adanya penderitaan (distress) atau disfungsi (hendaya) dari
kehidupan pasien dari segi perilaku, psikologik, atau biologis. Berdasarkan
riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah menderita penyakit yang secara
fisiologis mengganggu fungsi otak, tidak memiliki riwayat trauma kepala, atau
kejang sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan keadaan yang
menunjukan gangguan organik di otak. Sehingga Gangguan Mental Organik
(F00-F09) dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan sensorium dan kognitif pasien didapatkan jika pasien
memiliki kesadaran yang jernih, orientasi baik, daya ingat segera, jangka pendek,
dan jangka panjang baik, konsentrasi yang baik, perhatian yang baik, kemampuan
menulis dan visuospasial baik, pikiran abstrak baik, dan tilikan pasien buruk yaitu
tilikan derajat II dimana pasien sadar sedikit bahwa pasien sakit dan
membutuhkan bantuan tetapi di saat yang bersamaan menyangkal penyakitnya.
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik maupun psikiatri pasien
memenuhi kriterita umum diagnosis F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid
pada PPDGJ III karena memenuhi kriteria diagnosis:

● Untuk diagnosis pasti harus memenuhi:

o Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
 o Sebagai tambahan:
- Halusinasi dan/atau waham harus menonjol
a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling),
mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing)
b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain
perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol
c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan,
dipengaruhi, atau pasif, dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah
yang paling khas
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta
gejala katatonik secara relatif tidak menonjol

Pada pasien ini ditemukan: halusinasi auditorik fonema tipe command, halusinasi
visual, waham kebesaran, waham magik mistik, dan waham kejar, sehingga
pasien dapat didiagnosis dengan F20.0 Gangguan Schizofrenia Paranoid.
Menyingkirkan diagnosis banding:
F22 Gangguan Waham Menetap
• Waham-waham merupakan satu-satunya ciri khas klinis atau gejala yang paling
mencolok. Waham-waham tersebut (baik tunggal maupun sebagai suatu sistem
waham) harus sudah ada sedikitnya 3 bulan lamanya, dan harus bersifat khas
pribadi (personal) dan bukan budaya setempat.
• Gejala-gejala depresif atau bahhkan suatu episode depresif yang lengkap/ “full-
blown” (F32) mungkin terjadi secara intermiten, dengan syarat bahwa waham-
waham tersebut menetap pada saat-saat tidak terdapat gangguan afektif itu.
• Tidak boleh ada bukti-bukti tentang adanya penyakit otak
• Tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya kadang-kadang saja ada dan
bersifat sementara
• Tidak ada riwayat gejala-gejala skizofrenia (waham dikendalikan, siar pikiran,
penumpulan afek, dst)
→ Tidak memenuhi kriteria dimana waham merupakan satu-satunya ciri khas
klinis atau gejala yang paling mencolok, tidak boleh ada halusinasi auditorik yang
menonjol, tidak ada riwayat gejala-gejala skizofrenia.
 F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
• Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manik yang tunggal
maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe
manik.
• Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tak
begitu menonjol dikombinasikan dengan iritabilitas atau kegelisahan yang
memuncak.
• Mania tanpa gejala psikotik:
- Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu, dan cukup berat
sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial
yang biasa dilakukan.
- Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi
aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara (sampai ke flight of
ideas),kebutuhan tidur yang berkurang, ide-ide perihal kebesaran, dan terlalu
optimistik.
• Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu atau lebih baik lagi
dua, gejala skizofrenia yang khas (sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia).
→ Tidak memenuhi kriteria yang menyebutkan bahwa afek harus meningkat
secara menonjol, flight of ideas, energi bertambah, dan kebutuhan tidur yang
berkurang.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
DD Axis I : F22 Gangguan Waham Menetap
F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
AXIS II : Tidak ada diagnosis axis II
AXIS III : Tidak ada diagnosis axis
III AXIS IV :
● Psikososial dan lingkungan: Surat tanah milik pasien diambil oleh sepupu
pasien
● Primary support group: Suami pindah agama
AXIS V :
- GAF terbaik satu tahun terakhir 70
- GAF mutakhir 30
VIII. TERAPI
a. Psikofarmakoterapi
RUMAH SAKIT JIWA
RSJD Amino Gondhoutomo
Jawa Tengah
KHUSUS RAWAT INAP
Tanggal : 13 Juni 2023
Nama Dokter Muda :Claudia Fernanda Santini
SIP : 22010122220118
R/ Risperidone 1 mg Tab No. XX
S 2 dd tab 2

Pro :Ny. Ruslaini

Umur : 55 tahun
Alamat : Tembalang
No RM 00 11 24 53

Alasan pemilihan terapi farmakologis :

● Pemberian Risperidone karena obat ini adalah lini pertama APG II pada
skizofrenia. Dapat untuk symptom positif dan negatif. Risperidon
termasuk APG II dengan mekanisme kerja selektif menghambat aktivitas
D2 Dopamin pada jalur mesolimbic sehingga gejala-gejala positif bisa
hilang. Selain itu, APG II merupakan antagonis reseptor 2A Serotonin
terutama 5HT 2A pada jalur nigrostriatal. Pemblokiran 5HT akan
mengakibatkan pelepasan DA di striatum, sehingga efek samping
sindrom ekstrapiramidal lebih kecil. Gejala negative dan masalah
kognitif juga bisa tertangani, melalui jalur mesocortical APG II akan
memblokir reseptor 5HT 2A sehingga menstimulasi pelepasan dopamine
dan norepinefrin di korteks prefrontal.
● Waktu paruh obat 12 jam sehingga pemberian initial dose nya 2x sehari.
Lalu diobservasi apakah gejala positif dan negatifnya membaik atau
tidak, apabila masih tidak membaik bisa dinaikkan 2-3 hari sampai
 ditemukan dosis efektif. Evaluasi lagi 8-12 minggu apakah muncul
stabilisasi. Jika sudah stabil, diberikan dosis maintenance yaitu dosis
dipertahankan sampai 2 tahun. Lalu jika gejala positif dan negative
hilang, diberikan tapering off yaitu dosis diturunkan tiap 2-4 minggu bisa
berlangsung hingga 5 tahun. Jika gejala positif dan negative hilang, lalu
dihentikan.
● Efek samping yang bisa terjadi seperti sedasi, sakit kepala, mual,
muntah, konstipasi, insomnia dan berdebar.
b. Terapi non farmakologi
● Menjelaskan bahwa penyakit pasien adalah penyakit kronis yang
membutuhkan waktu pengobatan yang lama sehingga untuk
mendapatkan prognosis baik, dibutuhkan kepatuhan dan ketekunan
pasien mengkonsumsi obat.
● Pengobatan yang lama bertujuan supaya kronisitas berkurang dan tidak
muncul kekambuhan, cara mengkonsumsi obat adalah setelah makan
dengan dosis terbagi sebanyak 2x sehari karena waktu paruh 12 jam.
● Terdapat efek samping obat (mengantuk, masalah otonom misalnya
berkeringat berlebih, mulut kering, dan ekstrapiramidal sindrom
walaupun kejadiannya minimal dibanding yang tipikal).
● Obat tidak menimbulkan gejala lepas obat hebat walaupun diberikan
jangka waktu lama, jadi potensi ketergantungan obat kecil. Tidak boleh
dihentikan mendadak karena jika mendadak dihentikan bisa
menyebabkan gejala cholinergic rebound misalnya mual, muntah, diare,
pusing, dan gemetar.
● Edukasi perlunya family support untuk upaya kesembuhan terutama dari
suami dan anak pasien.
IX. PROGNOSIS
● Quo ad vitam : dubia ad bonam
● Quo ad functionam : dubia ad bonam
● Quo ad sanationam : dubia ad bonam