LAPORAN KASUS

Schizophrenia multiple episode, currently in acute episode

Pembimbing:
Kol (purn) dr.Pramudya P, Sp.KJ
Kol (purn) dr. Agus Susanto, Sp.KJ
Kol (purn) dr. Eunice P Najoan Sp.KJ
Mayor laut dr. Rudyhard E. Hutagalung Sp.KJ
Mayor laut dr. Feri Ikhwan Nasution Sp.KJ

Disusun oleh:
Muhammad Aries Fitrian
030.09.159

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 28 Desember 2015 23 Januari 2016

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tuan T

Umur

: 40 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Betawi

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Tukang Ojek.

Status pernikahan

: Belum menikah.

Alamat

:.

No. rekam medik

Pasien dirawat dirumah sakit pada tanggal 23 Desember 2015- Sekarang

II.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Data didapat dari:
1. Autoanamnesis tanggal 11 Januari 2016
2. Alloanamnesis tanggal 11 Januari 2016
3. Rekam medis
A. Keluhan Utama
Pasien mengeluh gigi sakit sejak 2 minggu lalu.
B. Keluhan Tambahan
Bibir sariawan dan di rasa nyeri menjalar ke jantung.
Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis pada hari Senin 11 januari 2016
Pasien datang dengan keluhan gigi sakit sejak 2 hari lalu di sertai bibir sariawan
yang di rasa menjalar hingga ke jantung.
Pasien dirawat di RS Bengkalis karena di bawa oleh keluarganya tetapi pasien
tidak mengetahui secara pasti mengapa dia dirawat. Os mengaku 2 minggu lalu berhenti
dari pekerjaannya sebagai tukang ojek karena sakit yang di keluhkannya.

Pasien mengaku sudah 12 tahun menjadi tukang ojek. Sebelumnya os merupakan

mahasiswa D3 perhotelan di Universitas Sahid, namun pasien tidak menyelesaikan
kuliahnya karena merasa sedih setelah putus dari pacarnya. Pasien mengaku mempunyai
pacar lebih dari satu. Pacar yang pertama bernama Sari dan sudah menjalani hubungan 6
tahun bersamanya. Pacar keduanya bernama Hilda yang sudah di pacarinya juga selama 2
tahun. Pasien merasa sangat terpukul setelah Sari mengajaknya untuk putus setelah
mereka berlibur ke anyer dengan alasan tidak mau di ajak susah. Tidak lama setelah
mereka putus pasien mengaku tidak ingin kuliah.
Karena pasien kuliah dijurusan perhotelan pasien mengaku belajar membuat
minuman beralkohol dan sering minum-minuman beralkohol tersebut biasanya pada hari
selasa. Semenjak putus kuliah pasien bekerja sebagai Ojek pangkalan di daerah
Palmerah. Karena penghasilannya tidak menentu pasien mengaku bekerja serabutan salah
satunya menjadi pedagang batu akik dan mandor disuatu proyek konstruksi bangunan.
Tetapi menurut pengakuan pasien pekerjaan tetap yang dia lakukan selama ini adalah
sebagai tukang Ojek pangkalan.
Pasien pernah di bawa berobat ke RS Tebet karena masalah putus cinta tersebut
namun tidak rawat inap. Pengobatan yang di terima pasien di jalankan dengan baik
selama 6 bulan. Pada tahun 2013 pasien pernah dirawat di P.Bengkalis selama 1 minggu
namun pasien juga tidak tahu mengapa ia dirawat di P.Bengkalis RSAL Mintohardjo.
Pasien tinggal bersama orang tuanya dan saudara kandung lainnya. Pasien merasa
sering kesal dengan saudaranya karena sudah berkeluarga tetapi masih tinggal bersama
orang tuanya. Menurut pengakuan pasien, ia sering kesal dengan saudaranya yang
bernama Supri dan Bambang karena menurut pasien mereka suka menyembunyikan
kunci motor pasien. Alasan mengapa kunci motornya disembunyikan belum di ketahui
secara pasti oleh pasien.
Pasien merasa mengetahui dan memahami ilmu yang tidak di pahami orang lain
termasuk keluarganya sendiri. Ilmu tersebut adalah ilmu LADUNI dan TASAWU.
Ilmu LADUNI adalah ilmu yang berasal dari alam dan merupakan anugerah dari
TUHAN yang diberikan langsung melalui kepala pasien. Ilmu TASAWU adalah ilmu
dunia yang bersifat materialistik dan sewajarnya. Pasien mengaku belajar dari banten
yang diajarkan oleh gurunya yaitu Ustadz Makmur dan Ustadz Purnama. Menurut pasien
2

cara menurunkan ilmu ini dengan duduk bersila dan membuat lingkaran kemudian
berbicara dengan sang guru. Selain itu, pasien merasa sang ayah merupakan keturunan
langsung dari raja majapahit yang ke IV. Pasien mengaku mempunyai pusaka yang
datang sendiri kerumahnya berupa keris dan tombak peninggalan kerajaan majapahit.
Pasien membantah bahwa anggota keluarga lainnya memiliki anugerah yang sama
sepertinya.
Alloanamnesis dilakukan pada hari senin 11 januari 2016
Pasien datang di bawa oleh keluarganya karena merasa pasien suka berperilaku
aneh seperti suka jalan-jalan pada malam hari. Keluarga mengaku tidak ada yang tahu
kemana pasien pergi. Keluarga pasien juga memperhatikan bahwa keanehan yang muncul
di dalam diri pasien dirasa sudah lama semenjak pasien putus cinta dengan kekasihnya.
Sebelumnya kakak pasien sudah pernah membawa pasien dirawat di RSAL
Mintohardjo sekitar 1 tahun lalu. Pasien dirawat selama 1 minggu lamanya kemudian
pulang dan kakak pasien mengaku pasien sudah tidak mau minum obat lagi. Selama
putus obat gejala di rasa timbul kembali dan ibu pasien membujuknya untuk minum obat
kembali. Kakak pasien mengetahui bahwa pasien menjalin kasih dengan Sari sejak di
bangku SMA hingga kuliah.
Kakak pasien mengaku bahwa pasien memang jarang mandi dan merawat diri.
Keluarga mengaku pasien bekerja sudah 12 tahun menjadi tukang ojek pangkalan dan
berjualan batu akik. Pasien masih tinggal dirumah ibunya bersama dengan ke 5
saudaranya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah berobat ke RS Tebet untuk detoxifikasi akibat penggunaan narkoba.
Pasien tidak mengetahui secara pasti sudah berapa lama menggunakan narkoba dan
pasien mengaku sudah berhenti menggunakan akibat pengobatan yang sangat mahal bagi
keluarga pasien.

Pasien mengaku pada umur 35 tahun pasien pertama kali merasa bahwa dirinya
mendapatkan ilmu LADUNI dan TASAWU yang kemudian diperdalamnya ke Ustadz
Makmur di banten.
Pasien mengaku pernah dirawat di P.Bengkalis setahun yang lalu namun pasien
tidak mengetahui secara pasti mengapa dia dirawat.
2. Riwayat Gangguan Medis Umum
Pasien mengaku belum pernah dirawat dirumah sakit akibat gangguan medis
berat seperti hipertensi, kecelakaan dan penyakit lainnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien mengaku pernah menggunakan sabu-sabu namun pasien tidak
menggunakannya dalam jangka waktu yang lama kemudian pasien berobat untuk
menjalani detoxifikasi sabu-sabu di RS Tebet.
C. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Masa Prenatal dan Perinatal
Selama mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat, persalinan
dilakukan secara normal, tidak terdapat trauma lahir dan cacat bawaan.
Pasien merupakan anak ke 8 dari 9 bersaudara.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Masa kanak awal dilalui dengan baik, pasien tidak pernah sakit berat.
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Masa remaja dilalui dengan baik, pasien tidak pernah mengalami perkelahian dengan
teman sebayanya.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien mulai berkenalan dengan sari teman sewaktu SMA kemudian menjalin
hubungan selama 6 tahun. Pasien juga mengaku mempunyai pacar lebih dari satu. Kemudian
pasien merasa terpukul karena sari meminta untuk mengakhiri hubungannya dan menikah
dengan lelaki lain.

5. Masa Dewasa
a.

Riwayat Pendidikan
Lama masa pendidikan pasien sewaktu SD dan SMP seharusnya. Kemudian
melanjutkan SMA di jakarta dan menghambil jurusan D3 perhotelan di Universitas Sahid.
Namun pasien tidak melanjutkan studinya.

b.

Riwayat Pekerjaan
Bekerja sebagai tukang ojek selama 12 tahun. Bekerja sampingan berjualan batu akik
dan benda pusaka lainnya.

c.

Riwayat Perkawinan
Belum menikah

d.

Aktifitas sosial
Pasien tidak menjalani aktifitas sosial yang berarti.

e.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien belum pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama ini.

f.

Riwayat Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama ibu dan 5 saudara kandungnya.

g.

Riwayat Keluarga

Keterangan :
: laki-laki

:Perempuan

:Pasien

Pasien merupakan anak ke 8 dari 9 bersaudara. Pasien tinggal bersama dengan ibu
dan ke lima saudaranya. Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa seperti pasien.
h.

Persepsi dan Harapan Keluarga Pasien

Kelurga pasien mengatakan ingin pasien dapat kembali normal.Keluarga pasien
tidak mengetahui mengapa pasien menjadi seperti ini sekarang. Keluarga juga berharap
agar segera dapat pulang dan pasien dapat kembali sehat.
III.PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 11 januari 2016 Jam 11.30 Pagi.
A. Deskripsi Umum
Kesadaran
Kuantitatif : Compos mentis,
Kualitatif : Terganggu, test realita terganggu.
Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 40 tahun, wajah dan penampilan tampak sesuai
dengan usia. Mata coklat, kulit sawo matang, rambut ikal, pendek berwarna hitam .
Pakaian tampak baik, perawatan diri kurang.
Psikomotor
Selama wawancara, pasien tampak kooperatif terhdapa pemeriksa, pasien dalam
posisi duduk di atas kursi. Tidak ada di termukannya blocking pada saat pasien
memberikan jawaban dari pemeriksa. Pasien memberikan jawaban dengan baik dan jelas.
Pembicaraan
Selama wawancara, pasien berbicara banyak terlebih mengenai Ilmu yang di
kuasainya sejak usia 35 tahun dan pusaka-pusaka yang di milikinya. Selain itu pasien
juga banyak membicarakan tentang hubungan dengan mantan kekasihnya pada saat dia
masih berkuliah dijurusan perhotelan.
Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien terlihat interaktif selama wawancara tetapi kontak mata kurang dengan
pemeriksa.

B. Fungsi intelektual (kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Baik.
2. Daya konsentrasi : Tidak Mudah teralihkan.
3. Orientasi (waktu, tempat, orang) : Tidak Terganggu. Mengetahui waktu, lokasi dimana
berada, dan tidak mengenal orang-orang baru disekitarnya.
4. Daya ingat

Jangka panjang

: Tidak terganggu.

Jangka pendek

: Tidak terganggu

Segera

: Tidak terganggu

5. Pikiran abstrak : Kurang.

6. Bakat kreatif : Kurang.
C. Mood dan Afek
Mood

: Euthym

Affect

: Dangkal.

Keserasian

: Tidak serasi

Taraf dapat di empati : Tidak dapat diraba rasakan

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

: Tidak ada

2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi

: Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak ada.

F. Proses Berpikir
a. Arus pikir

Produktivitas :
o Kualitas: cepat.
o Kuantitas: banyak bicara,
Kontinuitas : koheren.
Hendaya berbahasa: Tidak ada

b. Isi Pikir
Preokupasi

: Tidak ada.

Waham

: Pasien merasa dirinya merupakan keturunan raja majapahit yang

ke 4.

G. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien dapat mengendalikan impuls saat di wawancarai.
H. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial

: Tidak Terganggu

2. Uji daya nilai

: Tidak Terganggu

3. Penilaian realita

: Terganggu.

I. TILIKAN
Tilikan

: Derajat 1, pasien merasa tidak sakit sama sekali.

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pasien dapat dipercaya.
IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

X. Status Internus
Keadaan Umum

Baik.

Kesadaran

Compos Mentis.

Status gizi

Cukup

Tanda vital

Tekanan Darah

130/90 mmHg

Frekuensi Nadi

90 x/menit

Frekuensi pernapasan

20 x/menit

Mata dan THT

dalam batas normal

Mulut dan gigi

gigi bagian atas sudah tidak ada dan didapatkan beberapa

radiks gigi yang masih ada.

Thoraks

cor/pulmo : dalam batas normal

Abdomen

dalam batas normal.

Ekstremitas

gerakan +/+, kekuatan otot 5/5

X. Status Neurologis
8

Tidak di lakukan
V.PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Tidak di lakukan.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

A. Karakteristik sindrom
1. Waham bizzare : merasa bahwa dia adalah keturunan raja majapahit yang ke 4
2. Disorganized behavior : sering berjalan-jalan pada malam hari tetapi tidak
mengetahui tujuannya.
3. Negative symptom : kontak mata yang kurang selama di lakukannya wawancara.
B. Disfungsi sosial dan pekerjaan
Pasien sudah tidak mau melanjutkan studinya dijurusan perhotelan semenjak putus
dengan pacarnya. Pasien bekerja serabutan untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya.
C. Durasi
Gejala berlangsung secara hilang timbul selama > 6 bulan. Keluarga pasien mengaku
pasien menjadi lebih tenang dan mudah untuk di ajak bicara setelah dia meminum obat yang di
berikan oleh dokter.
D. Bukan merupakan gangguan skizoafektif dan gangguan mood karena pasien tidak mengalami
fase manik maupun depresi.
E. Bukan merupakan akibat langsung dari penggunaan zat-zat tertentu ataupun oleh suatu
kondisi medis umum. Pada hasil anamnesis, pasien mengaku sudah tidak menggunakan obatobatan terlarang sejak tahun 2003.
F. Tidak ada riwayat ganggun autistic atau gangguan perkembangan pervasive sebelumnya.
VII.

DIAGNOSIS

Schizophrenia multiple episode in currently acute episode.

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

: Tidak ada

2. Psikologik

: Waham bizzare

3. Lingkungan dan sosioekonomi : Berasal dari keluarga kurang mampu.

IX. PROGNOSIS

X.

ad Vitam

ad bonam

ad Functionam

dubia ad malam

ad Sanationam

dubia ad malam

PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka :
-

Risperidon

: 2 x 2 mg tablet/ hari/peroral.

B. Psikoterapi
Kepada pasien :
1. Terapi individual :

Membangun relasi dengan pasien sehingga pasien merasa nyaman dan

diperhatikan.

Memberitahukan informasi dan edukasi kepada pasien tentang penyakitnya yang

merupakan gangguan jangka panjang sehingga memerlukan pengobatan rutin
dalam jangka waktu lama.

2. Terhadap Keluarga :
Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga pasien tentang penyakit
pasien yang meliputi penjelasan penyebab sakitnya pasien, penjelasan tandatanda awal kekambuhan, hal-hal yang dapat memicu kekambuhan, peran
pengobatan terhadap penyakit termasuk efek samping obat yang mungkin terjadi.
XI .SARAN

Edukasi pasien untuk kontrol dan terapi ke poli psikiatri secara teratur dan rutin
meminum obat.
10

Keluarga ikut dalam proses penyembuhan dan terus memberikan perhatian dan
dukungan.

11