NASKAH UJIAN

Disusun oleh:
Evi Kardiana
(406151091)

Penguji:
Dr. Al Bachri Husin, Sp. KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sanatorium Dharmawangsa, Jakarta

Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017

 BAB I
IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medis : 00.00.XX

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 4 Mei 2011
Pukul : 16.30 WIB
Kelas Perawatan : III
Dokter yang merawat : dr. R, Sp.KJ
Riwayat Perawatan : Perawatan ke XX

Catatan Perawatan di Sanatorium Dharmawangsa :

I. Tanggal 15 Agustus 1986 4 September 1986
II. Tanggal 23 Desember 1986 17 Januari 1987
III. Tanggal 24 Februari 1988 9 Maret 1988
IV. Tanggal 26 Maret 1988 8 April 1988
V. Tanggal 22 April 1989 10 Mei 1989
VI. Tanggal 25 Desember 1996 5 Februari 1997
VII. Tanggal 14 Juli 1997 6 Agustus 1997
VIII. Tanggal 20 Juli 1998 21 Agustus 1998
IX. Tanggal 5 Mei 1999 14 Mei 1999
X. Tanggal 5 Agustus 1999 1 September 1999
XI. Tanggal 1 Desember 1999 5 Januari 2000
XII. Tanggal 26 Agustus 2000 13 Oktober 2000
XIII. Tanggal 3 September 2001 31 Oktober 2001
XIV. Tanggal 21 Agustus 2002 14 September 2002
XV. Tanggal 7 November 2002 5 Desember 2002
XVI. Tanggal 9 November 2003 12 Desember 2003
XVII. Tanggal 3 Januari 2004 21 Februari 2005
XVIII. Tanggal 29 Maret 2009 29 Maret 2010
XIX. Tanggal 1 September 2010 24 November 2010
XX. Tanggal 4 Mei 2011 sekarang
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 57 tahun
Tempat /Tanggal Lahir : Jakarta, 7 November 1958
Bangsa / Suku : Indonesia / Jawa
Agama : Katolik
Pendidikan terakhir : Sarjana Sastra Perancis (S1)
Pekerjaan : Guru bahasa perancis
Status Pernikahan : Bercerai
Alamat : Jl bukit cinere KAV A-13 Jakarta Selatan
 BAB II
STATUS PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh melalui alloanamnesis dan autoanamnesis:

I. AUTOANAMNESIS
Hari/ tanggal : Sabtu, 8 Juli 2017
Waktu : 10.00 WIB
Tempat : Di ruang makan bangsal wanita Sanatorium Dharmawangsa

Hari/ tanggal : Senin, 10 Juli 2017

Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Di ruang makan bangsal wanita Sanatorium Dharmawangsa

Hari/ tanggal : Selasa, 11 Juli 2017

Waktu : 10.00 WIB
Tempat : Di ruang makan bangsal wanita Sanatorium Dharmawangsa

II. ALLOANAMNESIS
Didapat dari : Tn. N
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 33 tahun
Bangsa/Suku : Indonesia
Pekerjaan : Perawat Sanatorium Dharmawangsa
Pendidikan terakhir : Sarjana Keperawatan
Hubungan dengan pasien : Perawat
Hari/tanggal wawancara : Senin, 10 Juli 2017
Waktu/tempat wawancara : 11.30 WIB / Ruang Perawat
Keluhan Utama :
Pasien sering mengamuk, berteriak-teriak dan mengurung diri di kamar selama
tiga hari.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dijemput atas permintaan keluarga pasien yang khawatir dengan kondisi
pasien akibat tingkah laku pasien yang sering mengamuk, berteriak-teriak dan
mengurung diri sejak 3 hari sebelum masuk Sanatorium Dharmawangsa. Pada tanggal 4
Mei 2011 sekitar pukul 16.30 WIB pasien tiba di Sanatorium Dharmawangsa setelah
dijemput oleh petugas dari Sanatorium Dharmawangsa. Menurut pasien, hal itu terjadi
karena Zeus berniat untuk menyandera pasien, sehingga pasien merasa ketakutan.
Pasien mengatakan bahwa dirinya dapat melihat Zeus dan mulai sering diganggu
oleh Zeus sejak tahun 2004. Pasien mengaku Zeus berniat mencelakakan pasien dan
menculik pasien. Saat malam hari ketika tidur, Zeus menarik- narik kaki pasien dan
membuat luka pada kakinya. Zeus juga pernah mencekik pasien. Karena ketakutan,
pasien berdoa kepada Tuhan Yesus dan Bunda Maria. Selain Zeus, pasien mengaku
pernah melihat Yesus, Bunda Maria, dan Santo Yohanes.
Pasien mengatakan Yesus menolong pasien dengan melenyapkan Zeus. Pasien
mengetahuinya karena pasien dapat melihat dan bertemu dengan Yesus. Yesus datang ke
rumah pasien pada malam hari dan tersenyum ke pasien. Menurut pasien Yesus memakai
baju putih, bercahaya, tampan dan memiliki rambut sebahu. Saat bertemu Yesus pasien
juga mengaku mencium aroma yang enak, seperti roti yang baru saja terpanggang. Selain
hari tersebut pasien juga merasa Yesus terus menjaga pasien, sebagai contoh suatu hari
ada tangan setan yang ingin melukai pasien, kemudian Yesus menepis tangan tersebut.
Menurut pasien setan tersebut adalah anak buah Zeus. Terkadang yang menolong pasien
adalah Santo Yohanes, pasien mendeskripsikan Santo Yohanes sebagai seorang muda
yang tampan. Pasien juga pernah mendengar suara-suara yang memperingati dirinya dan
menurut pengakuan pasien suara itu adalah suara Bunda Maria.
Pasien mengaku telah mengarang dua buah buku, yaitu Ya Inspirasiku pada
tahun 2010, dan Human Condition pada tahun 2006. Buku Human Condition laku
keras dan telah di alih Bahasa ke Bahasa Mandarin, terjual 5 juta buku di Korea, dan
jutaan lainnya di Vietnam, Singapore dan negara Asia lainnya. Karena buku pasien yang
sangat laris, pasien akan di undang pada sebuah malah pemberian anugrah bulan Oktober
mendatang. Dan pasien telah di email Pangeran Charles mengucapkan pujian atas buku
pasien.
Pasien merasa nyaman tinggal di RS Dharmawangsa karena merasa banyak
tetangganya yang mengincar rumah pasien di daerah Cinere semenjak ayah pasien
meninggal. Pasien juga mengatakan bahwa para tetangganya dapat mengetahui isi pikiran
atau aktivitas pasien, walau pasien tidak mengetahui bagaimana mekanismenya.
Sejak 1,5 bulan sebelum dirawat, pasien tidak mau minum obat karena bosan dan
pasien merasa tidak ada perbaikan setelah minum obat. Pasien juga tidak mau kembali
kontrol ke dokter. Sejak saat itu, pasien mulai suka mengurung diri di kamar, tidak
makan, minum, serta mandi.
Sejak menjalani perawatan di Sanatorium Dharmawangsa, pasien sudah dapat
merawat kebersihannya walaupun terkadang masih harus diingatkan oleh perawat. Pasien
juga sudah mau minum obat dengan teratur. Keseharian pasien selama di Sanatorium
Dharmawangsa banyak dihabiskan dengan menonton televise, membaca koran sepanjang
hari dan berbincang-bincang bersama pasien lain serta koas.

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

1. Riwayat Penyakit Psikiatri
Keluarga pasien mulai merasakan munculnya hal-hal yang aneh pada diri pasien
sejak tahun 1986. Gejala ini timbul saat pasien ingin menyusun skripsi dan perilaku
pasien mulai berubah sejak skripsinya ditolak. Saat itu pasien juga merasa tersaingi
dan pasien menjadi sering marah marah di rumah tanpa sebab yang jelas, mudah
curiga, melempar-lempar barang jika sedang marah, dan sering tidak mau mandi.
Akhirnya pada tanggal 15 Agustus 1986 pasien di bawa ke Sanatorium
Dharmawangsa untuk dirawat.
Hampir setiap tahun sampai saat ini pasien dirawat di Sanatorium Dharmawangsa
karena alasan yang sama, yaitu pasien tidak mau makan, tidak mau minum obat, tidak
 mau kontrol ke dokter, tidak mau mandi, tidak mau merawat diri dan mengurung diri
di kamar serta berhalusinasi mengenai Zeus, Yesus, Bunda Maria dan Santo Yohanes.
2. Riwayat Kondisi Medik Umum
Sebelum timbul gejala, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala maupun
riwayat perawatan di rumah sakit. Pasien memiliki riwayat diabetes melitus sejak
tahun 2004. Sampai sekarang, pasien mengkonsumsi obat-obatan psikotropika dan
obat anti diabetes oral.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)
Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang maupun mengkonsumsi
rokok dan alkohol.

Riwayat Keluarga :
Ayah pasien yang bernama Tn. S adalah seorang Kolonel Angkatan Darat
(purnawirawan) berasal dari Jawa Timur dan sudah meninggal pada bulan Mei 2004
dikarenakan usia yang sudah tua dan suka sakit sakitan terutama gangguan pencernaan.
Sedangkan ibu pasien yang bernama Ny. R adalah ibu rumah tangga, berasal dari Solo
dan sudah meninggal pada bulan April 1993 karena penyakit diabetes mellitus yang
dideritanya.
Pasien sangat dimanja oleh keluarganya. Pasien dibesarkan dalam keluarga yang
berekonomi cukup mapan sehingga pasien juga seringkali bepergian ke luar negeri
bersama orang tuanya. Hubungan pasien dengan orang tua cukup baik, dan anggota
keluarga yang lain juga memperhatikan pasien.
Pada tahun 2002 pasien menikah dengan Tn. I, namun tidak memiliki anak.
Selama pernikahannya, hubungan pasien dengan suaminya kurang harmonis dan suami
pasien lebih sering memanfaatkan harta kekayaan pasien dan keluarganya. Kemudian
suami pasien meninggalkan pasien karena merasa malu atas kondisi pasien. Akhirnya
berdasarkan saran Tn. W (saudara sepupu pasien), pasien bercerai dengan Tn. I. Sampai
saat ini tidak diketahui keberadaan mantan suami pasien.
Semenjak kedua orangtuanya meninggal, pasien hidup sendiri dan tinggal
bersama pembantunya. Walaupun saudara sepupu pasien, Tn. W terkadang menjenguk
pasien, namun pasien merasa sendirian dan tidak ada yang memperhatikan. Diketahui
bahwa nenek pasien dari pihak ibu kandung pasien pernah mengalami gangguan jiwa,
namun tidak pernah mendapatkan perawatan.

Pohon Keluarga Kandung Pasien :

Keterangan :
: Wanita meninggal dan pernah menderita gangguan jiwa (nenek pasien)

: Laki-laki meninggal (kakek dan ayah pasien)

: Wanita meninggal (ibu pasien)

: Wanita (pasien)

: Laki-laki (mantan suami pasien)

: Bercerai

Susunan Anggota Keluarga Kandung Pasien :

1. Nama : Tn. S (Alm)
Pekerjaan : Kolonel AD (Purnawirawan)
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Hubungan dengan pasien : Ayah kandung
2. Nama : Ny. R (Alm)
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
 Status perkawinan : Menikah
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

3. Nama : Ny. A (Alm)

Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Hubungan dengan pasien : Nenek pasien
4. Nama : Tn. T (Alm)
Pekerjaan : Bertani
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Hubungan dengan pasien : Kakek pasien
5. Nama : Tn. I
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Status perkawinan : Bercerai
Hubungan dengan pasien : Mantan suami pasien

Riwayat Kehidupan Pribadi :

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Dari alloanamnesis, pasien lahir cukup bulan dalam keadaan normal. Selama
kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien lahir secara spontan pervaginam
atas pertolongan dokter di Rumah Sakit.
2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Waktu bayi, pasien tumbuh sehat dan normal sesuai dengan usianya. Hubungan
dengan anggota keluarga yang lain baik. Tidak ada riwayat sakit yang cukup berat.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
 Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya, bergaul dengan baik
dengan teman seusianya.
4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
Pasien sukar berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain. Pasien lebih suka
membaca dan menyendiri di kamar. Pasien adalah anak yang dimanja oleh orang
tuanya sehingga segala keinginannya selalu dipenuhi. Hal ini menyebabkan pasien
selalu ingin menang sendiri. Pasien jarang bergaul dan tidak punya teman dekat.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Dari TK sampai SD, pasien bersekolah di Budi Asih. Pasien sudah belajar
membaca sejak usia 3 tahun. Saat SMP, pasien bersekolah di Trisula dan pasien
senang belajar. Ketika SMA, pasien bersekolah di Sumbangsih. Dari SD sampai
dengan SMA, pasien tidak pernah tinggal kelas dan prestasinya tergolong baik
sehingga pasien lulus tepat waktu. Pasien juga menyelesaikan kuliahnya di
Universitas Indonesia jurusan sastra Perancis, walaupun ada kesulitan dalam
menyelesaikan skripsi, pasien mampu menyelesaikan kuliahnya.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai penerjemah di salah satu kantor swasta dan
pernah bekerja sebagai guru bahasa Perancis di Jakarta. Pasien sering merasa
disaingi rekan rekan kerjanya.
c. Riwayat Psikoseksual / Pernikahan
Pasien sudah pernah menikah kurang lebih 4 bulan dan kemudian bercerai.
Sekarang keberadaan mantan suaminya tidak diketahui.
d. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien adalah penganut agama Katolik dan pasien rajin beribadah.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum sebelumnya.
f. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang :
Sejak orang tua pasien meninggal, pasien tinggal hanya bersama pembantunya.
Sumber biaya selama perawatan di Sanatorium Dharmawangsa berasal dari
deposito almarhum ayahnya yang sampai saat ini masih dikelola oleh Tn.W
(saudara sepupu pasien).
 BAB III
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 57 tahun, tampak sesuai dengan usianya, tampak
sehat, tinggi badan sekitar 155 cm dan berat badan 68 kg, dengan perut agak membuncit,
kulit berwarna kecoklatan. Potongan rambut agak bergelombang, dengan panjang diatas
bahu, kurang rapih dan tampak sebagian rambut sudah memutih. Tampak beberapa gigi
yang tanggal. Pasien menggunakan baju koas berwarna merah, celana jins serta sandal
jepit coklat. Cara berpakaian ternilai rapih dan kebersihan diri cukup baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Sebelum wawancara:
Sebelum wawancara pasien sedang duduk di sofa bangsal wanita Sanatorium
Dharmawangsa. Pasien sedang membaca koran, dan pasien juga mau menjalin
komunikasi apabila diajak bicara oleh pasien lain.
Selama wawancara:
Pasien cukup kooperatif, tenang dan santai selama wawancara. Pasien juga mampu
menjawab pertanyaan sesuai dengan apa yang ditanya. Pasien perhatian, bicara
dengan baik dan dapat dimengerti. Selama wawancara, pasien cukup terbuka dan
bersemangat untuk menceritakan pengalaman hidupnya.
Setelah wawancara:
Setelah wawancara pasien biasanya kembali melakukan aktivitas seperti menonton
televisi, membaca koran, atau berbincang-bincang bersama dengan pasien lain.
3. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap sopan dan kooperatif terhadap pemeriksa.
4. Pembicaraan
Wawancara berlangsung cukup lancar dan kontak mata baik selama wawancara.
5. Karakteristik dalam Berbicara
 Kuantitas pembicaraan pasien cukup banyak, arus bicara normal, volume suara sedang,
dan artikulasi jelas. Secara garis besar, jawaban pasien masih sesuai dengan pertanyaan
pemeriksa.

B. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimik
2. Afek : Appropriate
3. Keserasian : Serasi

C. Fungsi Intelektual
1. Sensorium / Taraf Kesadaran dan Kesigapan : Compos Mentis
2. Fungsi Kognitif
a. Intelegensi dan kemampuan Informasi : cukup, sesuai dengan tingkat
pendidikannya.
b. Orientasi
Waktu : Baik, pasien mengenal tanggal dan hari pemeriksaan.
Tempat : Baik, pasien mengetahui tempat dimana dia tinggal sekarang.
Orang : Baik, pasien mengenal dokter muda yang mewawancarainya dan
mengenal teman-teman di lingkungannya saat ini.
3. Daya Ingat
a. Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang dengan segera kata yang baru saja
diucapkan.
b. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat apa yang dimakan pada
pagi hari.
c. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat nama institusi pasien
dengan baik.
4. Konsentrasi dan perhatian : baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan seksama.
5. Kemampuan membaca, menulis dan berhitung : baik, pasien dapat membaca tulisan
di koran dan dapat menuliskan dengan baik namanya sendiri. Pasien juga dapat berhitung
secara cepat.
 6. Kemampuan Visuospasial : baik, pasien dapat menggambarkan jam dan waktu dengan
tepat.
7. Pikiran Abstrak : baik, pasien mengetahui arti peribahasa besar pasak dari pada tiang
8. Intelegensia : baik, karena pasien sering menonton TV dan membaca koran sehingga
mengetahui informasi dan berita-berita terbaru. Intelegensia pasien sesuai dengan tingkat
pendidikannya.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Ada
a. Halusinasi Auditorik :
Zeus mengancam pasien.
Pasien mendengar suara Bunda Maria yang memperingati dirinya.
b. Halusinasi Visual:
Pasien melihat Yesus sebagai pria tampan, berambut panjang sebahu dan
memakai baju jubah putih.
Pasien melihat Zeus dalam berbagai bentuk seperti laki-laki tua yang buruk rupa
atau dewa tinggi berbadan besar.
Pasien melihat tangan setan yang mengganggunya sewaktu membuka pintu .
c. Halusinasi Olfaktorik :
Pasien mencium aroma roti panggang saat melihat Yesus.

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran
1. Bentuk Pikir
a. Produktivitas : Cukup, spontan dan lancar
b. Kontinuitas : Cukup
c. Hendaya berbahasa : Tidak terganggu
d. Asosiasi Longgar : Ada
 e. Flight of ideas : Tidak ada
f. Inkoherensi : Tidak ada
g. Verbigerasi : Tidak ada
h. Perseverasi : Tidak ada
i. Ambivalensi : Tidak ada
2. Isi pikir
a. Fobia : Tidak ada
b. Obsesi : Tidak ada
c. Kompulsi : Tidak ada
d. Waham : Ada
Waham Bizzare
Pasien mengeluh bahwa Zeus berniat untuk menyandera pasien dan marik-
narik kaki pasien ketika tidur.
Waham Kejar
Pasien merasa bahwa rumah peninggalan ayahnya diincar para tetangganya
dan tetangga sering membicarakan pasien sudah meninggal.
Waham Kebesaran
Pasien mengatakan buku karangan pasien laris terjual jutaan kopi di Asia.
Karena larisnya buku tersebut pasien akan di undang di untuk mendapatkan
award di Taiwan bulan Oktober dan pasien di email Pangeran Charles atas
suksesnya buku tersebut.
e. Thought insertion : Tidak ada
f. Thought withdrawal : Tidak ada
g. Thought broadcasting : Ada

F. Pengendalian Impuls
Selama wawancara tidak ditemukan adanya gangguan impuls pada pasien. Pasien dapat
mengendalikan emosinya dengan baik. Pasien dapat berlaku sopan.
G. Uji Daya Nilai
a) Kemampuan menilai realita (RTA) : Terganggu
b) Discriminative insight : Terganggu (tilikan derajat 1)
c) Discriminative judgement : Tidak terganggu
d) Social judgement : Tidak terganggu

H. Observasi Tingkah Laku Pasien Sehari-hari

Pasien cukup mampu bergaul dengan pasien lain, pasien juga mau menjalin komunikasi
apabila diajak bicara oleh pasien lain. Pasien tampak sering membaca koran, terkadang
pasien terlihat duduk, bersama dengan pasien lain di sofa dan nonton TV.
 BAB IV
PEMERIKSAAN UMUM

A. STATUS INTERNIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Frekuensi nadi : 87 x/menit
Frekuensi napas : 21 x/menit
Suhu : Afebris

Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam putih, terdistribusi merata,
tidak terlihat rontok
b. Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
c. Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis
d. Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret
e. Mulut : Bibir lembab, lidah tidak kotor, kebersihan mulut kurang terjaga, caries dentis
(+), beberapa gigi terlihat tanggal
f. Jantung :
- Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : BJ I & II murni, Gallop (-), Murmur (-)
g. Paru-paru :
- Inspeksi : Simetris dalam keadaan diam dan gerak
- Palpasi : Stem frem itus kanan dan kiri sama kuat.
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronchi (-), wheezing (-)
h. Abdomen :
- Inspeksi : Flat
 - Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus normal
i. Ekstremitas atas dan bawah (kanan / kiri) : akral hangat (+/+), oedem (-/-), deformitas
(-/-), nyeri (-/-)
Kesan: Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan fisik.

B. STATUS NEUROLOGIK
Rangsang meningeal : (-)
Peningkatan TIK : (-)
Nn. Craniales : Baik
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3/3 mm.
Sensibilitas : Baik
Motorik : Baik
Fungsi Cerebellum dan Koordinasi : Baik
Fungsi luhur : Baik
Refleks fisiologis : (+/+)
Refleks patologis : (-/-)
Kesan: Tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan neurologik.
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Maret 2015 yang dilakukan oleh Sanatorium
Dharmawangsa adalah sebagai berikut:
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 11.1* g/dl 12 14
Jumlah leukosit 8 ribu/ul 5 10
Hitung jenis
Basofil 0 % <1
Eosinofil 2 % 13
Batang 2 % 26
Segmen 60 % 50 70
Limfosit 34 % 20 40
Monosit 3 % 28
Laju endap darah 20 mm/jam < 20
Jumlah eritrosit 4,3 juta/ul 45
Jumlah hematokrit 38 % 37 45
Jumlah trombosit 251 ribu/ul 150 400
Lemak
Trigliserida 198 mg/dl <200
Cholesterol total 190 mg/dl <200
HDL-cholesterol 49 mg/dl 45-65
LDL-cholesterol 112 g/dl <130
Karbohidrat
Glukosa puasa 88 mg/dl 70-110
Glukosa 2 Jam PP 108 mg/dl <140

Kesan : Tidak ditemukan kelainan dari pemeriksaan laboratorium

 BAB V
IKHTISAR

Pasien adalah seorang perempuan berumur 57 tahun, beragama Katolik, bersuku Jawa,
lahir dan besar di Jakarta. Pasien adalah anak tunggal dalam keluarganya, dibesarkan dalam
keluarga yang berekonomi cukup mapan. Pasien sangat dimanja oleh orang tuanya, sehingga
setiap keinginan pasien selalu dipenuhi. Pasien sudah menikah pada tahun 2004 namun suaminya
meninggalkan dia dikarenakan malu akan penyakit pasien. Pasien menikah atas dasar dijodohkan
oleh temannya. Penampilan sesuai dengan usianya, tampak sehat, tinggi badan sekitar 155 cm
dan berat badan 68 kg dan sedikit gemuk, kulit berwarna kuning kecoklatan dan rambut sebagian
berubah dan agak bergelombang. Pasien tampak cukup rapi, bersih, dan terawat.
Pada masa kanak kanak pergaulan pasien dengan teman teman seusianya cukup baik.
Namun mulai awal masa remaja, pasien sukar berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain.
Pasien lebih suka membaca dan menyendiri di kamarnya, sehingga pasien tidak mempunyai
teman dekat. Sampai saat ini pasien tampak mengobrol hanya dengan beberapa pasien saja, serta
lebih suka menonton TV dan membaca koran.
Dari SD sampai SMA pasien termasuk siswa yang berprestasi dalam pendidikannya,
sehingga pasien berhasil menyelesaikan pendidikannya tepat waktu. Saat kuliah pasien sempat
kesulitan dalam menyelesaikan skripsi, namun akhirnya mampu menyelesaikan kuliahnya.
Pasien juga sempat bekerja beberapa waktu sebagai penerjemah di sebuah kantor swasta, namun
tidak bertahan lama karena mendapat tekanan dari rekan- rekan sekerjanya yang lebih senior.
Semenjak kedua orangtuanya meninggal, pasien hidup sendiri dan tinggal bersama pembantunya.
Pasien merasa sendirian dan tidak ada yang memperhatikan.
Saat ini pasien dirawat (perawatan ke-XX) di Sanatorium Dharmawangsa sejak 4 Mei
2011. Keluarga pasien memutuskan untuk merawat pasien kembali di Sanatorium
Dharmawangsa, karena 3 hari sebelum dirawat pasien mengamuk dan berteriak-teriak meminta
pertolongan kepada Bunda Maria karena Zeus berusaha untuk membunuh pasien. Pasien juga
tidak mau minum obat dan kontrol ke dokter, akibatnya pasien menjadi mudah marah marah,
pasien juga sering melihat Yesus, Zeus dan Bunda Maria. Di rumah, pasien juga kurang mampu
mengurus diri terutama dalam hal kebersihan diri, pasien banyak berdiam diri, menarik diri dari
pergaulan, dan curiga terhadap orang lain.
 Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala ataupun riwayat perawatan di rumah sakit.
Pasien juga tidak pernah menggunakan zat-zat terlarang dan tidak mengkonsumsi alkohol serta
tidak merokok. Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus yang saat ini terkontrol.
Dari wawancara ditemukan adanya mood eutimik, afek sesuai, terdapat halusinasi visual
dan halusinasi auditorik. Selain itu, terdapat pula waham bizzare, waham kejar, dan waham
kebesaran. Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang masih baik. Daya konsentrasi dan daya
ingat masih baik. Fungsi intelektual sesuai dengan pendidikan. Higiene personal cukup baik,
pergaulan dengan sesama penghuni Sanatorium Dharmawangsa baik, dan tilikan derajat I.
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. Dari hasil pemeriksaan lab tanggal 13
Maret 2015 tidak ditemukan kelainan yang bermakna dan gula darah pasien terkontrol.
 BAB VI
DIAGNOSIS

AXIS I :
1. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik
bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :
A. Adanya hendaya dalam daya nilai:
RTA : Terganggu
Discriminative insight : Terganggu
Discriminative judgement : Tidak terganggu
Social judgement : Tidak terganggu
B. Lingkungan mengeluh
C. Aktivitas sehari-hari terganggu
D. Kebersihan diri terganggu
E. Adanya gejala psikopatologi (waham, halusinasi)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS.
2. Berdasarkan :
a) Kesadaran : Compos mentis
b) Orientasi : Baik
c) Daya ingat : Baik
d) Kemunduran intelektual : Tidak ada
e) Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa atas
dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
f) Penggunaan zat psikoaktif : Tidak ada
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien TIDAK menderita suatu GANGGUAN MENTAL
ORGANIK serta TIDAK menderita suatu GANGGUAN MENTAL DAN GANGGUAN
PERILAKU AKIBAT ZAT PSIKOAKTIF.
3. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari autoanamnesa, didapatkan :
A. Waham bizzare, waham kebesaran, waham kejar, halusinasi auditorik, halusinasi
visual, dan halusinasi olfaktorik.
B. Berlangsung lebih dari 1 bulan.
 Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA
4. Berdasarkan adanya :
Memenuhi kriteria umum diagnosis Schizoprenia.
Waham bizzare, waham kebesaran, dan waham kejar yang menonjol.
Halusinasi yang menonjol.
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik tidak
menonjol.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA TYPE PARANOID
(F20.0).

AXIS II :
Berdasarkan auto dan alloanamnesis diketahui bahwa pasien tidak memiliki Retardasi
Mental.
Berdasarkan hasil anamnesis, diketahui bahwa :
Sejak remaja pasien lebih senang menyendiri dan pasien tidak memiliki teman dekat.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien memiliki CIRI KEPRIBADIAN SKIZOID.

AXIS III :
Pasien menderita Diabetes Mellitus Tipe II dan sekarang ini dalam keadaan terkontrol.

AXIS IV :
Dari autoanamnesis ditemukan adanya stresor psikososial, yaitu : pasien merasa dirinya hidup
sebatang kara terutama sejak kedua orangtua pasien meninggal. Tidak ada keluarga yang peduli
dan memperhatikan pasien, serta pasien ditinggalkan oleh suaminya yang malu pada keadaan
pasien.

AXIS V :
GLOBAL ASSESMENT OF FUNCTIONING (GAF) SCALE
100-91 = Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tidak tertanggulangi
90-81 = Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa.
 80-71 = Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam pekerjaan, sosial,
sekolah dll.
70- 61 = Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik
60- 51 = Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
50- 41 = Gejala berat (serious), disabilitas berat
40- 31 = Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas
berat dalam beberapa fungsi
30- 21 = Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi dalam
hampir semua bidang
20- 11 = Bahaya mencederai diri sendiri atauapun orang lain, disabilitas sangat berat dalam
komunikasi dan mengurus diri
10- 01 = Seperti diatas persisten dan lebih serius
0 = Informasi tidak adekuat

Berdasarkan Skala Global Assesment of Functioning (GAF) pada kasus ini yang dinilai
pada masa saat ini (current) berada dalam rentang 90 - 81, yaitu gejala minimal, berfungsi baik,
cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa. (Sekarang pasien bersosialisasi baik dengan
penghuni dan perawat, juga aktif dalam mengikuti kegiatan).
 BAB VII
DIAGNOSIS MULTI AXIAL

Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid.

Aksis II : Tidak ditemui adanya retardasi mental. Memiliki ciri kepribadian Skizoid
Aksis III : Diabetes Melitus tipe II terkontrol.
Aksis IV : Adanya stresor psikososial yang berkaitan dengan masalah keluarga.
Aksis V : Current 90 - 81
 BAB VIII
FORMULASI TERAPI

A. Rawat Inap
B. Psikofarmaka
Antipsikotik : Haloperidol 2 x 2 mg setiap hari
Diabetes: Glimepiride 1 x 2 mg setiap hari (setelah makan)
C. Non farmakologi
Psikoterapi (Supportive Therapy)
Pengawasan minum obat agar gejala dan keluhan berkurang.
Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur.
Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat beraktivitas
seoptimal mungkin.
Terapi Psikososial
Family Counseling: memberi informasi kepada keluarga pasien tentang penyakit
yang diderita pasien dan pentingnya dukungan serta motivasi dalam kepatuhan
pengobatan pasien.
Occupational Therapy: mengikut sertakan pasien dalam kegiatan melatih
keterampilan berupa kerajinan tangan.
Art / music Therapy : mengikut sertakan pasien dalam kegiatan kesenian berupa
melukis dan bernyanyi.
Terapi Perilaku (Behavioral Therapy)
o Memperdengarkan musik, bernyanyi, dan mengembangkan hobi pasien, tujuannya
untuk menghilangkan beban pikiran pasien.
o Pasien diingatkan untuk rajin berdoa.
o Pasien diingatkan untuk menjaga kebersihan dirinya sendiri termasuk mandi.
o Mendorong pasien untuk mengikuti kegiatan aerobic mingguan di Sanatorium
Dharmawangsa.
o Menjaga asupan makanan / mengatur diet pasien.
 BAB IX
PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

Alasan :
Onset usia muda
Terdapat riwayat gangguan jiwa dalam keluarga (nenek)
Kronis berulang
Dukungan keluarga yang kurang adekuat
Pasien malas minum obat apabila tidak diingatkan
Tidak punya pekerjaan dan teman dekat
Status pernikahan pasien bercerai
 BAB X
LAMPIRAN

WAWANCARA I
Hari/ tanggal : Sabtu, 6 Februari 2016
Waktu : 08.00 WIB
Tempat : Di ruang makan bangsal wanita Sanatorium Dharmawangsa
Penampilan : Pasien tampak serius menonton acara berita di televisi.
Penampilan pasien cukup baik dan bersih.
Pasien memakai baju kaos berwarna abu- abu, celana panjang bewarna
biru dan sendal jepit berwarna hijau.
Aktivitas : Menonton televisi dan makan snack
Keterangan : A = Pemeriksa
B = Pasien

A : Selamat pagi Bu E
B : Pagi dok
A : Perkenalkan bu nama saya I
B : Halo dokter I
A : Tadi ibu sudah makan apa?
B : Tadi pagi makan nasi goreng dok, tapi tadi nasi gorengnya kurang kecap jadinya
kurang enak. (Memori jangka pendek baik). Tapi memang aku punya penyakit
diabetes jadinya ngga boleh makan yang terlalu manis dok.
A : Ohh iya bener tuh bu, ibu mesti dibatasi makannya supaya gulanya jangan
terlalu tinggi.
B : Iya juga sih dok, mau ga mau juga ya makannya jadi kurang manis.
A : Kalo nama tempat disini apa ya bu?
B : Namanya Sanatorium Dharmawangsa dok. (Orientasi tempat baik)
A : Ibu tau ini tempat apa?
B : Ini kan tempat orang gila dok. Aku bingung kenapa aku dibawa kesini padahal
kan aku gak gila dok. (Tilikan derajat I). Dokter dari universitas apa? (Asosiasi
longgar)
A : Saya dari Untar. Dulu ibu kuliah apa dan dimana?
B : Oh dari Untar ya dok. Aku dulu kuliah jurusan sastra Perancis di Universitas
Indonesia. Terus aku kuliah lagi dapat gelar Master of Business Administration di
Prasetya Mulya.
A : Wah hebat ya bu, sudah lancar donk bu ngomong bahasa Perancisnya?
B : Ah enggak juga dok, aku udah rada lupa.
A : Kalau bahasa Perancis selamat halo apa bu?
B : Bonjour. (Sesuai intelektual)
A : Tuh masih inget bu. Ibu udah lama ada disini?
B : Yah gitu deh dok. Iya dok aku udah lama banget disini. Dulu kan aku pernah
ngajar bahasa Perancis di Jakarta Intenational School loh dok.
A : Oh dulu ibu pernah ngajar juga, hebat ya ibu. Ngomong-ngomong itu pipi ibu
kenapa ada putih-putihnya ya?
B : Oh ini dok, ini karena Zeus. Dia bikin aku sengsara (wajah sedih). (Afek sesuai)
A : Memangnya Zeus seperti apa bu?
B : Zeus itu laki-laki tua, bertanduk, mukanya jelek banget deh dok. (Halusinasi
visual, halusinasi auditorik)
A : Mengapa Zeus mau menyakiti ibu?
B : Jadi dia mau menyandera saya dok. Kaki saya ditarik- tarik, mau di culik saya.
Karena saya menganut Tuhan Yesus (Waham bizzare)
A : Wah Zeus jahat ya bu. Ibu masih melihat Zeus?
B : Sekarang udah ngga dok. Yesus melenyapkan Zeus
A : Oh begitu bu. Wah ibu melihat Yesus melenyapkan Zeus?
B : Tidak dok, namun Yesus memberi tahu saya. Dia pernah dating menemui saya,
jam tiga pagi. Lucu deh dok, saya terbangun karena ada harum roti kepanggang.
Wanginya enak gitu, kemudian saya melihat Yesus. (Halusinasi visual dan
olfaktorik)
A : Yesus seperti apa bu?
B : Yesus itu ganteng, rambutnya sebahu, yaa kayak yang sering di gambar gereja,
dia juga bercahaya dan memakai baju putih. (Halusinasi visual)
A : Oh gitu ya bu. Sekarang udah ga ada sering gangguin ibu dong?
B : Udah nggak sih dok, namun saya pernah diganggu tangan setan. Untung ada
Yesus yang nolongin aku dok dia menepis tangan itu. Selain itu Bunda Maria juga
suka mengingatkan saya untuk rajin berdoa (Halusinasi auditorik)
A Ibu seneng tinggal disini?
B : Pengennya sih pulang dok, namun saya nyaman aja disini. Dirumah suka
diganggu tetangga (waham kejar)
A : Diganggu gimana ibu?
B : Sejak ayah saya meninggal, banyak yang mengincar rumah saya. Saya jadi
pusing urusinnya. Terus tetangga sering omongin yang jelek tentang saya, mereka
bias tetiba tau isi pikiran saya, tersebar keluar. (thought broadcasting)
A : Gimana tersebarnya bu maksudnya?
B : ya gitu aja, tetiba semua tau isi pikiran saya kalo kemarin
A : Ibu ada ikut arisan sama tetangga- tetangga ibu atau acara lingkungan?
B : Tidak ada dok, males ah sama mereka.
A : Oh gitu. Sebelumnya ibu pernah menikah?
B : Pernah dok, tapi cuma 4 bulan doing. Saya malas sama dia, sukanya mainin
uang orangtua saya. Gatau sekarang dia dimana.
A : Oh begitu ya bu, saya tinggal dulu, nanti kapan-kapan kita ngobrol-ngobrol lagi.
Makasih ya bu.
B : Iya dok.
Kesan Wawancara I :
Kesadaran : Compos mentis
Kontak mata : Baik
Higiene pribadi : Baik
Mood : Eutimik
Afek : Appropriate
Asosiasi longgar : Ada
Ambivalensi : Tidak ada
 Orientasi orang : Baik
Orientasi tempat : Baik
Daya ingat jangka pendek : Baik
Waham : Kejar
Halusinasi visual : Visual, auditorik dan olfaktorik
Depersonalisasi : Tidak ada
Tilikan : Derajat I
Intelektual : Baik

WAWANCARA II
Hari/ tanggal : Rabu, 10 Febriari 2016
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Di meja makan bangsal wanita Sanatorium Dharmawangsa
Penampilan : Pasien sedang membaca koran
Penampilan pasien cukup baik
Aktivitas : Memakan snack dan membaca koran
Keterangan : A = Pemeriksa
B = Pasien
A : Selamat siang Bu E.
B : Siang dok .
A : Semalam tidurnya gimana bu?
B : Nyenyak kok dok.
A : Ngomong-ngomong sekarang jam berapa ya bu?
B : Jam 9 lewat dok (Orientasi waktu baik)
A : Oh iya. Ibu bisa tolong gambarin sekarang jam berapa ngga?
B : Bisa donk dok, sekarang kan jam 9.05, sini aku gambarin ya.
A : Iya bu nih coba ibu gambarin ya.
B : (pasien menggambarkan gambar jam saat ini). (Kemampuan visuospasial baik)
A : Tulisin sekalian dong bu nama lengkap ibu siapa.
B : (pasien menulis dengan huruf nama lengkapnya) (Kemampuan menulis baik)
A : Wah bagus ya tulisan ibu. Ngomong-ngomong dulu ibu sekolahnya dari SD
sampai SMA dimana aja?
B : Saya SD di Budi Asih, SMP di Trisula terus SMA di Sumbangsih dok. (Memori
jangka panjang baik)
A : Wah sekolahnya beda-beda semua ya bu. Terus hubungan ibu sama temen-
temen sekolah gimana?
B : Saya sih sebenernya biasa-biasa aja dok. Tapi aku lebih suka aktivitas sendiri
dok, kaya membaca buku gitu. Kalau sama temen paling ya saya bertemen sama
beberapa orang aja, ga banyak juga dok. (Ciri kepribadian skizoid)
A : Oh begitu takut ada udang di balik batu ya bu?
B : Hahahaha gal ah dok, saya memang malas aja (Berpikir abstrak baik)
A : Bu di Indonesia kan rawan gempa ya bu, kalo tetiba gempa gimana bu?
B : Ya tereak dok sambil lari keluar. Pasti pada heboh, eh keluar semua deh
(Discriminative judgement baik)
A : Ahahaha betul juga bu. Sekarang kita tebak matematika yah bu. Kalau 100
dikurang 5 berapa?
B : 100 dikurang 5 itu... 95 dok.
A : Kalau dikurangi 7 lagi berapa bu?
B : 88.
A : Dikurangi 7 lagi?
B : Hmmm 81.
A : Dikurangi 7 lagi?
B : 74.
A : Dikurangi 7 lagi?
B : 67 dok. (Berhitung baik)
A : Nah iya betul bu. Kalau gitu coba ibu eja kata MAKAN tapi dari belakang ya
bu?
B : N-A-K-A-M. (Konsentrasi baik)
A : Betul ibu. Ibu biasa sukanya makan apa?
B : Saya suka banget dok sama spaghetti.
A : Kalau misalkan sekarang ibu lagi laper nih, terus di meja ada sepiring spaghetti
tapi ibu ga tau itu punya siapa, kira-kira ibu bakal ngapain?
B : Kalau itu sih saya tanya dulu dok siapa yang punya.
A : Ooh, kenapa ga langsung dimakan aja bu, kan ibu lagi laper tuh ceritanya?
B : Nggaklah. Kan itu bukan punya aku, mesti tau dulu itu punya siapa, kalau ga ada
yang punya baru deh aku makan dok. (social judgement baik)
A : Oh begitu ya bu. Ngomong-ngomong hobi ibu apa?
B : Aku suka banget menulis, saya sudah meluncurkan dua buku loh dok
A : Wow, buku apa saja bu?
B : sudah ada dua dok, yang pertaama judulnya Ya Inspirasiku dan Human
Condition
A : Wah keren banget bu
B : Terimakasih dok. Ini saya lagi senang, buku saya yang Human Condition itu
sudah laku terjual lima juta di Korea, berapa juta juga di Vietnam, Malaysia,
China dan lainnya. Di translate jadi Bahasa mandarin juga. Maka itu karena laku,
saya oktober ini di undang mau ke acara award gtu dok di Taiwan.
A : waaaah, boleh lihat undangannya ga bu?
B : Disimpan sama orang sini dok saya ga simpan
A : Bukunya tentang apa bu Human Conditon itu?
B : Tentang pemerintahan gtu, makanya saya sampai di email pangeran Charles
juga. Beliau ucapkan pujian atas buku saya dok. (Waham Kebesaran)

Kesan Wawancara II :
Kesadaran : Compos mentis
Higiene pribadi : Baik
Orientasi orang : Baik
Orientasi waktu : Baik
Waham : kebesaran
Daya ingat segera : Baik
Daya ingat jangka panjang : Baik
 Masalah keluarga (Aksis IV) : Ada
Kemampuan visuospasial : Baik
Kemampuan menulis : Baik
Konsentrasi dan kalkulasi : Baik
Kemampuan berpikir abstrak : Baik
Discriminative judgement : Baik