Laporan Pagi

31 Maret 2016

Putri B Aisyah
406151072
 Identitas Pasien
Nama : Tn. ND

Umur : 28 tahun

Alamat : Prawoto 03/05 Sukolilo Pati

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh pabrik

Tgl masuk IGD : 30 Maret 2016 pkl 17.00 WIB

 Riwayat Medis
Keluhan Utama : Mencret 5x

Keluhan Tambahan : lemas, mual,

muntah,

riwayat DM
 Riwayat Medis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan mencret 5x sejak
kemarin malam. BAB cair, ampas (+), lendir (-), darah
(-).
Pasien mengeluh lemas dan nyeri perut melilit.
BAK tidak ada keluhan, nyeri tekan abdomen (-)
Riwayat makan makanan pinggiran (+)
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit hipertensi disangkal

Riwayat penyakit diabetes disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat penyakit hati disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat alergi disangkal
5
 ANAMNESIS
Riwayat Kebiasaan :
Riwayat merokok disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat penyakit hati disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
6
 Keadaan Umum
Kesan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 102 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu tubuh : 37,2 C
SpO2 : 94 %
.

Kulit pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit kembali
normal
Kepala normochepal, rambut terdistribusi merata

Mata Mata cekung (+), CA(-/-), SI(-/-), edem palpebral (-/-),

pupil isokor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung (+/+)

Hidung Tidak tampak nafas cuping hidung, rhinorhea (-),

epistaksis (-)

Telinga Nyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)

Mulut Sulcus nasolabialis simetris, faring hiperemis (-), bibir
kering (+)
Leher Trakea ditengah, pembesaran KGB submandibula,
servikal, infraklavikula, supraklavikula, aksila (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)
Ekstremitas Odem (-/-/-/-), akral dingin (+), CRT < 2 detik 8
Pulmo

9
Cor

10
 Abdomen
INSPEKSI flat, striae (-)

AUSKULTA BU (+) meningkat

SI
Supel, nyeri tekan (-),
PALPASI hepatomegali (-), splenomegali (-),
nyeri tekan (-)
Timpani, nyeri ketok CVA (-),
PERKUSI shifting dullnes (-)
11
 PROBLEM
Gastroenteritis
Initial Asessment :
Gastroenteritis akut

Initial Plan
Initial diagnostik
Feses rutin
Kultur feses
 PROBLEM
Gastroenteritis
Initial monitoring
Tanda-tanda dehidrasi
Plan terapi
RL 20 tpm
Diaforem 3x1
Zinc 1x1
Metronidazole 3x1
 Edukasi
Biasakan mencuci tangan dengan sabun
sebelum makana taupun sesudah buang air
besar.
Masaklah makanan dan air minum dengan
baik dan benar
Gunakan air bersih dan sanitasi yang baik
Menghindari makanan yang terkontaminasi
oleh lalat.
Terima Kasih