Laporan Kasus Ujian

Karsinoma Nasofaring
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
PERIODE 14 Desember 2015 16 Januari 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TARUMANAGARA
JAKARTA
PEMBIMBING:
Dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL
Dr. Afif Zjauhari, Sp.THT-KL

DISUSUN OLEH:
Vini Fortunata (406151072)
 Pemeriksaan
Subyektif

Autoanamnesis dan Alloanamnesis

Dilakukan pada hari Rabu tanggal
9 Januari 2016 jam 10.00 WIB di bangsal
Bougenville III RSUD dr.Loekmonohadi Kudus.

Keluhan Utama:
Benjolan pada leher kiri.
 Riwayat
Riwayat
penyakit
penyakit
sekarang
sekarang

Pasien ras mongoloid datang ke IGD RSUD.

Loekmono Hadi Kudus dengan keluhan
benjolan pada leher kiri yang membesar
sejak 4 bulan yang
Selain lalu. juga mengeluhkan susah menelan
itu pasien
makanan padat, nafsu makan berkurang, badan
lemas, hidung tersumbat sepanjang waktu yang
menyebabkan sesak dan sulit bernapas, pendengaran
pada telinga kiri berkurang, pundak kiri kemeng dan
sariawan pada lidah depan sisi kiri dan kanan yang
 Riwayat
Riwayat
penyakit
penyakit
sekarang
sekarang
Pasien mengaku benjolan pada leher kiri pasien tersebut
diawali dengan sakit kepala dan tidak dapat
menggerakan leher sejak 6 bulan yang dan dirawat inap
selama 3 hari. Hasil rontgen dan CT-scan kepala dan
leher menunjukkan adanya tulang yang keropos pada
pundak
Kira-kira 4 bulan bagian
yang atas belakang.
lalu pasien mengakuSetelah
mulai itu pasien
merasakan diperbolehkan
adanya benjolanpulang
kecil dan
yangmenjalani rawatleher
tumbuh pada jalan.
kiri belakang disertai sakit kepala dan leher yang tidak
dapat digerakkan seperti keluhan yang dialami pasien 6
bulan yang lalu, namun pasien tidak memeriksakan
 penyaki
penyaki
tt
sekaran
sekaran
gg
Keluhan keluar Keluhan pada penglihatan
cairan, rasa sakit disangkal. Keluhan susah
pada telinga, hidung membuka mata, pandangan
dan tenggorokan ganda, rasa kesemutan di
disangkal. Keluhan wajah maupun demam
adanya suara disangkal. Pasien mengaku
mendenging dan sering batuk disertai lendir
keluar cairan pada yang berwarna putih kental
telinga kiri dan tanpa darah. Keluhan
kanan disangkal. demam disangkal. Pasien
Keluhan menurunnya mengaku berat badannya
penciuman turun lebih dari 10kg sejak
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat ISPA seperti batuk,

Riwayat ISPA seperti batuk,
pilek, dan sakit tenggorokan
pilek, dan sakit tenggorokan
disangkal.
disangkal.
Riwayat sering bersin pada pagi
Riwayat sering bersin pada pagi
hari disangkal.
hari disangkal.
Riwayat sering mimisan
Riwayat sering mimisan
disangkal.
disangkal.
Riwayat alergi dan asma
Riwayat alergi dan asma
disangkal.
disangkal.
Riwayat trauma, paparan bising
Riwayat trauma, paparan bising
atau pemakaian obat-obatan
atau pemakaian obat-obatan
disangkal.
disangkal.
Riwayat trauma kepala dan leher
Riwayat trauma kepala dan leher
disangkal.
disangkal.
Riwayat sakit kanker
Riwayat sakit kanker
sebelumnya disangkal.
sebelumnya disangkal.
Riwayat keringat pada malam
Riwayat keringat pada malam
hari disangkal.
hari disangkal.
Riwayat kencing manis, darah
Riwayat kencing manis, darah
tinggi dan tuberkulosis
tinggi dan tuberkulosis
Riwayat penyakit
keluarga
Tidak ada anggota
keluarga yang
menderita penyakit
serupa
Riwayat asma dalam
keluarga disangkal
Riwayat kencing manis
dalam keluarga
disangkal
Riwayat tekanan darah
tinggi dalam keluarga
disangkal
Riwayat kanker dalam
keluarga disangkal
Riwayat tuberkulosis
disangkal
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien bekerja
sebagai petani
Biaya pengobatan
BPJS
Kesan ekonomi:
kurang
RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien suka mengkonsumsi makanan dan
minuman yang masih panas
Pasien jarang mengkonsumsi ikan asin.
Pasien tidak pernah makan makanan kaleng
Pasien jarang makan mie instan
Pasien memasak menggunakan sangat
sedikit msg
Pasien tidak pernah menggunakan pestisida
saat bekerja
Pasien tidak merokok
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol
 Skor Skrining Diagnosis Klinis Karsinoma Nasofaring
Gejalan Mayor Gejala Minor
Hidung Hidung mimisan (-) Keluar cairan dari
hidung (-)
Hidung tersumbat (+)

Hidung berbau busuk (-)

Telinga Telinga berdengung (-) Keluar cairan dari
telinga (-)
Nyeri telinga (-)
Gangguan pendengaran
(+)

Mata Pandangan ganda (-) Sulit membuka mata (-)

Mata juling (-)
Kepala Nyeri kepala (+) Kesemutan pada wajah
(-)
Rasa baal pada wajah
(-)
Sulit menelan(+)
Leher Benjolan di leher (+)
 PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
OBYEKTIF
Keadaan umum: Tampak Vital Sign
sakit TD : 120/80 mmHg
sedang Nadi : 84 x/ menit, isi dan
Kesadaran : Compos mentis tegangan cukup
Status gizi : Kurang RR : 29 x/ menit
Suara : Serak Suhu : 36,7C
Kepala dan Leher
Kepala : Mesochepal
Wajah : Simetris
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Pupil
isokor(+/+)
Leher Anterior : Trakhea ditengah
Leher Posterior : Palpasi
Terdapat krepitasi dan nyeri pada
perabaan.
 PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
OBYEKTIF
Leher anterior:
Inspeksi
Kepala dan leher tidak dapat digerakkan ke kiri dan
ke kanan.
Pasien tidak dapat mengangkat kepala tanpa bantuan
tangan.
Trakea terletak di tengah.
Tampak sebuah massa pada leher sisi kiri, berbentuk
bulat, menonjol, warna sewarna dengan kulit,
punctum maksimum (-).

Palpasi
Teraba massa di belakang angulus mandibular
sebelah kiri, di depan tip mastoid, di dalam musculus
sternocleidomastoideus, ukuran 8x10 cm2, permukaan
tidak rata, retraksi (+), konsistensi keras, batas tidak
 Status Lokalis
Status Lokalis
Pemeriksaan
Pemeriksaanrutin
rutinumum
umum
telinga
telinga
Dextra Sinistra
Aurikula Bentuk normal, nyeri tarik (-) Bentuk normal, nyeri tarik (-)
benjolan (-) benjolan (-)

Preaurikula Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)

Fistel (-) Fistel (-)
Abses (-) Abses (-)

Retroaurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Oedem (-) Oedem (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Fistel (-) Fistel (-)
 Pemeriksaan
Pemeriksaanrutin
rutinumum
umum
telinga
telinga
Dekstra Sinistra
Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)

CAE Sekret (-) Sekret (-)

Serumen (-) Serumen (+)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)
Jaringan granulasi (-) Jaringan granulasi (-)
 Membran
Timpani
Dekstra Sinistra
Perforasi MT intak MT intak
Cone of light (+) arah jam 5 -

Warna Putih seperti mutiara Doff

Bentuk Cekung Bulging

Tipe A : Normal
Tipe B : Otitis Media with Effusion
Tipe C : Kelainan pada Tuba Eustachius.
Pemeriksaan
PemeriksaanRutin
RutinUmum
Umum
Hidung
Hidung
Dekstra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Sekret (-) (-)
Konka Media Mukosa merah muda, Mukosa merah muda,
pembesaran (-) pembesaran (-)
Konka Inferior Merah muda, Merah muda,
pembesaran (-) pembesaran (-)
Meatus Media Merah muda Merah muda
Meatus Inferior Merah muda Merah muda
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Massa (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: Tidak

dilakukan
Pemeriksaan rutin umum
tenggorok
Cavitas Oris
Mucosa bucal Merah muda

Ginggiva Merah muda

Gigi geligi Lengkap, ganggren (-), karies (-),

kalkulus (-)
Lidah 2/3 anterior Ulkus (-), Stomatitis (+)

Palatum durum Merah muda

Tonsil
Tonsil Palatina Dekstra Sinistra

Ukuran T1 T1

Warna Merah Merah

muda muda
Permukaan Rata Rata

Kripta Normal Normal

Detritus (-) (-)

Fiksatif (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

 Orofaring
Orofaring
Arkus faring anterior et Edema (-) Edema (-)
posterior

Palatum molle Uvula Merah muda, ditengah

Warna mukosa dinding Merah muda

post
Dinding posterior Terdapat massa, hiperemis, batas tidak
tegas, granul (-), PND (-), Granul (-)

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Tidak

dilakukan
 PEMERIKSAA
N PENUNJANG
1. CT-scan massa di nasofaring
2. Nasofaringoskopi
3. Pemeriksaan histopatologi
anatomi biopsi massa pada
nasofaring
4. Timpanometri untuk melihat
adanya kelainan pada tuba
eustasius atau untuk menilai
adanya cairan di dalam telinga
tengah
5. Rontgen servikal untuk melihat
adanya metastase CA sampai
tulang servikal
6. Rontgen thoraks untuk melihat
adanya metastase CA sampai
paru
7. Pemeriksaan laboratorium :
 RESUME
Pemeriksaan subyektif
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 64 tahun
Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : BenjolanSekarang
pada leher kiri:belakang sejak 4
bulan yang lalu
1. Benjolan pada leher kiri belakang
2. Pendengaran pada telinga kiri berkurang
3. Sulit menelan makanan
4. Hidung tersumbat
5. Sesak nafas
6. Sariawan pada lidah yang tidak sembuh sejak 1 bulan lalu
7. Penurunan berat badan >10kg sejak 6 bulan terakhir
8. Sakit kepala
9. Tidak dapat menggerakan leher
10.Pundak kiri kemeng
11.Badan lemas dan tidak nafsu makan
12.Demam disangkal
13.Batuk berdahak dengan lendir berwarna putih kental
14.Telinga mendenging, nyeri, dan keluar cairan disangkal
15.Susah membuka mata, pandangan berbayang dan
 Riwayat Penyakit Dahulu
1. CT-Scan dan rontgen kepala
leher 6 bulan yang lalu
detruksi C1 & C2
2. Opname 6 bulan lalu sakit
kepala dan leher tidak dapat
digerakkan
3. Sering menderita ISPA
seperti batuk, pilek dan
sakit tenggorokan disangkal.
4. Keluar cairan dari telinga,
nyeri, teling mendenging
dan penurunan
pendengaran sebelumnya
disangkal.
5. Alergi, asma, bersin dan
Riwayat Penyakit hidung tersumbat pada pagi
hari disangkal.
Keluarga:
6. Kencing manis, darah tinggi,
Kencing manis, darah tuberkulosis disangkal.
tinggi, kanker, 7. Kanker disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi:8.Kesan
Trauma
ekonomi
kepala disangkal
tuberkulosis (-)
Riwayat Kebiasaan:
1. Makan makanan dan minuman
yang masih panas
2. Makan ikan asin, makanan
kaleng tidak pernah
3. Makan mie instan jarang
4. Memasak menggunakan sedikit
MSG
5. Merokok dan minum alkohol
disangkal
6. Bekerja menggunakan pestisida
disangkal
Pemeriksaan
Pemeriksaan Obyektif
Obyektif
KU: sakit sedang
Kepala & leher: Pemeriksaan kepala dan leher: leher
tidak dapat digerakkan ke kanan dan ke kiri, tidak dapat
mengangkat kepala. Leher posterior terdapat krepitasi
pada perabaan. Ditemukan benjolan pada leher kiri
konsistensi keras, batas tidak tegas, permukaan tidak rata,
immobile, tidak nyeri, dengan ukuran 8x10 cm 2, tidak
berfluktuasi.
Telinga AS : MT sinistra tidak terdapat
reflek cahaya, warna suram.
Timpanometri : disfungsi tuba
eustasius
Hidung: dalam batas normal
Tenggorokan: Dinding posterior faring terdapat
massa, batas tidak tegas, permukaan menonjol, warna
mukosa eritema. Terdapat sariawan pada lidah depan
kiri dan kanan.
DIAGNOSIS BANDING

Karsinoma
nasofaring
Limfoma maligna
Karsinoma kavum
nasi
DIAGNOSIS SEMENTARA :
Karsinoma nasofarig

DIAGNOSIS PASTI :
Belum dapat ditentukan

PROGNOSIS :
Malam
 PENATALAKSAN
PENATALAKSAN
AAN
AAN
1. Terapi onkologi malignansi
-. Radioterapi (Cobalt, Cessium, Megavolt)
. Dosis 6000rad dibagi dalam 2 tahap : tahap1 = 4000rad -> istirahat
10hr -> tahap2 = 2000rad -> Booster = 1000rad.
. Dosis/sinar/lokasi = 200cG -> 5x/minggu
-. Kemoterapi
. Cisplatin 100 mg/m2 IV untuk hari pertama setiap 3 minggu sekali sampai
dengan 6 kali dosis terapi,
. ditambah dengan 5-FU 1000 mg/m2/hari melalui infus selama hari 1-4
setiap 3 minggu sekali sampai dengan 4 kali dosis terapi,
. ditambah dengan cetuximab 400 mg/m2 IV dosis loading pada hari
pertama dan selanjutnya 250 mg/m2 IV setiap minggu sampai terlihat
adanya perbaikan penyakit.
Obat-obatan untuk persiapan kemoterapi: dexamethasone,
diphenhydramine, dan ranitidine
2. Medikamentosa :
 KOMPLIKAS
I

1.Peningkatan stadium
lebih lanjut terminal
stage
2.Metastasis jauh ke
paru-paru