Laporan Kasus

Disusun Oleh :
Firda Nurvaradita 030 11 104
Muhammad Wahyu Setiani 030 10 197
Brenda Shahnaz Qurrota Aina Baihaqi 030.11.057
Pembimbing :
dr. Lahargo Kembaren, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PERIODE 23 MEI 18 JUNI 2016
FAKULTAS KEDOK TERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
2016

STATUS PSIKIATRI

IDENTITAS
Nama

: Tn. E

Umur

: 44 tahun

Tanggal lahir

: 10 Februari 1972

Agama

: Islam

Status pernikahan

: Belum menikah

Pendidikan terakhir

: SD

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Cimoboran Hilir RT 04/ RW 08

Tanggal masuk IGD jiwa : 2 Juni 2016

II

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dan autoanamnesis di IGD RSJ Marzoeki
Mahdi pada pukul 19.30 WIB tanggal 2 Juni 2016.
a

Keluhan utama
Berdasarkan Alloanamnesis Ny M (Kaka pasien, Ibu rumah tangga) yang dilakukan di
IGD RSJ Marzoeki Mahdi, pasien dibawa ke IGD RS MM karena pasien mengamuk
sehingga memacul wajah keponakannya sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan tambahan
Berdasarkan keterangan Ny. M (kaka pasien, ibu rumah tangga), pasien sulit tidur sejak
14 tahun sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat gangguan sekarang

Pasien datang ke IGD RSMM Bogor diantar oleh keluarga pasien karena pasien
marah-marah dan mengamuk hingga memacul wajah keponakannya pada 1 hari SMRS.

Berdasarkan Alloanamnesis (Ny. M, Kakak pasien) hal ini bukan pertama kali pasien
marah-marah dan mengamuk.Pasien sering mengamuk apabila permintaan nya tidak
dituruti. Pada saat pasien mengamuk pasien juga sering merusak barang-barang (kaca,
tembok) .Berdasarkan Autoanamnesa pasien melakukan hal tersebut karena mendengar
suara-suara yang menyuruhnya melakukan hal tersebut. Suara tersebut tidak jelas
sumbernya dan tidak dapat didengar oleh orang lain. Pasien juga meyakini tubuhnya
dikendalikan dari luar saat melukai orang lain.
Berdasarkan keterangan (Ny. M kakak pasien) 14 Tahun SMRS (Tahun 2002)
Pasien menyukai seorang wanita namun wanita tersebut menolak cinta pasien dengan
kasar, wajah pasien diludahi oleh wanita tersebut. Sejak saat itu pasien sering melamun,
terdiam, tidak bersemangat dalam beraktifitas dan bekerja sehingga pasien berhenti
bekerja, pasien juga sulit tidur, tidak nafsu makan, namun tidak didapatkan adanya
percobaan bunuh diri.
Pada tahun 2004 wanita yang dicintai pasien menikah dengan orang lain semenjak
kejadian tersebut pasien sering marah-marah, ngamuk, berbicara sendiri, tertawa sendiri,
dan sering mendengar suara-suara. Sehingga keluarga membawa pasien ke poli psikiatri
RS Marzoeki Mahdi dan diberikan obat. Setelah pemberian obat keadaan pasien
berangsur membaik. Setelah hal itu keluarga pasien mengira pasien telah sembuh dan
tidak membawa kontrol kembali. Keluarga pasien tidak mengingat nama obat yang
diberikan.
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit
sebelumnya, tidak memiliki adanya hipertensi, kencing manis, stroke, dan riwayat
d

trauma kepala.
Riwayat penyakit dahulu
1 Riwayat psikiatri
Pada tahun 2004 pasien rawat jalan karena pasien sering marahmarah, ngamuk, berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan sering
mendengar suara-suara. Disebabkan wanita yang dicintainya
2

menikah dengan orang lain.

Riwayat kondisi medis
Baik pasien maupun keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
tidak pernah mengalami cedera kepala, kejang-kejang, ataupun
penyakit yang membutuhkan perawatan intensif di rumah sakit.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkhohol

Pasien merupakan perokok aktif, pasien merokok 3 bungkus dalam sehari, dan
minum kopi 7 gelas dalam sehari. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan zat
psikotropika lainnya.

2002

2004

Keterangan

1 hari
SMRS
(2016)

2002 : Pasien menyukai seorang wanita namun wanita tersebut menolak cinta pasien
dengan kasar,
2004 : wanita yang dicintai pasien menikah dengan orang lain semenjak kejadian
tersebut pasien sering marah-marah, ngamuk, berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan
sering mendengar suara-suara. Sehingga keluarga membawa pasien ke poli psikiatri.
1 hari SMRS : pasien marah-marah dan mengamuk hingga memacul wajah
keponakannya
f

Riwayat kehidupan pribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal
Menurut kaka pasien, pada saat hamil pasien, ibu pasien tidak mengkonsumsi
alkohol ataupun obat-obatan narkotika. Pasien lahir cukup bulan, lahir spontan di rumah,
ditolong oleh dukun. Tidak terdapat trauma pada saat proses kelahiran tersebut.

Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh ibunya. Pasien mendapatkan ASI sampai usia 6 bulan.

Menurut kaka pasien, tumbuh kembang pasien (perkembangan motorik, bicara) berjalan
normal.

Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Menurut kaka pasien, pasien dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik.

Pasien memiliki banyak teman dan bersikap seperti anak-anak pada umumnya. Pasien
lebih suka bermain bersama temannya daripada menyendiri di rumah.

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Hubungan Sosial
Pasien merupakan orang yang memiliki banyak teman. Hubungan pasien dengan

teman-temannya baik dan hubungan pasien dengan keluarganya juga baik. Pasien tidak
memiliki masalah dalam bergaul sehari-hari.

Riwayat Pendidikan
Kakak Pasien mengatakan bahwa pasien tidak melanjutkan pendidikannya setelah
lulus SD dengan alasan tidak bisa membiayai pendidikannya. Pasien dapat mengikuti
pelajaran dengan baik selama sekolah.
Perkembangan kognitif dan Motorik
Pasien tidak memiliki gangguan kognitif dan motorik.
Masalah Emosional dan Fisik
Pasien tidak memiliki masalah emosional dan fisik selama masa kanaknya.

Masa Dewasa
Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai kuli bangunan setelah putus sekolah. Pasien memilih
pekerjaannya atas kemauannya sendiri, pasien tidak memiliki kesulitan dalam bekerja
dan tidak memiliki masalah dengan teman-teman atau pun atasannya dalam bekerja,
namun pada tahun 2002 pasien berhenti bekerja karena masalah percintaannya.

Riwayat pernikahan dan hubungan

Pasien belum pernah menikah. Sejak tahun 2002, setelah pasien ditolak oleh
wanita yang dicintainya, pasien menjadi kekurangan kepercayaan diri dan murung,
sehingga pasien tidak memiliki keinginan lagi untuk menikah.

Agama
Pasien beragama Islam, dimana kedua orang tua pasien juga beragama islam.
Pasien rajin menjalani ibadah shalat lima waktu dan mengaji di rumah.

Aktifitas sosial
Sejak tahun 2002, setelah pasien ditolak oleh wanita yang dicintainya, pasien
lebih sering menyendiri di rumah, murung, dan melamun. Pasien tidak memiliki teman
lagi dan jarang berbicara dengan orang lain sehari-hari.
g.

Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke enam dari 7 bersaudara. Anak pertama adalah laki-laki.

Anak ke dua, ke tiga, dan ke empat adalah perempuan, dan anak ke lima dan ke tujuh
adalah laki-laki. Adik pasien yang terakhir sudah meninggal karena terjatuh dari
bangunan dan kedua orang tua pasien telah meninggal karena sakit yang tidak diketahui
penyebabnya. Pasien tinggal di rumah kaka perempuannya (anak ke empat), bersama
suami kaka nya dan tiga keponakannya. Tidak ada keluarga pasien yang memiliki sakit
yang sama seperti pasien.

Genoram Keluarga Pasien

Keterangan:

III

STATUS MENTAL
Status mental didapatkan secara autoanamnesis pada hari Kamis, tanggal 2 Juni 2016 jam
20.00 WIB, di IGD RSMM Bogor.
A Deskripsi umum
1 Penampilan
Sikap gelisah, Cara berpakaian tidak rapi, tampak lebih tua dari usia sebenarnya dan
2

3
4

kebersihan diri buruk.

Kesadaran
Kesadaran neurologis
Kesadaran psikiatri
Kesadaran social

: Compos mentis
: Terganggu
: Terganggu, karena pasien sulit berinteraksi dengan

pemeriksa
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama pemeriksaan pasien tampak tidak tenang, kontak mata adekuat.
Pembicaraan

Kuantitas pembicaraan pasien cukup, spontan, bicara pasien tidak jelas, serta ide
cerita cukup.
5

Sikap terhadap pemeriksa

Pasien tidak kooperatif dimana terkadang pasien tidak menjawab pertanyaan
pemeriksa.

B Alam perasaan
1 Mood
2 Afek
- Stabilitas
- Pengendalian
- Echt/unecht
- Empati
- Skala diferensiasi
- Keserasian
C Gangguan persepsi
-

: disthym
: stabil
: terganggu
: echt
: dapat diraba rasakan
: luas
: serasi
Halusinasi

Terdapat

halusinasi

second order, dimana terdapat adanya

auditorik

suara-suara yang

memerintahkan pasien untuk marah-marah, mengamuk,

-

Ilusi
Depersonalisasi
Derealsisasi

D Fungsi intelektual :
1 Fungsi kognitif
2 Orientasi
- Waktu

merusak barang, dan memacul wajah keponakannya.

: Tidak ditemukan ilusi pada pasien
: Tidak ditemukan depersonalisasi pada pasien
: Tidak ditemukan derealisasi pada pasien.
: Sulit dinilai
:
: baik (pasien dapat menyebutkan hari dan tanggal

pemeriksaan)
Tempat

: baik ( pasien dapat menyebutkan

sekarang)
Personal

: baik, ( pasien mengetahui siapa yang membawa pasien ke

tempat ia berada

rumah sakit)
Daya ingat
:
a Daya ingat jangka panjang

Sulit

dinilai

karena

pasien

kurang

kooperatif.
Daya ingat jangka pendek

Sulit

dinilai

karena

pasien

kurang

kooperatif.

Daya ingat sesaat

: Sulit dinilai karena pasien kurang

kooperatif.
Konsentrasi dan perhatian

Pikiran abstrak
: Pasien menolak untuk dilakukan pemeriksaan
Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan, kekamar mandi dan

: Pasien menolak untuk dilakukan pemeriksaan

menggunakan pakaian sendiri.

E Proses pikir
1 Arus pikir
a Produktifitas
: Ide cukup
b Kontinuitas
: Inkoheren
c Hendaya berbahasa : Tidak terganggu
2 Isi pikir
a Preokupasi
: Tidak ada preokupasi
b Waham
:
Terdapat waham dikendalikan, karena pasien meyakini tubuhnya dikendalikan
oleh kekuatan dari luar sehingga pasien menjadi lebih kuat dan dapat menyakiti orang
lain, pasien merasa hal tersebut bukan kehendaknya.
F Pengendalian impuls :
Pasien terlihat tidak tenang dan kurang dapat mengendalikan diri saat diperiksa.
G Daya nilai
Daya nilai sosial
: baik (pasien mengakui bahwa menyakiti orang lain adalah
perbuatan yang salah)
Uji daya nilai
: baik (pasien memilih untuk tidak menyakiti orang lain, apabila
pasien dapat menghendaki tindakannya)
Penilaian realita
: terganggu (pasien masih mengalami halusinasi auditorik dan
memiliki waham dikendalikan)
H Tilikan
Tilikan derajat 1 Pasien tidak mengakui bahwa dirinya sedang sakit apapun.
I Taraf dapat dipercaya :
Dapat dipercaya
IV

STATUS FISIK
Dilakukan pemeriksaan di ruang IGD RS Marzoeki Mahdi pada pukul 20.15 WIB
tanggal 2 Juni 2016.

Status internus

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi napas

: 20x/menit

Frekuensi nadi

: 80x/menit

Suhu

: 36,50 C

Status gizi

: Kesan gizi normal

(TB, BB = Tidak dilakukan karena pasien menolak)

Kulit

: Sawo matang

Kepala

: Tidak ada deformitas, normocephali

Rambut

: Hitam, rambut pendek.

Mata

: Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik

Telinga

: Normotia, sekret (-)

Gigi dan mulut

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Punggung

: tidak ada kelainan.

Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler,

ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan

pembesaran hepar dan lien

Ekstremitas
b

: Akral hangat (+), edema (-)

Pemeriksaan laboratorium (tanggal 2 juni 2016)

PEMERIKSAAN HASIL

NILAI

KETERANGAN

RUJUKAN
Hb

13.1

14-16

Anemia

Leukosit

8.440

4000-10000

Normal

Trombosit

216.000

150000-400000

Normal

Hematokrit

38%

40-50

Menurun

SGOT

24

< 42

Normal

SGPT

25

< 47

Normal

Ureum

21,2

10-50

Normal

Creatinin

1.15

0,7 1,0

Normal

GDS

132

<140

Normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Tn. E, Usia 44 tahun datang ke IGD RSMM Bogor diantar oleh keluarga
pasien karena pasien marah-marah dan mengamuk hingga memacul wajah keponakannya
pada 1 hari SMRS. Berdasarkan Alloanamnesis (Ny. M, Kakak pasien) hal ini bukan
pertama kali pasien marah-marah dan mengamuk. Pasien sering mengamuk apabila
permintaannya tidak dituruti. Pada saat pasien mengamuk pasien juga sering merusak
barang-barang (kaca, tembok) .Berdasarkan Autoanamnesa pasien melakukan hal tersebut
karena mendengar suara-suara yang menyuruhnya melakukan hal tersebut. Suara tersebut
tidak jelas sumbernya dan tidak dapat didengar oleh orang lain. Pasien juga merasa
tubuhnya dikendalikan dari luar saat melukai orang lain.
Pada status mental ditemuakan adanya gangguan pada kesadaran psikiatri dan
kesadarn sosial dikarenakan sulitnya pasien untuk berinteraksi terhadap pemeriksa.
Selama pemeriksaan pasien tampak tidak tenang, kontak mata adekuat. Pasien tidak
kooperatif dimana terkadang pasien tidak menjawab pertanyaan pemeriksa.Mood
didapatkan disthym dan terdapat halusinasi berupa halusinasi auditorik second order,
dimana terdapat adanya suara-suara yang memerintahkan pasien untuk marah-marah,
mengamuk, merusak barang, dan memacul wajah keponakannya. Ditemukan adanya
waham dikendalikan, karena pasien meyakini tubuhnya dikendalikan oleh kekuatan dari
luar sehingga pasien menjadi lebih kuat dan dapat menyakiti orang lain, pasien merasa
hal tersebut bukan kehendaknya. Pada Tilikan didapatkan tilikan derajat 1 di mana Pasien
tidak mengakui bahwa dirinya sedang sakit apapun. Pada pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang tidak ditemukan adanya kelainan pada kondisi medis umum.

VI

FORMULASI DIAGNOSIS
Aksis I:
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tidak memiliki riwayat
cedera kepala sebelumnya, riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung
ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak juga tidak ditemukan. Oleh karena itu
gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan. Pasien mengatakan bahwa
pasien seorang perokok dan peminum kopi aktif namun, pasien tidak memiliki riwayat
penggunaan obat-obatan maupun zat psikoaktif lainnya pada saat ini oleh karena itu
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat
disingkirkan.
Diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 yaitu skizofrenia paranoid. Dari
hasil anamnesis (Autoanamnesa) pasien marah-marah dan mengamuk hingga memacul
wajah keponakan karena mendengar suara-suara yang menyuruh nya melakukan hal
tersebut. Suara tersebut tidak jelas sumbernya. Pasien juga meyakini tubuhnya
dikendalikan dari luar saat melukai orang lain.
Aksis II:
Berdasarkan hasil anamnesis tidak didapati ciri kepribadian spesifik pada pasien,

sehingga diagnosis II tertunda (R46.8)

Aksis III:
Tidak ada diagnosis
Aksis IV:
Tidak ada faktor lingkungan dan psikologis
Aksis V:
GAF 40 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas
berat dalam beberapa fungsi.

VII

DIAGNOSIS BANDING
- Skizofrenia herbefrenik
- Depresi berulang episode berat dengan ciri psikotik

VIII

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF current 40
DAFTAR MASALAH
1 Organobiologis
: Tidak ada
2 Psikologi
:
- Gangguan bentuk dan isi pikir
- Gangguan alam perasaan
- Gangguan persepsi
- Tilikan diri buruk
3 Sosiobudaya
: hendaya dalam fungsi sosial

IX

RENCANA TERAPI
a Psikofarmaka
Haloperidol 1 x 5mg amp
Diazepam 1 x 5mg amp
b Psikoterapi
- Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan / mengungkapkan isi
-

hatinya sehingga pasien dapat merasa lebih tenang.

Memberi psikoterapi suportif pada pasien sehingga pasien dapat memahami
kondisi dan penyakit pasien, sehingga pasien dapat menjalani pengobatan atas

c
-

keinginannya sediri sehingga pengobatan lebih optimal.

Memotivasi dan menjelaskan dengan baik tentang pengobatan pasien sehingga
pasien meminum obat secara teratur.
Sosioterapi
:
Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan
lebih mencoba mendekatkan diri kepada pasien sehingga pasien merasa
mendapatkan dukungan dan perhatian keluarga

Memberikan nasehat kepada keluarga agar keluarga lebih terlibat dalam

pengobatan pasien dan memberikan dukungan pada pasien untuk terus menjalani

pengobatan dan teratur minum obat.

Menjelaskan kepada keluarga juga untuk mendukung dan mengikut sertakan
pasien dalam aktivitas sehari-sehari seperti pekerjaan, aktivitas keagamaan dan

sosial di lingkungan rumah pasien.

Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa pasien kontrol ke RS dan
mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.

XI

PROGNOSIS
Ad vitam

: Ad bonam

Ad fungtionam

: Dubia Ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

Faktor yang memperingan:

Gejala awal sakit pada usia lebih dewasa.

Tidak ada faktor herediter.

Faktor yang memperberat:

Tidak ditemukan pencetus pasien mengamuk dan marah-marah

Keluarga pasien tidak rajin membawa pasien untuk kontrol ke poli psikiatri.
Pasien belum menikah
Pasien tidak menyadari dirinya sakit dan memerlukan obat