BAB I.

PENDAHULUAN

I.1. Pemicu
“Seorang anak laki – laki 5 tahun datang ke poliklinik dibawa ibunya karena penisnya
lebih kecil dari teman sebayanya. Berat badan penderita saat ini 38 kg.”

I.2. Latar Belakang

Hipogonadisme pada anak dimasa remaja dapat disebabkan adanya kerusakan gonad
primer seperti defisiensi primer hormon pituitari gonadotropik seperti FSH (follicle-
stimulating hormone) dan atau LH (luteinizing hormon), genetika, nutrisi, atau faktor lain
yang mempengaruhi maturasi seksual. 1
Pada keadaan sehari – hari, terdapat perbedaan antara kegagalan gonadal primer
dimana terjadi peningkatan hormon gonadotropin dengan hipogonadotropin dengan
penurunan gonadotropin output, dimana penegakan diagnosisnya lama dan dibutuhkan
kontrol kepoliklinik dan pemantauan situasi psikologisnya.1
 BAB. II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Fungsi Sistem Endokrin

Sistem endokrim terdiri dari kelenjar – kelenjar yang mensekresikan hormon yang
membantu memelihara dan mengatur fungsi – fungsi vital seperti (1) respon terhadap
stess dan cedera, (2) pertumbuhan dan perkembangan, (3) reproduksi, (4) homeostasis
ion, (5) metabolisme energi, (6) respon kekebalan tubuh. 2
Tanpa sistem endokrin akan terjadi gangguan pertumbuhan dan mencapai
kedewasaan demikian juga infertilitas. Yang paling banyak terpengaruh adalah aksis
hipotalamus – hipofisis – gonad.1,2
Karakteristik fisiologis dari aksis hipotalamus – hipofisis adalah adanya irama.
Irama merupakan gambaran umum pada banyak produksi hormon, dan irama ini berasal
dari struktur otak. Gonadotropin, hormon tropik kelenjar hipofisis anterior yang
mengatur fungsi gonad, mempunyai siklus atau irama yang berbeda. Pada laki – laki,
pelepasan gonadotropin yang sama ini tidak mempunyai sifat siklik, dan terjadi secara
konstan.1,2,3
Sistem endokrin terdiri dari kelenjar – kelenjar yang mensintesis dan mensekresi zat
yang disebut hormon. Hormon menyebabkan perubahan fisiologik dan biokimia yang
menjadi perantara berbagai pengaturan seperti yang telah dibicarakan sebelumnya. 1,2,3
Hormon dapat diklasifikasikan dalam dua kategori besar berdasarkan pada
mekanisme pengiriman sinyal dan interaksi dengan reseptor sel target, yaitu (1) steroid
dan tironin (larut dalam lemak) berdifusi melewati membran sel target dan bergabung
dengan tempat reseptor intrasel, dan akhirnya mengirim sinyal mRNA untuk mensintesis
beberapa protein; (2) polipeptida dan ketekolamin (larut dalam air) bergabung dengan
permukaan sel target, yang kemudian menggunakan messenger kedua (biasanya AMP
siklik) dan akhirnya merubah beberapa fungsi sel target. 1,2,3
Hormon steroid adalah hormon kortisol, aldosteron, gonad dan kolekalsiferol
(vitamin D). Hormon tironin yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Contoh hormon
polipeptida adalah hormon pelepasan hipotalamus, hormon tropik hipofisis, hormon
paratiroid (PTH), kalsitonin, insulin, dan glukagon. Epinefrin dan norepinefrin dalah
contoh katekolamin. 1,2,3
2.2. Pubertas Normal
Pubertas adalah suatu periode dengan ciri – ciri seks sekunder mulai berkembangan
kemampuan reproduksi seksual mulai didapat.6 Hal ini termasuk dalam pertumbuhan dan
maturitas dari karakteristik seksual primer yaitu gonad dan genital, serta seks sekunder
yaitu rambut sexual, perkembangan payudara pada perempuan dan perubahan suara. 1,2,3

Gambar 1. Anatomi sistem gonadotropin dan susunan gambar sekretorik FSH dan LH pada masa
pubertas.
Hipofisis dibagi menjadi lobus anterior dan posterior. Pembuluh darah
menghubungkan hipothalamus dengan kelenjar hipofisis anterior, pembuluh darah ini
berakhir sebagai kapiler pada kedua ujungnya, dan karena itu dikenal sebagai sistem portal.
Sistem portal merupakan saluran yang sangat penting karena memungkinkan pergerakan
hormon pengelepasan dari hipotalamus ke kelenjar hipofisis, sehingga memungkinkan
hipotalamus mengatur fungsi hipofisis.2,4
Hipothalamus akan mengeluarkan hormon GnRH (Gonadotropin releasing hormone),
kemudian merangsang hipofisis anterior untuk mengeluarkan hormon FSH (Folicle
stimulating hormone) dan LH (Luitenizing releasing hormone) dengan sel targetnya di testis,
yaitu tubulus seminiferus dan sel interstisium sel leydig. 2,4,5
Pada masa prapubertas, kadar kedua hormon ini tidak terlalu tinggi, namun pada masa
pubertas terjadi lonjakan peningkatan aktivitas hormonal, terutama hormon seks.1,2,3,4,5
Hormon hormon yang dikeluarkan oleh hipofisis anterior dijelaskan dalam tabel
dibawah ini.
 Tabel. 1. Ringkasan Hormon Utama
Kelenjar Hormon Sel Taget Fungsi Utama
Endokrin

Hipothalamus Hormon yang melepaskan Hipofisis anterior Mengontrol pengeluaran hormon – hormon
dan menghambat (TRH, hipofisis anterior
CRH, GnRH, GHRH,
GHH, PRH, PIH)

Pituitary Posterior Vasopresin (antidiuretik) Tubulus ginjal Meningkatkan reabsorbsi H2O

Arteriol Menimbulkan vasokonstriksi

Oksitosin Uterus Meningkatkan kontraktilitas

Gl. Mamaria Menyebabkan pengeluaran susu

Pituitary Anterior TSH (Thyroid – Sel folikel tiroid Merangsang sekresi T3 dan T4
stimulating hormone)

ACTH Zona fasikulata dan Merangsang sekresi kortisol

(Adrenocorticotropic retikularis adrenal
Hormone)

GH (growth hormone) Tulang dan jaringan lunak Merngsang pertumbuhan tulang dan jaringan
lunak; anabolisme protein, metabolisme lemak
dan konservasi glukosa

FSH (Follicle stimulating Wanita (Folikel ovarium) Mendorong pertumbuhan dan perkembangan
hormone) folikel, merangsang sekresi estrogen
Pria (tubulus seminiferus) Merangsang produksi sperma

LH (Luiterizing hormone) Wanita (Folikel ovarium Merangsang ovulasi, perkembangan korpus

dan korpus luteum) luteum, dan sekressi estrogen dan progesteron
Pria (sel interstisium Merangsang sekresi testosteron
leydig ditestis)

Prolaktin Gl. mamaria Mendorong perkembangan payudara,

merangsang sekresi air susu.
Sumber: Lauralee, sheerwood. Fisiologi Manusia dari Sel ke sistem.2001

Tabel. 2. Ringkasan Hormon Utama (Lanjutan)

Kelenjar Hormon Sel Taget Fungsi Utama
Endokrin

GONAD

Wanita : Estrogen (estradiol) Organ seks wanita, tubuh Mendorong perkembangan folikel, berperan dalam
ovarium Progesteron secara keseluruhan pengembangan karakteristik seks sekunder, merangsang
pertumbuhan uterus dan payudara
Tulang Mendorong penutupan epifise
Uterus Mempersiapkan rahim untuk kehamilan

Pria: Testosteron Organ seks pria, tubuh secara Merangsang produksi sperma; bertanggung jawab untuk
Testis keseluruhan perkembangan karakteristik seks sekunder;
meningkatkan dorongan seks
Tulang Meningkatkan lonjakkan pertumbuhan masa pubertas;
mendorong penutupan epifisis

Testis dan Inhibin Hipofisis anterior Menghambat sekresi FSH (follicle stimulating hormone)
Ovarium
Sumber: Lauralee, sheerwood. Fisiologi Manusia dari Sel ke sistem.2001
 Gambar 2. Aktivasi aksis hipothalamus – hipofisis – gonad
Aktivitas gonadotropik pada masa fetus meningkat, namun menurun paska kelahiran
hingga masa prapubertas. Melonjaknya aktivitas gonadotropik melonjak pada masa pubertas
hingga dewasa. 1,2,3,4,5,7

Gambar 3. Mekanisme Feedforward dan feedback pada aksis hypothalamo – pituitari- gonad.
Terdapat mekanisme feed back negatif pada poros hipotalamus-hipofisis-gonad yang
mengatur fungsi reproduksi laki-laki dan perempuan. Mekanisme feed back negatif diketahui
dengan adanya penurunan sekresi FSH dan LH apabila terdapat kenaikan testosteron. FSH
berpengaruh pada sel Sertoli dalam tubulus seminiferus dalam proses spermatogenesis.
Sedangkan LH berpengaruh pada sel interstisial menstimulasi sekresi testosterone.
Testosteron memberi efek inhibisi yang nyata terhadap LH dan hanya sedikit
memberi efek inhibisi pada FSH. Efek inhibisi testosteron terhadap FSH dan LH dapat terjadi
Secara tidak langsung dengan mempengaruhi hipotalamus sehinggga terjadi penurunan
frekwensi sekresi GnRH yang kemudian berpengaruh pada hipofisis. Secara langsung dengan
mempengaruhi pars anterior hipofisis, sehingga terjadi penurunan sekresi hormon FSH dan
LH. 1,2,3,4,5,6,7

2.3. Perubahan fisis pria pada masa pubertas

Gambar 4. Pacu Tumbuh

Pada masa pubertas antara laki – laki dan perempuan berbeda. Pada perempuan,
pubertas timbul lebih awal, yaitu usia 10 tahun, dan berakhir pada usia rata – rata 14 tahun.
Sedangkan pria perkembangan testisnya masih terus berkembang hingga antara usia 15 – 16
tahun.8

2.3.1. Pertumbuhan Testis

Masa pubertas pria bermula dengan mulai bertambah besarnya testis, rata – rata pada
umur 11.5 tahun, dengan rentang antara 9,5 – 13,5 tahun. Pengukuran testis dilakukan dengan
orkidometer Prader, suatu rentetan ukuran testis yang diberi angka 1 sampai 25. 8
 Gambar 5. Arkidometer

Pada bayi ukurannya 1, pada awal pubertas 4, dan pada masa dewasa pada umumnya
diatas 10. Jadi ukuran testis di atas 4 dapat dianggap sudah masuk dalam masa pubertas
(angka – angka tersebut menyatakan volume testis dalam ml). 8

2.3.2. Pertumbuhan penis, rambut pubik, rambut ketiak dan janggut

Hampir bersamaan dengan pacu tumbuh, penis dan rambut pubik mulai tumbuh. Bentuk
penis berubah dari bentuk infantil ke bentuk dewasa dalam waktu lebih kurang 2 tahun.
Rambut pubik tumbuh bertahap yang dinyatakan dalam 5 tahap, yaitu: P1 belum ada rambut
sama sekali; P2 mulai tampak rambut halus; P3 rambut makin kasar dan lebar; P4 sudah
hampir penuh; P5 bentuk dewasa sampai pusar (diamond shaped), biasanya tercapai pada
umur 15 – 16 tahun. 8
Rambut ketiak biasanya baru tumbuh kalau rambut pubi sudah mencapai P4. Kumis dan
janggut biasanya baru tumbuh setelah rambut ditempat – tempat lainnya tumbuh. 8
 Gambar 6. Perkembangan genital dan rambut pubis pada laki – laki

2.3.3. Perubahan suara

Perubahan suara pada pria remaja terjadi sebagai akibat bertambah panjangnya pita suara
yang mengikuti pacu tumbuh laring. Hal ini terjadi bila proses pubertas sudah berlangsung
beberapa waktu. 8

2.4. Gangguan Pubertas

Pada masa pubertas yang paling berpengaruh adalah aktivitas aksis hipothalamus –
hipofisis – gonad. Mekanisme skematik atas terjadinya gangguan pubertas dijelaskan oleh
tabel dibawah ini, yaitu:

Gambar 7. Gambaran skematik aksis hipothalamus- Pituitari – Gonad.

 Pada pasien dengan hipogonadisme dapat terjadi keterlambatan perkembangan organ
seksual dan tanda seks sekunder pada pria. Hipergonadotropic hipogonadisme primer
disebabkan oleh kerusakan testis, dimana kadar testosteron rendah sedangkan gonadotropin
meningkat, sedangkan Hipotalamik hipogonadisme disebabkan oleh sekresi gonadotropin
yang tidak mencukupi sehingga hormon seksuat tidak terbentuk. 1,5,7,9,11,12

2.5. Mikropenis
Suatu keadaan yang ditandai dengan pembentukan anatomi penis yang normal, namun
panjang dari peregangan penis dibawah 2,5 standar deviasi berdasarkan usia. Panjang
peregangan normal penis pada anak yang baru lahir adalah 3.5cm (-2.5 standar deviasi yaitu
1.8cm). Pengukuran panjang penis dilakukan dengan meregangkan penis secara maksimal
pada bagian yang lembeknya. Pengukurannya dengan menggunakan sebuah penggaris dan
dilakukan penekanan kembali di ramus pubik, hingga menekan lapisan lemak suprapubik.
Peregangan penis dilakukan dengan cara menggenggam kepala penis diantara ibu jari dan jari
telunjuk. Pengukuran panjang penis dari dorsum penis hingga ujung dari kepala penis, namun
tidak termasuk frenulumnya jika ada. Kecermatan pada pemeriksaan dan pengukuran sangat
penting dalam menentukan kehadiran mikropenis pada anak laki – laki. Mikropenis harus
dibedakan dengan “hidden penis”, dimana pada “hidden penis” adalah normal penis namun
terhalang karena lapisan lemak suprapubik atau suatu anomali kongenital yang ditandai
dengan penis yang seperti membungkuk. Pasien dengan mikropenis diklasifikasikan dalam 4
kategori besar, yaitu:1,5,7,9,11,12

1. Hipogonadotropik hipogonadisme.
Yang ditandai dengan abnormalitas aksis hipotalamus – pituitari berupa inadekuat
dari produksi androgen. Kelainan yang termasuk dalam kategori ini yaitu, Kallmann’s
syndrome, Prader Willie syndrome, Laurence–Moon syndrome, Rud’s syndrome, dan suatu
kondisi defiiensi multipel hormon pituitari. 1,5,7,9,11,12
Gambar 8. Etiologi Hipogonadotropik Hipogonadisme
 2. Hipergonadotropik hipogonadisme
Ditandai dengan kegagalan gonad primer. disebabkan oleh kerusakan testis, dimana
kadar testosteron rendah sedangkan gonadotropin meningkat. Kondisi yang termasuk
kedalam kelainan ini yaitu Klinefelter syndrome dan kelainan lain pada polisomi kromosom
X ,Robinow syndrome, trisomy 21, Noonan’s syndrome, dan Laurence–Moon syndrome.
1,5,7,9,11,12

Gambar 9. Etiologi Hipergonadotropik Hipogonadisme

3. Kegagalan aktivitas androgen termasuk pada insensitivitas androgen parsial ringan.
4. Mikropenis idiopatik. Subjek dalam kategori ini memiliki kerja fungsi hipotalamus –
pituitari – gonad yang normal. Jarang sekali terjadi suatu keadaan ketidak hadiran seluruh
bagian penis yang disebut aphallia. 1,5,7,9,11,12
Evaluasi pasien dengan micropenis harus diarahkan ke arah diagnosis sedini dan
terapi secepat mungkin.Bayi harus dimonitor dengan baik. Berpotensi kondisi berbahaya
seperti hipotiroidisme, hipocortisolemia, kekurangan hormon pertumbuhan, dan diabetes
insipidus, harus dikecualikan dan diobati. Tingkat plasma FSH, LH, dan testosteron harus
ditentukan. Pemeriksaan kadar GnRH dan atau hCG dapat membantu mengegakkan etiologi.
Kemampuan respon penis terhadap hormon androgen dapat dinilai dengan pemberian
testosteron atau hCG pada bayi baru lahir. Pengobatan dengan testosteron intramuskular pada
bayi atau anak – anak telah direkomendasikan untuk memperbaiki penampilan dari penis dan
untuk memfasilitasi pelatihan toilet. Pengobatan ini diberikan setelah usia dua atau tiga bulan,
berupa 25mg testosteron enanthate per bulan untuk dua sampai empat bulan. Berdasarkan
konsensus internasional, tujuan utama terapi testosteron adalah untuk mengganti kadar
testosteron sedapat mungkin seperti konsentrasi pada kondisi fisiologis. Pengukuran akurat
dari penis harus dilakukan, sekali terdapat respons penis, maka pengobatan perlu dihentikan.
Jika tidak ada respon yang diperoleh, maka perlu dipertimbangkan kembali pengulangan
pengobatan. Efek samping pada pengobatan ini sangat minimal, termasuk percepatan
sementara pada pertumbuhan, dan kemajuan dari usia tulang dan efek samping lainnya yang
disebabkan terap testosteron. Terapi penggantian pubertas mungkin diperlukan dalam
beberapa individu. 1,5,7,9,11,12
Sumber: Pediatric Endocrinology. Fifth edition. Vol 2.Informa Healthcare. New York:2007
 DAFTAR PUSTAKA
1. Lifshitz Fima. Pediatric Endocrinology.Hypogonadism at adolescence : Lack or delay
of sexual development?. Third edition, revised and expanded.1996
2. Prince A. Sylvia, Wilson M. Lorraini. Patofisiologi: konsep klinis proses – proses
penyakit. Alih bahasa, Brahm U. Pendit [et.al]; editor edisi bahasa indonesia,
Huriawati Hartanto [et.al]. Edisi 6. Jakarta:EGC.2005. Bab 10. Hal 1202 – 12.
3. Departemen Ilmu Kesehatan Anak. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan. Ilmu
Kesehatan Anak XLVI. Current Management of Pediatrics Problems. Jakarta: 5 – 6
September 2004. Bab 2. Masalah Pubertas Sehari – Hari. Hal. 10 – 21.
4. Sherwood lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel Ke Sistem. Edisi 2. Bab 18. Prinsip
endokrinologi kelenjar endokrin sentral. Hal 625
5. Winters, J. Stephen. Contemporary Endocrinology. MaleHypogonadism basic,
clinical, and Therapeutic principles. Humana Press.2004
6. Kamus kedokteran DORLAND. Edisi 29. EGC:2005. Hal1808.
7. Brook G.D Charles, Brown S Rosalind. Handbook of clinical Pediatrics. First
published,2008. Diakses dari http://www.blackwellpublishing.com
8. Diagnosis Fisis pada Anak, penyunting Matondang S. Corry, Wahidiyat Iskandar,
sastroasmoro Sudigdo. Jakarta: PT. Sagung seto,2000. Hal. 159-64
9. Brämswig Jürgen, Dübbers Angelika. Disorder Of Pubertal Development. Continuing
Medical Education. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(17): 295–304
10. Medical Guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of
hypogonadism in adult male patients – 2002 Update. AACE Hypogonadism
Guidelines, Endocr Pract. 2002;8(No. 6)
11. Widley, LS, Byrd GM, Biro FM. Pubertal Growth and Maturation. Center for
Continuing Education in Adolescent Health, Division of Adolescent Medicine.
Childern Hospital Medical Center. 1996
12. Lifshitz, fima. Pediatric Endocrinology. Fifth edition. Vol 2. Growth, Adrenal,
Sexual, Thyroid, Calcium and Fluid Balance Disorder. Informa Healthcare. New
York:2007.