KEPANITRAAN KLINIK

LAPORAN KASUS STASE ILMU KESEHATAN JIWA

SCHIZOPHRENIA PARANOID

Disusun oleh:
Nathania Raissa

Pembimbing:
dr. Ashwin Kandouw, Sp.KJ

KEPANITERAN ILMU KESEHATAN JIWA

SANATORIUM DHARMAWANGSA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE 4 MARET – 6 APRIL 2019
JAKARTA
 LAPORAN KASUS PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UPH
SANATORIUM DHARMAWANGSA

No. Rekam Medis : 112 - 13 - 85

Tanggal masuk rumah sakit : 1 Oktober 2010
Riwayat Perawatan : Kedua di Sanatorium Dharmawangsa

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial) : Bp. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 19 Juni 1967
Umur : 51 tahun
Bangsa/Suku : Indonesia / Tionghoa
Agama : Buddha
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan terakhir : Pekerja bengkel
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. H Moch Bafadal Cempaka Putih, Jambi

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Anamnesis diperoleh dari:
- Autoanamnesis pada tanggal 7 Maret – 26 Maret 2019 di aula dan bangsal
rawat inap pasien laki-laki Sanatorium Dharmawangsa
- Alloanamnesis pada tanggal 7 Maret 2019 terhadap perawat Sanatorium
Dharmawangsa
- Data rekam medis pasien

A. Keluhan Utama/ Alasan Dirawat

Bp. J dirawat di Sanatorium Dharmawangsa karena seringkali mendengar suara-
suara yang mengomentari, menghina dan memerintah dirinya.

1
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Sanatorium Dharmawangsa dengan keluhan seringkali
mendengar suara-suara yang mengomentari, menghina dan memerintah dirinya.
Pasien mengatakan suara-suara tersebut lebih sering muncul di pagi hari setelah
pasien bangun dari tidur, atau pada saat pasien sedang tidak memikirkan apa-apa
(bengong). Pasien mengatakan suara tersebut adalah suara seorang laki-laki dewasa
setengah baya yang tidak ia kenali. Suara tersebut seringkali berkomentar mengenai
keadaan fisik dan mental pasien dengan mengatakan hal-hal seperti “kamu bodoh”,
“kamu manusia lemah, mengapa bisa takut hanya dengan ketinggian?” atau “kamu
sakit jiwa dan tidak akan bisa sembuh”. Pasien mengatakan suara tersebut terkadang
memerintahkan dirinya untuk melakukan tindakan-tindakan yang tidak masuk akal
seperti memakan kotorannya sendiri, meminum kencing, memecahkan kaca jendela
dan membunuh dirinya dengan cara menyayat tangan dengan pisau atau meminum
minyak tanah. Saat suara-suara tersebut datang, pasien mengaku merasa sangat
terganggu dan tidak nyaman hingga tidak memiliki niat untuk beraktivitas,
berinteraksi dengan orang dan kehilangan nafsu makannya, sehingga yang ia lakukan
adalah mengurung diri sendirian dan berusaha untuk tidur. Pasien merasa bahwa
dirinya telah disantet atau diguna-guna oleh seseorang karena hal ini juga terjadi pada
anggota keluarga lainnya, sehingga ia berpikir bahwa ada seseorang yang mau berbuat
jahat pada dirinya dan keluarganya.
Pasien juga mengatakan selain mendengar suara seorang pria setengah baya
ini, dirinya seringkali mendengar suara-suara lain seperti suara orang di radio yang
mengajarinya mengenai cara berkomunikasi dengan orang ataupun suara banyak
orang yang mengomentari dirinya, namun tidak dapat ia deskripsikan secara spesifik
karena berubah-ubah. Terkadang ia juga mendengar suara dewi Kwan Im yang
menyuruhnya untuk berdoa. Selain mendengar suara, pasien juga mengatakan pernah
melihat sosok yang tidak ia kenali seperti wanita berpakaian putih di kamarnya dan
datang untuk mencekik dirinya sehingga ia tidak bisa tidur. Hal ini dikatakan terjadi
semasa kuliah sebelum pasien dirawat di Rumah Sakit dan sudah tidak pernah muncul
akhir-akhir ini.
Bp. J berkata bahwa keluhan berupa suara maupun pengelihatan yang
mengganggu sudah berkurang dibandingkan sebelumnya dan biasanya hanya muncul
pada waktu tertentu. Walaupun dirasakan mengganggu, namun pasien mengaku
terkadang dapat membedakan apakah suara tersebut asli atau hanya halusinasinya
2
 saja. Bp. J mengatakan bahwa terkadang ia mendengar atau melihat perawat
memerintahkan dirinya untuk melakukan sesuatu seperti meminum obat di luar jam
yang seharusnya, namun ia tidak tahu apakah hal itu nyata atau sekedar halusinasinya
saja. Saat ini pasien mengetahui bahwa ia berada di Sanatorium Dharmawangsa dan
dirawat sebagai pasien jiwa. Pasien mengetahui bahwa dirinya memiliki gangguan
jiwa dan selalu kooperatif untuk meminum obat dengan rutin yaitu pada pukul 6 pagi,
12 siang dan 6 sore. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan perawat dan teman-
temannya di Sanatorium Dharmawangsa, serta seringkali membantu dalam beberapa
hal seperti merapikan meja dan kursi, membantu teman mencarikan barang yang
hilang atau membetulkan sandal teman yang terlepas. Pasien memiliki hobi yaitu
karaoke serta nonton televisi, dan mengatakan tidak pernah kehilangan minat terhadap
aktivitas tersebut kecuali apabila saat suara-suara kembali muncul dan dirasakan
cukup mengganggu. Pasien mengaku tidak pernah merasakan sentuhan, bau, atau
mengecap sesuatu yang tidak berwujud. Kini keluhan-keluhan seperti gangguan tidur,
gangguan makan, perasaan bersalah, gangguan konsentrasi, pemikiran bunuh diri
disangkal oleh pasien. Keluhan seperti kejang, lemas badan sebelah, pandangan
ganda, sulit bergerak, bicara pelo juga dikatakan tidak ada.
Berdasarkan alloanamnesis terhadap perawat Sanatorium Dharmawangsa,
keadaan pasien dikatakan cukup stabil belakangan ini dan kooperarif. Halusinasi
pasien seringkali muncul pada pagi hari dan apabila sedang kambuh, pasien hanya
akan berdiam diri atau tidur tanpa melakukan perlawanan yang agresif atau
semacamnya. Pasien dapat menerima penjelasan perawat yang mengatakan bahwa hal
yang dilihat atau didengarnya hanyalah halusinasi.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
• Pasien pertama kali mendengar suara-suara semenjak ia masih kecil dan
duduk di bangku Taman Kanak-Kanak (TK). Ia mengaku suara yang ia
dengar adalah suara anak kecil yang sedang menangis, namun dikatakan
tidak pernah mengomentari maupun menghina dirinya sehingga tidak
terlalu mengganggu.

3
• Pada tahun 1990-an hingga tahun 2001 pasien mengaku telah berobat di
Rumah Sakit Jiwa Jambi, namun sempat beberapa kali kabur ke rumahnya
sendiri semasa masa perawatan untuk mencari istrinya.
• Pada tahun 2001, Bp. J dirawat di Sanatorium Dharmawangsa selama 1
minggu karena mendengar suara-suara yang sangat mengganggu sehingga
pasien tidak dapat bekerja ataupun melakukan aktivitasnya sehari-hari.
Selain itu, pasien dipindahkan dari Jambi ke SDW dengan alasan sering
kabur-kaburan dari tempat tinggalnya untuk mencari mantan istrinya
(alloanamnesis dari perawat).
• Pasien dipindahkan ke Rumah Sakit Jiwa di Rawa Belong pada tahun 2001
dan menetap disana hingga tahun 2010.
• Pada tahun 2010, pasien dipindahkan kembali ke Sanatorium
Dharmawangsa dan semenjak saat itu menetap di SDW hingga saat ini.
Menurut data rekam medis tahun 2010, pasien dirawat di SDW atas
permintaan keluarga karena Bp. J seringkali mengamuk dan marah ketika
tidak diberikan uang atau tidak dipenuhi keinginannya.
• Pasien mengaku sejak sebelum ia dirawat yaitu semasa kuliah, suara yang
muncul jauh lebih sering dan bersifat jahat karena selalu mengomentari
apapun yang dilakukan oleh pasien dan menghina pasien. Suara tersebut
juga seringkali memerintah pasien untuk bunuh diri dengan cara menyayat
tangannya dengan pisau atau minum minyak tanah, mencelakai orang lain
ataupun melakukan tindakan-tindakan yang tidak masuk akal seperti
meminum air seni dan memakan kotorannya sendiri. Pasien mengatakan
suara yang didengarkan berubah-ubah, terkadang hanya 1 orang, terkadang
suara obrolan beberapa orang. Pasien mengatakan beberapa kali
mendengarkan suara orang dari radio yang berbicara dengannya dan
mengajarkan beberapa hal kepadanya seperti cara berkomunikasi dengan
orang dan sebagainya. Selain mendengar, pasien juga mengaku pernah
melihat sosok wanita berambut panjang dan berbaju putih yang
menghampirinya saat dirinya sedang tidur semasa pasien kuliah. Wanita
itu dikatakan tidak bersuara namun pernah dirasakan mencekiknya
sehingga pasien merasa kesulitan bernafas dan memiliki gangguan tidur.

4
 2. Riwayat Gangguan Medis
• Saat pertama kali dirawat di Sanatorium Dharmawangsa, pasien memiliki
kadar kolestrol dan mulai mengubah pola makan. Pada Januari 2018,
pemeriksaan laboratorium pasien menunjukkan kadar kolesterol total,
HDL dan LDL terkontrol akan tetapi trigliserida pasien tinggi.
• Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke,
serangan jantung, dan kejang.
• Pasien memiliki riwayat patah tulang lengan kiri ketika bermain kejar-
kejaran dengan temannya saat SD.
• Pasien pernah mengalami kecelakaan lalu lintas sebanyak 2 kali.
Kecelakaan pertama yaitu kecelakaan mobil hingga masuk ke jurang saat
pasien kelas 3 SMA, dan kecelakaan kedua adalah kecelakaan motor
dimana pasien mengalami pingsan selama 1 hari.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/ Alkohol

Pasien mengaku pernah mengkonsumsi Valium sebanyak 7 butir dalam sekali
konsumsi pada saat ia masih kuliah. Ia mulai membeli Valium untuk membantu
masalah keuangan temannya yang menjual obat tersebut karena memerlukan
uang. Pasien mengatakan ia sempat tertidur selama 2 hari setelah mengkonsmsi
obat tersebut. Pasien mengaku sempat mengkonsumsi alkohol sejak SMA namun
berhenti pada saat pasien menikah. Selain itu, pasien juga memiliki kebiasaan
merokok sebanyak 5 - 10 batang rokok per hari dari tahun 1986 sejak ia masuk
Rumah Sakit Jiwa Jambi hingga sekarang.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal Dan Perinatal
Kondisi ibu pasien sehat, melahirkan pasien secara spontan dan cukup bulan
dengan berat badan lahir 2,8 kg. Persalinan dilakukan oleh Bidan di rumah.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 Tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pada masa kanak-kanak awal pasien normal.
Pasien mengaku seringkali terluka karena jatuh, namun tidak pernah
menimbulkan gangguan yang terlalu serius.

5
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 Tahun)
Pasien berkembang seperti anak-anak pada umumnya dan hubungan dengan
teman-teman pasien baik. Pasien mengatakan mulai mendengar suara-suara
berupa tangisan seorang anak kecil pada saat bermain ayunan, namun tidak pernah
melaporkan ke siapapun karena dirasa tidak terlalu mengganggu.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas) dan Remaja

Pasien mengaku bahwa dirinya termasuk nakal, akan tetapi tidak pernah
terlibat dalam suatu masalah yang terlalu serius. Prestasi sekolah pasien pada
masa remaja sesuai rata-rata.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat pendidikan
Pasien menempuh pendidikan sekolah dasar, sekolah menengah
pertama dan sekolah menengah atas di Jambi tanpa tinggal kelas. Selama
pendidikan, pasien tidak pernah melakukan pelanggaran berat terhadap
peraturan sekolah dan memiliki relasi yang baik dengan teman dan guru.
Pasien kemudian melanjutkan pendidikan perguruan tinggi jurusan arsitektur
di Universitas Trisakti Jakarta pada tahun 1986. Pasien hanya melewati 4
semester. Setelah itu, pasien berpindah jurusan teknologi informatika di
Universitas Binus Jakarta pada tahun 1991 dan hanya bertahan selama 2
semester.

Lama
Pendidikan Nama Sekolah Hasil
(Tahun)
SD Xaverius 6 Lulus
SMP Xaverius 3 Lulus
SMA Xaverius 3 Lulus
Universitas Trisakti
2 Tidak lulus
(Jurusan Arsitekrur)
Perguruan Tinggi
Universitas Binus
1 Tidak lulus
(Jurusan Ilmu Komputer)

6
 b. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai montir di bengkel motor milik keluarga pasien
di Jambi. Pasien mengaku senang bekerja di sana dan tidak mempunyai
masalah dengan pekerjaan tersebut.

6. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien merupakan penganut agama Buddha dan rutin beribadah di vihara
sebelum dirawat. Pasien mengatakan masih sering berdoa di waktu luangnya
walaupun tidak ke vihara lagi.

7. Riwayat Kehidupan Sosial

Pasien mengaku memiliki beberapa teman dekat dari SMA hingga sekarang,
dan beberapa kali teman-teman pasien mengunjungi pasien di SDW. Pasien
memiliki hubungan yang baik dengan teman-temannya baik di luar maupun di
dalam Rumah Sakit dan tidak memiliki masalah dalam berinteraksi, kecuali pada
saat suara-suara tersebut muncul sehingga pasien harus menyendiri dan berhenti
beraktivitas sejenak.

8. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien pernah dipenjara sebanyak dua kali. Pasien pertama kali dipenjara
selama 13 hari karena mencuri motor. Pasien juga pernah mencuri mobil dengan
alasan ingin pulang ke Jambi namun tidak memiliki cukup uang, sehingga ia
dimasukkan ke dalam sel selama 1 hari.

9. Riwayat Seksual (Psikoseksual/ Pernikahan)

Bp. J mengaku telah menikah dengan istrinya, Ny. S pada tahun 1977 setelah
berpacaran selama 3 bulan. Bp. J dan Ny.S sudah saling mengenal sejak kecil
karena istrinya merupakan tetangga Bp. J saat tinggal di jambi. Pasien memiliki
seorang anak perempuan yaitu Nn. C yang lahir pada tahun 1998. Pasien
mengatakan Nn. C beberapa kali menghubungi pasien melalui telepon namun
tidak pernah menemuinya langsung di SDW karena tinggal di Jambi. Berdasarkan
alloanamnesis didapatkan bahwa Bp. J sudah bercerai dengan istrinya, akan tetapi
Bp. J tidak mengakui hal tersebut.

7
E. Riwayat Keluarga
Genogram

Tabel Keluarga Bp. J

Tempat
No. Nama Agama Pendidikan Status Pekerjaan
Tinggal
1. Alm. Bp. S Buddha - Menikah Wiraswata Jambi
2. Ny. R Buddha - Menikah IRT Jambi
3. Ny. MA Buddha SMA Menikah IRT Jambi
4. Ny. MI Buddha SMA Menikah IRT Jambi
5. Ny. MM Buddha SMA Menikah Hairdresser Jambi
6. Bp. JH Buddha SMA Cerai - SDW
7. Bp. JR Buddha SMA Menikah Mekanik Jambi
8. Ny. MT Buddha SMA Menikah Progammer Jakarta
9. Bp. J Buddha SMA Cerai - SDW
10. Bp. JN Buddha SMA Menikah Mekanik Jambi
11. Bp. JK Buddha SMA Menikah Mekanik Jambi
12. Ny. M Buddha SMA Menikah Hairdresser Jambi
13. Ny. S Islam SMA Menikah Wiraswata Jambi
Belum Belum
14. Nn. C Islam SMA Jambi
Menikah bekerja

8
 Pasien merupakan anak ketujuh dari sepuluh besaudara. Ayah pasien telah
meninggal pada usia 60 tahun akibat komplikasi penyakit ginjal. Pasien mengaku
dekat dengan saudara-saudaranya, tetapi paling dekat dengan ibu pasien dan adik laki-
laki pasien. Kakak laki-laki pasien yang berinisial Bp. JH juga dirawat di Sanatorium
Dharmawangsa dikarenakan menderita skizofrenia.

F. Situasi Kehidupan Ekonomi Sekarang

Berdasarkan pengakuan pasien, keluarga pasien memiliki usaha bengkel motor di
Jambi dan menjual sparepart kendaraan. Keluarga pasien memiliki rumah yang layak
tinggal dan tidak memiliki masalah ekonomi. Pasien berasal dari keluarga yang
memilkiki kondisi ekonomi yang baik.

9
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Bp. J berpenampilan sesuai dengan usianya. Rambut berwarna hitam dengan sedikit
uban, tersisir rapi dan dipotong pendek. Pasien menggunakan kaos dengan celana
pendek berbahan katun dan sandal jepit. Postur tubuh tegap dan pasien tampak bersih
dan sehat.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a) Sebelum Wawancara:
Pasien sering terlihat duduk mengobrol dengan pasien lainnya di halaman
bangsal inap laki-laki atau sedang tidur di kamarnya. Pasien terlihat sangat
ramah dan baik terhadap semua orang.
b) Selama Wawancara:
Pasien tampak tenang dan koorperatif saat diajak wawancara. Pasien cukup
responsif ketika ditanyakan beberapa pertanyaan seputar dirinya. Saat diajak
berbicara, pasien dapat melakukan kontak mata dengan baik. Namun
terkadang pasien terlihat gelisah dan terus menggerakkan kakinya.
c) Setelah Wawancara:
Pasien biasanya kembali duduk dan melanjutkan aktivitasnya seperti
menonton televisi atau berbincang dengan teman-temannya.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien sangat kooperatif terhadap pemeriksa dan menjawab pertanyaan dengan aktif.
Terkadang pasien juga memulai beberapa topik pembicaraan yang sederhana. Pasien
bersikap baik, ramah, dan sopan ketika diajak mengobrol.

B. Pembicaraan
• Kuantitas pembicaraan: Kata-kata yang diucapkan pasien cukup banyak.
• Kualitas pembicaraan: Kualitas pembicaraan pasien spontan, tidak terlalu cepat
dan tidak terlalu lambat, intonasi suara lemah monoton, artikulasi jelas dan ide
cerita cukup. Kata-kata yang diucapkan pasien tidak disampaikan secara gagap
maupun dramatik.

10
C. Mood dan Afek
1. Mood : Euthym
2. Afek : Normal
3. Keserasian : Serasi

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Ada
• Auditorik  Suara laki-laki setengah baya yang seringkali mengomentari dan
memerintahkan dirinya untuk melakukan sesuatu, suara tangisan anak kecil, suara
seseorang di radio yang mengajarkan beberapa hal kepada dirinya
• Visual  Sosok wanita berpakaian putih berambut panjang
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Gangguan Persepsi
1. Isi pikir
a) Preokupasi : (-)
b) Waham : (+)
• Waham Kejar (Delusion of Persecutory): Pasien merasa bahwa dirinya telah
diguna-guna atau disantet oleh seseorang yang ingin mencelakai dirinya
• Delusion of Passivity: Pasien merasa pasrah, tidak berdaya dan tidak bisa
melakukan apa-apa terutama bila suara yang didengar muncul
c) Fobia : (+) ketinggian

2. Arus pikir
a) Produktivitas : Ide cukup
b) Kontinuitas : Koheren
c) Hendaya berbahasa : Tidak terganggu

F. Sensorium dan Kognisi

1. Kesadaran:
• Kesadaran Neurologik: Compos Mentis

11
 • Kesadaran Psikologik: Terganggu

2. Intelegensia:
Inteligensi pasien tidak terganggu dan sesuai dengan tingkat pendidikan pasien.
Taraf pengetahuan pasien cukup dan taraf kecerdasan pasien sesuai rata-rata.

3. Orientasi:
• Waktu : Tidak terganggu
• Tempat : Tidak terganggu
• Orang : Tidak terganggu
• Situasi : Tidak terganggu

4. Memori:
• Jangka panjang: Tidak terganggu. Pasien masih dapat mengingat masa kecil
pasien dengan baik.
• Jangka menengah: Tidak terganggu. Pasien masih dapat mengingat nama
pemeriksa yang berkenalan dengan pasien minggu lalu.
• Jangka pendek: Tidak terganggu. Pasien dapat menceritakan apa yang
dilakukan kemarin dan makanan apa yang ia makan saat sarapan.
• Jangka segera: Tidak terganggu. Pasien dapat mengulangi 3 kata yang
diucapkan oleh pemeriksa sebelumnya.

5. Konsentrasi dan Perhatian:

Konsentrasi pasien tidak terganggu. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan
baik, dapat mengeja mundur kata “WAHYU” dengan cukup lancar dan
menghitung mundur dari 100 dengan selisih 7 sebanyak 5 kali hitungan.

6. Kemampuan Membaca dan Menulis:

Tidak terganggu. Pasien dapat membaca koran dan menulis kalimat dengan baik.

7. Kemampuan Visuospasial:
Pasien mampu menirukan gambar pentagon yang bertumpang tindih dan dapat
menggambar jam dengan tepat.

12
 8. Pikiran Abstrak:
Tidak terganggu, dimana pasien dapat mengartikan beberapa peribahasa dan
ungkapan dengan benar seperti “ada udang di balik batu”, “tong kosong berbunyi
nyaring”, “buah tangan”, “buah hati”, “ringan tangan”. Pasien juga masih dapat
menemukan persamaan dan perbedaan antar benda.

9. Kemampuan Menolong Diri Sendiri:

Tidak terganggu. Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti
mandi, makan dan minum dengan sendirinya tanpa bantuan orang lain.

G. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien pada saat ini tidak terganggu.

H. Judgement dan Tilikan

Derajat 3 karena pasien merasa bahwa gangguan yang dialaminya sekarang
dikarenakan guna-guna oleh seseorang.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan, keterangan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu badan : 36,60C
Laju pernafasan : 20x/menit
Tinggi badan dan berat badan: 166 cm/ 58 kg

Sistem kardiovaskular : tidak ditemukan

Sistem respiratorius : tidak ditemukan
Sistem gastrointestinal : tidak ditemukan
13
Sistem musculoskeletal Sistem urogenital
 Sistem dermatologi
Kelainan khusus lainnya
B. Status Neurologik
Saraf kranialis (I-XII)
Gejala rangsang selaput otak : tidak ditemukan
Gejala tekanan intrakranial
Mata
Pupil
Motorik
Sensibilitas
Sistem saraf otonom
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Gangguan khusus lainnya
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium terakhir dilakukan pada tanggal 26 Januari 2018
dengan hasil sebagai berikut:
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal
Hemoglobin 15
Jumlah Leukosit 6,5
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Laju Endap Darah
: tidak ditemukan
: tidak ditemukan
: tidak ditemukan
: tidak ditemukan
: dalam batas normal
: tidak ditemukan
: dalam batas normal
: bulat, isokor 3mm/3mm
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: tidak ditemukan
: tidak ditemukan
Satuan Hasil
g/dL 13-16
ribu/ L 5-10
0 % <1
2 % 1-3
1 % 2-6
57 % 50-70
36 % 20-40
4 % 2-8
19 mm/jam < 15
14
 Jumlah Eritrosit 4,4 Juta/ L 4.5- 5.5

Jumlah Hematokrit 43 % 40-48

Jumlah trombosit 275 ribu/ L 150-400
MCV 98 fl 80-96
MCH 34 Pg 27-31
MCHC 35 g/dL 32-36
SGOT 22 U/L < 37
SGPT 23 U/L < 40
Gamma GT (GGT) 22 U/L 11-49
Trigliserida 231 mg/dL < 200
Kolestrol total 153 mg/dL < 200
HDL- kolestrol 39 mg/dL 35-55
LDL- kolestrol 68 mg/dL <130
Glukosa Sewaktu 108 mg/dL < 200
Ureum 29 mg/dL 10-50
BUN 14 mg/dL 7-22
Kreatinin 1,26 mg/dL 0.5-1.4
Asam Urat 5,2 mg/dL 3.4-7

• MMSE (Mini Mental State Examination)

Hasil pemeriksaan MMSE yang dilakukan pada tanggal 6 Desember 2018
adalah 30. (Lampiran 1)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien laki-laki berusia 51 tahun dirawat selama 8 tahun (sejak tahun
2010) di Sanatorium Dharmawangsa dengan keluhan sering mendengar
suara-suara yang mengomentari, menghina dan memerintah dirinya.
2. Pasien pernah dirawat di RSJ Jambi dari tahun 1990-an sampai 2001, lalu
dipindahkan ke SDW selama 1 minggu karena pasien sering kabur untuk
mencari mantan istrinya. Pada tahun 2001, pasien dirawat di Rumah Sakit
Jiwa Rawa Belong dan pada tahun 2010 hingga sekarang pasien dirawat di
SDW atas permintaan keluarga karena seringkali mengamuk apabila

15
 keinginannya tidak dipenuhi dan mendengar suara-suara yang sangat
mengganggu hingga pasien tidka berdaya.
3. Pada pasien, keluhan yang menonjol adalah adanya halusinasi auditorik
yang bersifat commenting, commending dan insulting. Pasien seringkali
mendengar suara seorang laki-laki separuh baya mengatakan “kamu
bodoh” atau “kamu gila dan tidak akan bisa sembuh”. Pasien juga pernah
mencoba melakukan tindakan bunuh diri dengan menyayat tangannya
dengan pisau dan meminum minyak tanah karena perintah suara tersebut.
4. Pasien sebenarnya sudah mendengar adanya suara-suara sejak ia masih
duduk di bangku TK, dimana ia mendengar suara anak kecil menangis
namun hal ini tidak terlalu mengganggu sehingga ia mengabaikannya.
Pasien juga mengaku sering mendengar beberapa suara lain seperti suara
Dewi Kwan Im yang menyuruhnya untuk berdoa, atau suara seseorang di
radio yang mengajarinya untuk berkomunikasi dengan orang. Pasien juga
memiliki halusinasi visual dimana yang dia ingat adalah melihat sosok
wanita berbaju putih berambut panjang semasa ia kuliah yang mencekik
dirinya saat ia sedang tidur.
5. Pasien mengerti bahwa ia dirawat di Rumah Sakit Jiwa dan sudah
menerima kenyataan tersebut, akan tetapi pasien merasa bahwa hal ini
terjadi karena ada seseorang yang menyantet atau mengguna-guna dirinya
(Delusion of persecutory)
6. Pasien mengatakan seringkali tidak berdaya dan merasa pasrah apabila
suara tersebut kambuh, akan tetapi pasien berkata keluhan yang ia rasakan
sudah jauh membaik dibandingkan sebelum ia berobat (Delusion of
passivity). Keluhan tersebut dikatakan hanya sering muncul di pagi hari
dan apabila pasien sedang bengong.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I:
Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini menurut PPDGJ-III digolongkan ke
dalam gangguan jiwa Gangguan skizofrenia paranoid (F20.0) karena adanya gejala
skizofrenia disertai dengan halusinasi dan waham yang menonjol, yakni:

16
 • Halusinasi auditorik berupa suara orang yang mengomentari, menghina dan
memerintahkan dirinya untuk melakukan sesuatu.
• Waham kejar yaitu pasien merasa dirinya diguna-guna dan delusi pasif dimana
pasien merasa tidak berdaya terutama jika serangan muncul.
• Semua gejala ini telah berlangsung lebih dari satu bulan.
• Terdapat perubahan yang konsisten dan bermakna dari aspek prilaku pasien
yaitu dengan mengisolasikan diri ketika sedang mengalami halusinasi.

Diagnosis Aksis II:

Tidak ada diagnosis Aksis II.

Diagnosis Aksis III:

Pasien mengalami kondisi medis umum berupa dislipdemia (E78.5). Hal ini
berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pada bulan Januaru 2018 yang
menunjukkan adanya peningkatan kadar trigliserida.

Diagnosis Aksis IV:

Masalah psikososial dan lingkungan pada kasus ini berupa:
• Hukuman penjara dan penahanan lainnya (Z65.1), hal ini berdasarkan
pengakuan pasien bahwa ia pernah mencuri mobil dan motor yang
menyebabkan dirinya dipenjara.
• Riwayat keluarga dengan gangguan jiwa dan perilaku lainnya (Z81.8), hal ini
berdasarkan pengakuan pasien bahwa kakaknya yaitu Bp. JH mengalami
gejala yang serupa dengan dirinya dan dirawat di Sanatorium Dharmawangsa.

Diagnosis Aksis V:
Berdasarkan Skala Global Assessment of Functioning (GAF), skor GAF pasien adalah
55, yaitu gejala sedang atau disabilitas sedang. Hal ini dikarenakan walaupun keadaan
pasien sudah jauh lebih baik dibanding sebelumnya, akan tetapi keluhan masih
seringkali muncul terutama di pagi hari. Saat keluhan muncul, pasien biasa
mengisolasi dirinya dari semua orang termasuk perawat dan teman-temannya dan
berusaha untuk tidur.

17
VIII. FORMULASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : E78.5 Dislipdemia
Aksis IV : Z65.1 Hukuman penjara dan penahanan lainnya
Z81.8 Riwayat keluarga dengan gangguan jiwa dan perilaku lainnya
Aksis V : GAF Current 55

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik
Pasien memiliki riwayat penyakit kolesterol sejak lebih dari 10 tahun
yang lalu yang telah dibuktikan melalui pemeriksaan laboratorium.

B. Psikologis
Pasien didiagnosis dengan gangguan Skizofrenia Paranoid. Saat ini,
pasien hanya mengalami halusinasi auditorik (berupa suara-suara yang bersifat
commenting, commending, insulting) yang telah berkurang frekuensinya
dibanding sebelumnya. Pasien juga memiliki waham paranoid berupa waham
kejar (persekutorik) dan waham pasif.

C. Sosial/Keluarga/Budaya
Pasien memiliki banyak teman akrab yang sering berbagi cerita dan
menghabiskan waktu bersama. Bahkan pasien cenderung disukai oleh seluruh
pasien Sanatorium Dharmawangsa. Pasien mengaku akrab dengan keluarganya
terutama ibu dan adik laki-laki pasien di Jambi, serta kakak pasien Pak JH
yang dirawat di Sanatorium Dharmawangsa. Interaksi pasien dengan penghuni
dan perawat Sanatorium Dharmawangsa sangat baik. Akan tetapi pasien
kurang terbuka saat menceritakan mengenai istrinya, dimana ia katakan bahwa
ia belum bercerai dengan istrinya (melalui alloanamnesis dikatakan bahwa
pasien sudah bercerai).

X. DIAGNOSIS BANDING
• F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

18
XI. PROGNOSIS
• Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:
• Kooperatif terhadap pemeriksa
• Pasien patuh mengkonsumsi obat secara teratur
• Dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri (mandi, makan)
• Halusinasi dikatakan sudah berkurang dan mengalami perbaikan
• Pasien memiliki keinginan untuk sembuh
• Tidak terdapat tanda dan gejala depresi
• Hubungan sosial dengan orang di sekitarnya tergolong baik
• Fungsi kognitif pasien baik, tidak memiliki gejala neurologis
• Memiliki riwayat pekerjaan yang disukai dan dikerjakan dengan baik

• Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk:

• Memiliki faktor genetik yang terbukti dari keluarganya yang terkena
gangguan seperti Tn. JH
• Kekambuhan tetap datang setiap hari walaupun sudah diberikan obat
• Pasien mengisolasi diri sendiri dari semua orang saat gejala timbul
• Gejala sudah muncul dari saat pasien masih TK (onset dini)
• Pasien bercerai dari istrinya (walaupun pasien tidak mengakuinya)

• Kesimpulan:
• Ad vitam : Dubia ad bonam
• Ad functionam : Dubia ad bonam
• Ad sanationam : Dubia ad malam

XII. TERAPI
A. Psikofarmaka (Sesuai Rekam Medis)
• Antipsikotik Tipikal:
§ Lodomer (Haloperidol) 5 mg tablet, 3x1
• Antipsikotik Atipikal:
§ Clorilex (Clozapine) 100 mg tablet 2x1 (0 - 1 -1)
§ Abilify Discmelt (Aripiprazole) 15 mg tablet 1x1 (Pagi)
§ Remital (Olanzapine) 10 mg tablet 1x1 (Malam)
19
 • Antidepresan:
§ Elizac (Fluoxetine) 20 mg capsule 1x1 (Siang)
• Antikolinergik
§ Hexymer (Trihexyphenidyl) 2 mg tablet 3x1
• Brain Act (Citicoline) 500 mg tablet 1x1 (Pagi)
• Rendapid (Simvastatin) 10 mg tablet 1x1 (Malam)

B. Non-Farmakoterapi
• Group Therapy: Orientasinya biasa terhadap dukungan dan penilaian
realita. Terapi kelompok membantu resosialisasi, mendorong interaksi
interpersonal dan memberi dukungan terutama pada sesama penderita
yang mengalami penyakit yang sama sehingga bisa memberikan sharing
tentang apa yang dialami olehnya.

• Family Oriented Therapies: Digunakan untuk mentsabilkan keadaan

penderita, dimana keluarganya akan di edukasi mengenai gejala-gelanya
dan dapat menerima dan membantu pemulihan.

• Cognitive Behavioral Therapy: Digunakan untuk mengatasi gangguan

depresi, dan cemas. Dengan cara mengubah pola pikir penderita dari
negatif menjadi lebih positif, sehingga dengan demikian diharapkan
perilakunya juga ikut berubah seperti contoh mendengarkan musik,
melakukan aktivitas yang membutuhkan perhatian, berbincang dengan
orang lain serta pasien dapat mencoba untuk melawan suara tersebut atau
bahkan mencuekkan suara tersebut. Edukasi pentingnya meminum obat
karena pengobatan lini utama pada skizofrenia adalah psikofarmaka serta
menjelaskan tentang gangguan yang dialami pasien itu sendiri bahwa
gejala-gejala yang dialaminya memang ciri khas dari gangguan tersebut
sehingga ia mampu menerima gejala tersebut dan berusaha untuk
menghiraukannya.

20
XIII. DISKUSI
Bp. J dirawat di Sanatorium Dharmawangsa dengan diagnosis Skizofrenia
Paranoid. Berdasarkan data rekam medis, ia sudah terdiagnosis dengan penyakit
tersebut sejak tahun 1990-an, saat ia pertama kali dirawat di Rumah Sakit Jiwa
Jambi. Menurut PPDGJ-III, Kriteria diagnosis Skizofrenia Paranoid adalah
sebagai berikut:

1
Kriteria diagnosis skizofrenia berdasarkan PPDGJ-III :
• Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya
dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):

a) Thought
§ ‘thought echo’ = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau
bergema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan,
walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda, atau
§ ‘thought insertion atau withdrawal’ = isi pikiran yang asing dari
luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya
diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal), dan
§ ‘thought broadcasting’ = isi pikirannya tersiar ke luar sehingga
orang lain atau umum mengetahuinya

b) Delusion
§ ‘delusion of control’ = waham tentang dirinya dikendalikan oleh
sesuatu kekuatan tertentu dari luar, atau
§ ‘delusion of influence’ = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar, atau
§ ‘delusion of passivity’ = waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar (tentang dirinya = secara
jelas merujuk ke pergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran,
tindakan atau penginderaan khusus),
§ ‘delusional perception’ = pengalaman inderawi yang tidak wajar,
yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat
mistik atau mukjizat

21
 c) Halusinasi auditorik:
§ Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus
terhadap perilaku pasien, atau
§ Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di
antara berbagai suara yang berbicara), atau
§ Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh

d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar dan suatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan
agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia
biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan
makhlkuk asing dari dunia lain)

• Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas
a) Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik
oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa
kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan yang
menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan terus menerus;

b) Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan yang berakibat
inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme

c) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah, posisi tubuh

tertentu atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor

d) Gejala-gejala “negatif” seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang dan
respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya
kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak
disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika

• Adanya gejala-gejala khas tersebut di atas telah berlangsung selama kurun

22
 waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk fase nonpsikotik prodromal)

• Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa aspek perilaku peribadi, bermanifestasi sebagai
hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam
diri sendiri dan penarikan diri secara sosial.

1
Kriteria diagnostik Skizofrenia Paranoid menurut PPDGJ-III
1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
2. Sebagai tambahan:
Halusinasi dan/ waham harus menonjol;
a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah,
atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling),
mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing).
b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-
lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.
c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity
(delussion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam,
adalah yang paling khas;
d) Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.

23
Krite
ria
diag
nosis
Skiz
ofre
nia
berd
asar
kan
DS
M
2
V
24
 3
Kriteria diagnosis Skizofrenia Paranoid berdasarkan DSM IV-TR :

Menurut DSM IV-TR, karakteristik yang menonjol pada Skizofrenia tipe Paranoid
adalah adanya keluhan waham atau halusinasi auditorik yang dirasakan hampir terus
menerus, akan tetapi kemampuan kognitif dan afek tidak terpengaruhi. Perlu dicatat juga
bahwa keluhan lain seperti pikiran dan perilaku kacau mungkin ditemukan akan tetapi tidak
menonjol. Waham yang paling sering muncul pada penyakit ini adlaah waham kejar atau
grandiosa, akan tetapi waham tipe lain seperti waham agama, somatisasi dan erotomania juga
dapat muncul. Waham yang muncul bisa saja banyak akan tetapi biasanya berpusat pada 1
4
tema besar, dan halusinasi auditorik juga bersangkutan dengan topik tersebut . Waham kejar
dapat berujung pada keinginan pasien untuk bunuh diri dengan alasan mendengarkan
seseorang yang terus menerus memerintahkan dirinya untuk berbuat demikian.

Dengan mengacu kepada panduan pada PPDGJ-III, DSM-IV dan DSM-V, Bp. J sudah
dapat didiagnosis dengan skizofrenia paranoid karena memenuhi kriteria di atas, baik
Skizorefrenia secara umum maupun Skizofrenia subtipe Paranoid. Keluhan aktif sudah
berlangsung lebih dari 1 bulan dan menetap lebih dari 6 bulan. Bp. J juga menunjukkan
gejala yang lebih menonjol berupa adanya halusinasi terutama auditorik yang bersifat
mengomentari dan mengancam seperti “kamu bodoh” dan “kamu orang gila, kamu tidak akan
bisa sembuh”. Selain itu pasien juga mengalami waham terutama waham kejar dimana ia
merasa bahwa dirinya mengalami hal demikian akibat diguna-guna oleh seseorang yang tidak
suka terhadapnya. Selain itu, diketahui juga bahwa pasien tidak memiliki gangguan afektif
maupun gejala katatonik sehingga diagnosis tersebut dapat disingkirkan.

Pada keadaan ini pasien didiagnosis banding dengan Skizofrenia tak terinci. Saat
pasien sedang mengalami halusinasi, pasien cenderung diam dan mengisolasikan dirinya
sampai pada derajat yang paling berat yaitu pasien menelantarkan aktivitas sosial. Namun
ketika halusinasi ini kambuh pasien dapat mengenalinya dan memilih untuk diam saja agar
25
tidak
men
ggan
ggu
oran
g
lain.
Geja
la-
gejal
a
terse
but
tamp
ak
sepe
rti
gejal
a
nega
tif
pada
pasi
en
sepe
rti
avol
ition
.
Aka
n
tetap
i,
pasi
en
dapa
t
deng
an
cepa
t
kem
bali
bera
ktivi
tas
sepe
rti
bias
anya
ketik
a
halu
sinas
i
audit
orik
nya
men
ghila
ng.
Geja
la
yang
mun
cul
pada
pasi
en
bela
kang
an
ini
dapa
t
didia
gnos
is
band
ing
deng
an
skiz
ofre
nia
tak
terin
ci,
kare
na
gejal
a
khas
pada
skiz
ofre
nia
suda
h
kura
ng
tamp
ak
deng
an
jelas
terut
ama
dala
m
bebe
rapa
tahu
n
terak
hir
dala
m
mas
a
pera
wata
n.
Aka
n
tetap
i
men
ging
at
riwa
yat
pasi
en,
sepe
rti
gejal
a-
gejal
a
yang
masi
h
bebe
rapa
kali
mun
cul
sepe
rti
halu
sinas
i
audit
orik
pada
pagi
hari,
dan
waja
m
kejar
dima
na
pasi
en
mera
sa
bah
wa
dirin
ya
telah
digu
na-
guna
oleh
sese
oran
g,
 diag
nosi
s
band
ing
ini
dapa
t
lebih
disin
gkir
kan.
Rencana terapi psikofarmaka yang akan diberikan adalah kombinasi antipsikotik
tipikal dan atipikal. Pasien mengaku minum obat teratur, namun terkadang suara masih
muncul. Pemberian clozapine sebaiknya didahului pemeriksaan laboratorium darah lengkap
dan profil lemak dikarenakan terapi clozapine dapat meningkatkan kadar kolestrol yang
menyebabkan dislipidemia (Pasien memiliki riwayat dislipidemia). Pemberian antikolinergik
juga penting untuk diberikan, terutama karena pasien mengkonsumsi obat antipsikotik
golongan tipikal yang seringkali menyebabkan efek samping sindroma ekstrapiramidal
5
berupa parkinsonisme . Pemeriksaan laboratorium berkala diperlukan dikarenakan clozapine
dapat menyebabkan efek samping agranulositosis. Diberikan juga antidepresan karena
terdapat risiko isolasi sosial saat pasien menyendiri saat sedang mengalami halusinasi
auditoriknya.
Terapi psikoterapi dapat berupa edukasi mengenai kondisi skizofrenia dan edukasi
mengenai ketaatan terapi pengobatan, serta efek samping pengobatan. Cognitive Behaviour
Theraphy (CBT) dilakukan dengan menggunakan prinsip terapi perilaku dan terapi kognitif
dimana apabila suara muncul pasien dapat mengurangi intensitas suara dengan cara
mendengarkan musik, melakukan aktivitas yang membutuhkan perhatian, dan berbincang
dengan orang lain, serta pasien dapat mencoba untuk melawan suara tersebut.
26
 DAFTA
R
PUSTA
KA

nd
1. Maslim R. Diagnosis gangguan jiwa: Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan DSM-5. 2
ed. Jakarta: FK-Unika Atmajaya; 2013.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders -
DSM-V. 5th ed. Arlington: American Psychiatric Publishing; 2013.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders -
DSM-IV-TR. 4th ed. Arlington: American Psychiatric Publishing; 2000.
th
4. Sadock BJ.,Kaplan HI,Kaplan & Sadock Synopsis of Psychiatry. 9 edition. Lippincott
William & Wilkins.2003.
5. Crossley NA, Constante M. Efficacy of atypical v. typical antipsychotics in the treatment
of early psychosis: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2010; 196(6): 434-439.
27
Lampiran 1.
Hasil MMSE Bp. J pada tanggal 6 Desember 2018:

28