LAPORAN PSIKIATRI

AGORAPHOBIA TANPA GANGGUAN PANIK

Pembimbing:
dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)
dr. Tribowo T. Ginting, Sp.KJ (K)

Disusun oleh:
Sintya Multini Indraputri

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU

KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT UMUM
PERSAHABATAN JAKARTA PERIODE 21 NOVEMBER-
24 DESEMBER 2016
 LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Umur : 39 tahun
Jenis : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelaut

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien di
Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan tanggal 1 Desember 2016 sekitar
pukul 10.30 WIB.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan dengan
keluhan gelisah, takut dan cemas ketika berada di keramaian sejak 3 tahun
lalu.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang sendiri ke Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan
tanggal 1 Desember 2016 sekitar pukul 10.30 WIB. Pasien mengatakan
dirinya merasa tidak nyaman ketika berada di keramaian. Pasien merasa
bingung, cemas, dan tegang ketika berada di tempat ramai. Ketegangan
pasien diikuti dengan perasaan berdebar dan mudah berkeringat. Pasien
juga mengatakan jika berada di tempat ramai dirinya merasa ingin cepat
pulang. Pasien datang menggunakan kemeja dan celana jeans.
Berpenampilan rapi dan sopan sesuai dengan usianya.
Pasien mengatakan bahwa dirinya apatis, cenderung menghindar
untuk berinteraksi dengan orang lain. Ketika ada yang menyapa pasien,
dirinya beralasan sesuatu agar tidak berinteraksi dengan orang. Jika di
tempat umum pasien merasa cemas dan bingung serta sering menggerakan
tanganya seperti menggaruk atau hal lainnya untuk mengurangi cemas.
Pasien berkata dirinya lebih nyaman dirumah dan berada di dalam kamar
dibandingkan harus keluar kamar.
Pasien mengatakan bahwa setiap bangun tidur dirinya tidak
memiliki motivasi. Pasien malas untuk melakukan sesuatu karena tidak
memiliki semangat, tidak memiliki energi, tidak ada motivasi dan tidak
ada mood untuk beraktivitas. Pasien berkata dirinya pernah murung dan
merasa memiliki masa depan yang suram. Pasien memiliki hobi bermain
game dan bermain layangan.
Pasien sebelumnya pernah berobat di Poliklinik Jiwa RSUP
Persahabatan dan mengaku cocok dengan obat yang diberikan oleh dokter.
Pasien mengkonsumsi obat tiap pagi dan setelah makan siang. Pasien
mengatakan bahwa obat tersebut sangat membantu pasien untuk
mengurangi keluhan pasien jika berada di tempat umum. Namun, jika
pasien tidak konsumsi obat tersebut, keluhan akan muncul. Pasien
mengatakan saat ini butuh obat karena akan mengikuti diklat kelautan
yang tentunya akan bertemu dengan orang banyak.
Pasien mengaku bahwa dirinya memiliki riwayat memakai
narkoba. Namun, sudah sekitar dua tahun ini pasien sudah berhenti
konsumsi narkoba. Jenis narkoba yang pernah dikonsumsi pasien beragam
seperti ganja, heroin, ekstasi. Jenis yang paling pasien suka adalah ekstasi,
pasien sudah mengkonsumsi ekstasi selama puluhan tahun dengan dosis
yang semakin lama semakin tinggi. Ketika pasien berhenti memakai
ekstasi, pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mengalami gejala putus
obat yang begitu parah. Gejala putus obat masih mampu diatasi pasien.
Pasien juga memiliki riwayat penggunaan alkohol dan merupakan perokok
berat. Dalam sehari pasien mampu menghabiskan dua bungkus rokok.
Pasien merupakan anak bungsu dari dua bersaudara. Ayah pasien
merupakan seorang mantri angkatan laut. Pasien mengatakan bahwa
ayahnya menganggap apa yang dialami pasien bukan merupakan suatu
penyakit. Namun, pasien yakin ada yang salah dengan dirinya dan itu
merupakan penyakit. Keluhan pasien menyebabkan pasien menganggur
selama tiga tahun karena tidak sanggup menghadapi keluhannya selama
ini. Pasien mengatakan bahwa keluarganya menganggap pasien hanya
bermalas-malasan. Dirinya seperti itu terkait dengan keluhannya yang
cemas berada di tempat keramaian dan juga merasa hilang minat, hilang
semangat, mood dan tidak memiliki motivasi untuk beraktivitas.
Pasien sudah menikah sejak tahun 2004 dan memiliki seorang
anak. Pasien mengatakan bahwa dirinya juga memiliki istri muda yang
terus meneror dirinya untuk meminta dinafkahi. Awalnya pasien mampu
menyembunyikan bahwa dirinya memiliki istri muda, namun pasien
semakin lama semakin tertekan dan sekarang istri tua pasien sudah
mengetahui bahwa pasien memiliki istri muda. Pasien mengatakan sudah
bercerai dengan istri mudanya karena sering mengganggu kehidupannya.
Pasien memiliki seorang anak dari istri mudanya. Pasien cenderung
menghindari pembicaraan mengenai istri mudanya karena itu membuatnya
stress. Selama pasien menganggur selama tiga tahun, istrinya yang
menggantikan dirinya mencari nafkah. Istrinya bekerja sebagai pembantu
rumah tangga di Singapura. Pasien dirumah bersama anaknya dan sering
ke rumah orang tuanya. Pasien sekarang berusaha untuk mencari pekerjaan
lagi dengan mengikuti diklat kelautan
Pasien juga bercerita bahwa dirinya frustasi karena tekanan yang
bertubi-tubi terkait dengan masalah keluarga dan istrinya. Pasien bercerita
pernah amat sangat sedih ketika motor kesayangannya harus dijual untuk
memenuhi ekonomi keluarga. Pasien merasa hilang kepercayaan diri.
Pasien bercerita dirinya pernah sakit saat sedang bekerja. Pasien
berobat namun bingung karena diagnosis tiap dokter berbeda. Ada dokter
yang mengatakan dirinya memiliki fatty liver, ada juga yang mengatakan
bahwa pasien mengalami sumbatan saluran empedu. Pasien merasa
khawatir dengan penyakit yang dideritanya. Namun, untuk saat ini pasien
tidak memiliki keluhan penyakitnya.
Riwayat pendidikan pasien sampai tamat SMA. Pasien memiliki
riwayat pendidikan yang baik dari SD, SMP dan SMA. Pasien mengaku
tidak memiliki masalah dalam pergaulannya saat itu, pasien juga memiliki
banyak teman dan mudah bergaul.
Dokter memberi pertanyaan untuk menguji konsentrasi pasien.
Pertanyaannya berupa perhitungan matematika sederhana 100-7 dan 93-7.
Pasein juga di beri pertanyaan hitungan yang lain dimana jika dokter
menyebutkan sebuah bilangan maka pasien harus menambahkannya
dengan angka 6. Dokter menyebut angka 10, lalu pasien menjawab 16.
Pasien mampu menjawab dengan benar, hal ini menunjukkan bahwa
konsentrasi pasien baik. Pasien juga ditanya apa arti keras kepala dan
pasien mampu menjawab artinya adalah ingin menang sendiri.
Kemampuan mengartikan konotasi dari keras kepala menunjukkan nilai
abstrak pasien baik. Pasien dapat menjawab ibukota Malaysia adalah
Kuala Lumpur. Hal ini menunjukkan bahwa nilai kognitif atau
pengetahuan pasien baik.
Pasien mampu mengenali bahwa yang sedang berbicara pada
dirinya adalah seorang dokter. Saat diberi pertanyaan oleh dokter dimana
pasien berada, ia mampu menjawab bahwa dirinya berada di rumah sakit
Persahabatan. Pertanyaan yang diberikan dokter selanjutnya adalah sedang
apa pasien disini dan pasien menjawab bahwa dirinya sedang konsultasi
atau tanya jawab dengan dokter. Pasien tahu saat itu adalah pagi hari. Hal
ini menunjukkan bahwa pasien tidak mengalami ganggua orientasi
terhadap personal, tempat, waktu dan situasi.
Dokter menilai daya ingat pasien dengan meminta menyebutkan
ulang nama binatang sesuai dengan yang dokter sebut. Dokter menyebut
gajah, kerbau, sapi, kuda, dan kambing. Pasien mampu mengikuti dokter
dengan benar yang menunjukkan bahwa daya ingat segera pasien baik.
Pasien ingat bahwa dirinya berangkat ke rumah sakit menggunakan bajaj,
hal ini menunjukkan bahwa daya ingat jangka pendek pasien baik. Pasien
juga mampu menceritakan riwayat pendidikan dari SD sampai SMA dan
ingat bahwa dirinya lulus SMA tahun 1994 yang menunjukkan bahwa
daya ingat jangka panjang pasien baik.
 Pasien mengaku bahwa dulu dirinya pernah mendengar bisikan
yang mengatakan untuk menyakiti anaknya ketika pasien sedang marah
dengan anaknya. Pasien juga mengatakan dulu pernah melihat makhluk
yang tidak diketahui jelasnya, namun pasien ragu apakah dirinya salah
lihat atau tidak. Sekarang pasien sudah tidak pernah lagi mendengar
bisikan atau melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat orang lain.
Ketika menonton televisi, pasien menyangkal dirinya mampu
berkomunikasi dengan penyiar di televisi. Pasien juga menyangkal ada
yang mengendalikan pikirannya. Pasien hanya memiliki rasa iri dengan
orang yang mampu hidup normal dan sehat tidak seperti dirinya. Pasien
juga mengaku dalam hal ibadah dirinya kurang taat.
Dokter bertanya bagaimana mood pasien hari ini. Pasien
mengatakan bahwa dirinya dirinya biasa saja dan moodnya selama dua
minggu ini stabil. Pasien mengatakan bahwa moodnya membaik setelah
konsumsi obat dari dokter. Pasien kembali ditanya apakah dirinya
terkadang menjadi gembira yang berlebih seperti euphoria. Pasien
menyangkalnya. Ekspresi wajah pasien tampak luas. Di sela-sela
anamnesis, pasien masih mampu bercanda dengan orang di sekelilingnya.
Dokter menguji daya nilai pasien dengan menanyakan seandainya
pasien melihat anak kecil berada di pinggir kapal. Dokter bertanya apa
yang akan dilakukan pasien. Pasien menjawab bahwa dirinya akan
membawa anak tersebut masuk kedalam karena bahaya berada di pinggir
kapal. Jawaban pasien menunjukkan bahwa dirinya memiliki daya nilai
yang baik.
Dokter bertanya apa 3 hal yang sangat pasien inginkan. Pasien
menjawab bahwa dirinya ingin hidup normal, ingin bekerja lagi dan ingin
membahagiakan keluarga. Selama proses tanya jawab, pasien terlihat baik
dan kooperatif serta mampu menjawab pertanyaan dokter dengan spontan
dan jelas.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri, pasien mengeluh
cemas dan bingung di tempat ramai sudah sekitar 3 tahun.
2. Riwayat gangguan medik
Pasien memiliki riwayat penyakit fatty liver.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif, NAPZA dan alkohol
Pasien memiliki riwayat penggunaan ekstasi selama puluhan tahun
dengan dosis yang semakin lama semakin tinggi. Pasien juga mengaku
pernah mencoba jenis narkoba yang lain seperti heroin dan ganja
namun pasien lebih senang menggunakan ekstasi. Sudah dua tahun
pasien tidak konsumsi lagi ekstasi. Pasien memiliki riwayat
penggunaan alkohol. Pasien merupakan perokok berat yang mampu
menghabiskan dua bungkus rokok dalam sehari
4. Riwayat gangguan neurologi
Tidak ada

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal, tidak ditanyakan
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja pasien mengaku tidak memiliki
masalah dalam pergaulannya saat itu, pasien juga memiliki banyak
teman dan mudah bergaul.
3. Riwayat pendidikan sampai tamat SMA. Pasien memiliki riwayat
pendidikan yang baik dari SD, SMP dan SMA
4. Riwayat agama, pasien menganut agam islam.
5. Riwayat pekerjaan, pasien sudah menganggur selama tiga tahun dan
sebelumnya bekerja sebagai pelaut yang mengangkut penumpang
6. Riwayat pernikahan, pasien sudah menikah dan memiliki seorang anak
dari istri tuanya dan juga seorang anak dari istri mudanya.
7. Hubungan dengan keluarga kurang baik. Keluarga menganggap pasien
hanya bermalas-malasan sedangkan pasien merasa seperti itu terkait
dengan keluhan yang ia alami beberapa waktu ini.
 E. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan atau riwayat
penyakit yang sama dengan pasien.

F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien seorang laki-laki berusia 39 tahun. Tinggal di rumah
miliknya sendiri bersama anaknya. Pasien menganggur sudah 3 tahun
karena keluhannya tersebut dan sekarang berusaha untuk mencari
pekerjaan lagi dengan mengikuti diklat kelautan. Istri pasien bekerja
sebagai pembantu rumah tangga di Singapura. Pasien berobat
menggunakan akses pribadi.

G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya

Saat ditanya apa keinginan pasien, pasien menjawab bahwa dirinya
ingin hidup normal, ingin bekerja lagi dan ingin membahagiakan keluarga.
Pasien mengatakan dirinya tidak nyaman karena keluhannya ini.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 39 tahun datang sendiri ke
poliklinik jiwa RSUP Persahabatan. Pasien datang menggunakan
kemeja dan celana jeans. Berpenampilan rapi dan sopan sesuai
dengan usianya.
a. Kesadaran: Kompos mentis.
b. Kontak psikis dengan pemeriksa baik, pasien mampu
menjawab pertanyaan dengan spontan dan jelas. Tidak ada
waham dan halusinasi selama wawancara.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Cara berpakaian baik, rapi, bersih dan sopan.
 b. Aktivitas psikomotor: pasien tampak kooperatif, tenang, serta
kontak mata baik dengan pemeriksa, dan menjawab pertanyaan
dengan spontan dan jelas.
3. Pembicaraan
a. Kuantitas: baik, pasien dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan oleh dokter dan mampu mengungkapkan keluhannya.
b. Kualitas: baik, lancar, spontan, artikulasi jelas, volume cukup,
dan pembicaraan terarah juga dimengerti oleh dokter.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif selama proses tanya jawab.

B. Keadaan Afektif
Mood : Biasa
Afek : Luas
Keserasian : Afek serasi dengan mood pasien
Empati : Pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien

C. Fungsi Intelektual/Kognitif
1) Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Pendidikan sampai tamat SMA. Dari segi kognisi mampu
menyebutkan Kuala Lumpur adalah ibukota Malaysia, mampu
mengartikan konotasi dari keras kepala dan mampu menjawab
perhitungan matematika sederhana.
2) Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik. Pasien mampu menjawabnya
dengan benar soal hitung matematika sederhana serta mampu
mengikuti jalanya proses tanya jawab dengan baik.
3) Orientasi
a. Orientasi waktu
Pasien mengetahui waktu berobat saat itu adalah pagi hari.
 b. Orientasi tempat
Pasien mampu menjawab bahwa dirinya berada di rumah sakit
Persahabatan.
c. Orientasi personal
Pasien mampu mengenali bahwa yang sedang berbicara pada
dirinya adalah seorang dokter.
d. Orientasi situasi
Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang konsultasi dengan
dokter terkait dengan keluhannya.
4) Daya ingat
 Daya ingat segera
Dokter menilai daya ingat pasien dengan meminta
menyebutkan ulang nama binatang sesuai dengan yang
dokter sebut. Dokter menyebut gajah, kerbau, sapi, kuda,
dan kambing. Pasien mampu mengikuti dokter dengan
benar yang menunjukkan bahwa daya ingat segera pasien
baik.
 Daya ingat jangka pendek
Pasien ingat bahwa dirinya berangkat ke rumah sakit
menggunakan bajaj, hal ini menunjukkan bahwa daya ingat
jangka pendek pasien baik.
 Daya ingat jangka panjang
Pasien mampu menceritakan riwayat pendidikan dari SD
sampai SMA dan ingat bahwa dirinya lulus SMA tahun
1994 yang menunjukkan bahwa daya ingat jangka panjang
pasien baik.
5) Pikiran Abstrak
Pasien mampu mengartikan konotasi dari keras kepala adalah ingin
menang sendiri.
6) Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien mampu melakukan aktifitas keseharian sendiri.
 7) Bakat kreatif
Tidak ditanyakan

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi
a) Halusinasi auditorik : Tidak Ada
b) Halusinasi visual : Tidak Ada
c) Halusinasi olfktorik : Tidak Ada
d) Halusinasi gustatorik : Tidak Ada
e) Halusinasi taktil : Tidak Ada
2. Depersonalisasi dan derealisasi
a. Depersonalisasi: Tidak terdapat depersonalisasi pada pasien ini.
b. Derealisasi: Tidak terdapat derealisasi pada pasien ini.

E. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Produktivitas baik, pasien mampu menjawab
pertanyaan dengan spontan.
 Kontinuitas baik, koheren.
 Tidak terdapat hendaya bahasa.
b. Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak ada.
Gangguan Pikiran : Tidak ada.
c. Pengendalian Impuls
Baik, pasien mampu mengendalikan impuls dari dirinya
d. Daya Nilai
 Norma Sosial : Kurang baik, pasien cenderung
menghindar untuk berinteraksi dengan orang.
 Uji Daya Nilai : Seandainya pasien melihat anak
kecil berada di pinggir kapal. Dokter bertanya apa yang
akan dilakukan pasien. Pasien menjawab bahwa dirinya
akan membawa anak tersebut masuk kedalam karena
 bahaya berada di pinggir kapal. Jawaban pasien
menunjukkan bahwa dirinya memiliki daya nilai yang
baik.
 Penilaian Realitas : Tidak ada gangguan menilai realita
selama anamnesis berlangsung
e. Persepsi Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien
Pasien memiliki keluhan cemas, gelisah dan takut ketika
berada di keramaian. Pasien membutuhkan obat untuk
mengurangi keluhannya tersebut. Pasien juga memiliki keluhan
depresi namun tidak nyata atau samar. Pasien tidak memiliki
gangguan mental organic atau psikosis.
f. Tilikan (Insight)
Tilikan derajat 4, menyadari jika dirinya sakit dan butuh
bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.
g. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa mendapatkan kesan bahwa jawaban pasien saat
anamnesis dapat dipercaya karena konsistensi jawaban dari
pasien

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status generalis
a. Keadaan umum: baik, compos mentis
b. Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : normal
Suhu : normal
Frekuensi napas : normal
c. Bentuk Badan : Normal
d. Sistem kardiovaskular : Tidak ada kelainan
e. Sistem muskuloskeletal : Tidak ada kelainan
f. Sistem gastrointestinal : Tidak ada kelainan
g. Sistem urogenital : Tidak ada kelainan
 h. Sistem endokrin : Tidak ada kelainan
2. Status Neurologis
Parkinson : (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien datang sendiri ke Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan dengan
keluhan dirinya merasa tidak nyaman ketika berada di keramaian.
Pasien merasa bingung, cemas, dan tegang ketika berada di tempat
ramai. Ketegangan pasien diikuti dengan perasaan berdebar dan
mudah berkeringat.
b. Pasien mengatakan bahwa dirinya apatis, cenderung menghindar
untuk berinteraksi dengan orang lain
c. Setiap bangun tidur dirinya tidak memiliki motivasi. Pasien malas
untuk melakukan sesuatu karena tidak memiliki semangat, tidak
memiliki energi, tidak ada motivasi dan tidak ada mood untuk
beraktivitas. Pasien berkata dirinya pernah murung dan merasa
memiliki masa depan yang suram
d. Pasien memiliki nilai kognitif, orientasi dan konsentrasi yang baik.
e. Pasien memiliki riwayat penggunaan ekstasi selama puluhan tahun
dengan dosis yang semakin lama semakin tinggi. Pasien juga
mengaku pernah mencoba jenis narkoba yang lain seperti heroin dan
ganja namun pasien lebih senang menggunakan ekstasi. Sudah dua
tahun pasien tidak konsumsi lagi ekstasi.
f. Pasien memiliki riwayat penggunaan alkohol. Pasien merupakan
perokok berat yang mampu menghabiskan dua bungkus rokok dalam
sehari
g. Pasien tidak memiliki gangguan persepsi seperti halusinasi dan
waham.
h. Pasien sedang dalam mood yang biasa saja dan stabil selama dua
minggu belakangan.
 i. Pasien memiliki riwayat pendidikan yang baik dari SD, SMP dan
SMA. Tidak memiliki masalah dalam pergaulannya saat itu, pasien
juga memiliki banyak teman dan mudah bergaul.
j. Pasien memiliki nilai kognitif yang baik
k. Pasien memiliki daya nilai dan abstrak yang baik
l. Pasien memiliki riwayat penyakit fatty liver
m. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien
n. Hubungan pasien dengan keluarga kurang baik
o. Pasien sudah menikah sejak tahun 2004 dan memiliki seorang anak.
Pasien mengatakan bahwa dirinya juga memiliki istri muda yang terus
meneror dirinya untuk meminta dinafkahi. Pasien cenderung
menghindari pembicaraan mengenai istri mudanya karena itu
membuatnya stress.
p. Selama pasien menganggur selama tiga tahun, istrinya yang
menggantikan dirinya mencari nafkah. Istrinya bekerja sebagai
pembantu rumah tangga di Singapura. Pasien dirumah bersama
anaknya dan sering ke rumah orang tuanya. Pasien sekarang berusaha
untuk mencari pekerjaan lagi dengan mengikuti diklat kelautan
q. Pasien memiliki gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam fungsi. Pasien masih mampu melakukan sehari-harinya
aktivitasnya sendiri.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien ini, terdapat
gejala atau perilaku klinis yang menimbulkan distress dan berkaitan
dengan terganggunya fungsi (disfungsi) maka dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami gangguan kesehatan jiwa.

1. Diagnosis Aksis I
a. Berdasarkan anamnesis tidak terdapat penyakit atau gangguan fisik yang
menyebabkan terjadinya disfungsi otak. Hal ini dinilai dari kesadaran,
daya konsentrasi, kognisi dan orientasi. Sehingga pasien bukan penderita
gangguan mental organik (F.0).
b. Pasien memiliki riwayat penggunaan ekstasi selama puluhan tahun
dengan dosis yang semakin lama semakin tinggi. Pasien juga memiliki
riwayat penggunaan alkohol. Namun, sudah dua tahun pasien tidak
konsumsi lagi ekstasi dan tidak minum alkohol, maka dilihat dari
waktunya pasien bukan penderita gangguan mental dan perilaku
akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).
c. Pasien tidak memiliki gangguan persepsi seperti waham atau halusinasi
atau gangguan dalam menilai realita sehingga pasien bukan penderita
gangguan psikotik (F.2)
d. Pasien memiliki gambaran depresi seperti hilang minat dan tidak
memilik energi untuk beraktivitas, namun gambaran depresi tidak nyata
atau samar sehingga diagnosis depresi tidak kuat. Pada pasien tidak
terdapat elevasi afek, peningkatan aktivitas mental dan psikomotor, maka
pasien bukan penderita manik. Karena gambaran depresi yang tidak
nyata dan tidak ada gejala manik sehingga pasien bukan penderita
gangguan suasana dan perasaan (F.3).
e. Pasien memiliki gejala psikologis yaitu rasa cemas berlebih, ketegangan
motorik seperti gelisah dan bingung ketika berada di tempat umum namun
tidak diikuti rasa panik sehingga pasien termasuk penderita gangguan
neurotik, gangguan somatoform dan gangguan terkait stress (F.40).
Karena pasien fobia ketika berada di keramaian maka pasien termasuk
penderita agoraphobia tanpa gangguan panik (F40.00).

2. Diagnosia Aksis II
Pasien memiliki riwayat pendidikan yang baik dari SD, SMP dan
SMA. Pasien mengaku tidak memiliki masalah dalam pergaulannya saat
itu, pasien juga memiliki banyak teman dan mudah bergaul. Hal ini
menunjukkan bahwa bahwa pasien memiliki hubungan sosial yang
cukup baik dan memperlihatkan tidak adanya gangguan kepribadian.
Riwayat pendidikan sampai tamat SMA. Dari segi kognisi mampu
 menyebutkan ibukota Malaysia adalah Kuala Lumpur, mampu
mengartikan konotasi keras kepala dan mampu menjawab perhitungan
matematika sederhana, hal ini menunjukkan bahwa pasien memiliki fungsi
kognitif yang baik maka pasien tidak memiliki retardasi mental. Karena
tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental, maka aksis II
tidak ada diagnosis.

3. Diagnosis Aksis III

Berdasarkan anamnesis, pasien memiliki riwayat fatty liver
sehingga aksis III pasien ini memiliki gangguan medik yaitu fatty
liver.

4. Diagnosis Aksis IV
Berdasarkan anamnesis, pasien sudah menikah sejak tahun 2004
dan memiliki seorang anak. Pasien mengatakan bahwa dirinya juga
memiliki istri muda yang terus meneror dirinya untuk meminta
dinafkahi. Pasien menganggur selama tiga tahun. Hubungan dengan
keluarga pasien kurang baik karena keluarga menganggap pasien
hanya bermalas-malasan dan keluhan pasien bukan merupakan suatu
penyakit dan pasien juga cenderung menghidari interaksi dengan
orang di lingkungan sekitar sehingga aksis IV didapatkan bahwa
pasien memiliki masalah dalam keluarga dan lingkungan sosial.

5. Diagnosis Aksis V
Pasien memiliki gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam fungsi sehingga pada aksis V didapatkan GAF scale
80-71

VII. Evaluasi Multiaksial

a. Aksis I : Agoraphobia tanpa gangguan panik (F40.00).
b. Aksis II : Tidak ada diagnosis
c. Aksis III : Fatty liver
 d. Aksis IV : Masalah dalam keluarga dan lingkungan sosial
e. Aksis V : GAF scale 80-71

VIII. Daftar Problem

A. Organobiologik : Fatty liver
B. Masalah psikologis : Fobia dengan keramaian atau di tempat
umum
C. Sosioekonomi : Tidak ada
D. Psikososial : Masalah dalam keluarga dan lingkungan
sosial

IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
o Pasien patuh minum obat
o Respon terapi baik
o Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (genetik) tidak ada
o Memiliki motivasi untuk sembuh
b. Prognosis ke arah buruk
o Pasien cemas berada di keramaian jika tidak minum obat
o Penyakit sudah berjalan 3 tahun
o Tidak ada support dari keluarga
Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien
adalah:
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad malam

X. TERAPI
Psikofarmaka
 Alprazolam ½ mg dua kali dalam satu hari
 Amytriptyline 25 mg satu kali satu hari
Psikoterapi
 Hipnoterapi dengan sugesti tidak perlu takut di tempat umum, serta
memiliki semangat dan motivasi hidup.
 Menyarankan pasien agar sharing dengan orang lain masalah yang
dihadapinya
 Jika sedang cemas maka buat agar menjadi rilex
 Terapi perilaku
 DAFTAR PUSTAKA

a. Muslim, Rusdi. DR. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Jakarta. 2014.
b. Muslim, Rusdi. DR. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Kedua. Jakarta. 2013.
c. Muslim, Rusdi. DR. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Cetakan
Keempat. Jakarta. 2014.