Mini Cex I

Seorang laki laki berusia 39 tahun datang ke RSUD dr.Amir Salatiga ditemani oleh
kakaknya. Pasien mengeluhkan sering belihat bayangan hitam sejak sekitar 2 bulan imi.
Pasien mengatakan bayangan hitam tersebut seakan menakutinya. Pasien sering meihat
bayangan tersebut pada saat sore menjelang malam hari. Pada awalnya pasien sangat ingin
bekerja di Pekanbaru setelah lulus SMA, tetapi karena tidak memiliki keahlian apapun
pasien tidak kunjung berhasil. Sejak saat itu pasien sering menyendiri dan tidak pernah
bergaul dan bermain dengan teman teman nya lagi. Sejak saat itu pasien mengeluh sering
melihat bayangan hitam tersebut. Karena ketakutan akan bayangan hitam tersebut membuat
pasien sering marah marah bahkan sampai gemetaran. Menurut kakak pasien yang mengantar
sejak 2 minggu terakhir ini pasien malas beraktivitas hannya berdiam diri bahkan tidak mandi
berhari hari.

Pasien kini hanya tinggal bersama ibu dan kakaknya. Keseharian pasien hannya
dirumah terus menerus, aktivitasnya hannya menonton tv, tidur, dan melamun. Apabila
disuruh pasien baru mengerjakan sesuatu. Jika tidak disuruh pasien hanya berbaring di tempat
tidur dan melamun. Terkadang pasien teriak-teriak dan menangis apabila melihat bayangan
tersebut.

Sebelum kejadian tersebut pasien sangat ceria dan memiliki banyak teman. Namun
sekarang pasien tidak mau keluar rumah karena takut melihat bayangan tersebut. Masa kecil
pasien sejak SD hingga SMA tidak ada keluahan. Sebelumnya sekitar satu tahun yang lalu
pasien pernah di rawat di magelang karena terus marah marah.

STATUS MENTAL

A. Deskipsi umum
1. Penampilan : tampak seorang laki laki berusia sesuai umur, rawat diri baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
4. Pembicaraan : spontan, intonasi jelas, artikulasi jelas
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Kesadaran efektif (mood) perasaan dan empati, perhatian
1. Mood :eutimik
2. Afek : sempit
 3. Keserasian : serasi
4. Empati : dapat diraba rasakan
C. Fungsi intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai taraf pendidikan
2. Daya konsentrasi : baik
3. Orientasi (orang, tempat, waktu) : baik
4. Daya ingat (jangka panjang, pendek, sewaktu) : baik
5. Pikiran abstrak : baik
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi : halusinasi visual (+), pasien mengatakan melihat bayangan hitam
yang terus menakutinya
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
E. Proses berfikir
1. Arus pikiran
a) Produktivitas : cukup
b) Kontinuitas : relevan, koheren
c) Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
a) Preokupasi : tidak ada
b) Gangguan isi pikir : tidak ada
F. Pengendalian impuls : baik
G. Daya nilai
1. Norma sosial : baik
2. Uji daya nilai : baik
3. Penilaian realitas : baik
H. Tilikan (insight) : derajat 5 (menyadari penyakitnya dan faktor yang berhubungan
dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya.
I. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I
 Berdasarkan auto anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala klinis
yang bermakna, berupa kesedihan yang berlebihan karena suatu trauma yang pernah
dialami 6 bulan yang lalu. Pasien tidak bisa tidur, sering melamun, sering terbayang
dan terbawa mimpi kejadian trauma tersebut. Sehingga pasien disimpulkan
mengalami gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam melinai
realitas, sehingga digolongkan dalam gangguan jiwa non psikotik.
Pada status internus dan neurologi tidak ditemukan kelainan sehingga gangguan
mental organik dapat disingkirkan. Jadi didiagnosis dengan gangguan stress pasca
trauma (F43.1).
2. Aksis II
Ciri kepribadian : gangguan kepribadian anankastik (F60.5)
3. Aksis III
Tidak ada diagnosis
4. Aksis IV
Kejadian kecelakaan 6 bulan yang lalu.
5. Aksis V
GAF Scale 70-61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik.

RENCANA TERAPI

A. Farmakoterapi
Alprazolam 0,5 mg 2x1
B. Psikoterapi
1. Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
perasaan dan keluhannya sehingga psien merasa lega.
2. Konseling : memberikan penjelasak kepada pasien sehingga dapat membantu
pasien dalam memahami penyakit dan cara mengatasinya.
3. Relaksasi
C. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang disekitar tentang penyakit pasien
sehingga dapat memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang
kondusif sehingga dapat membantu proses penyembuhan.