Oma Trisna

Gina Indriana (406151082)
Nama lengkap : Oma Trisna Susan Iskandar

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 16 Agustus 1943
Umur : 74 tahun
Alamat : Jl.Angke Jaya 13 Gg. 3/15
Agama : Kristen Protestan
Suku : Tionghoa
Pendidikan terakhir : SD (kelas VI tidak lulus)
Pekerjaan terakhir : Pedagang kue
Status perkawinan : Tidak menikah
Tanggal masuk PWK : 03 Maret 2012
Alasan masuk PWK : Keinginan sendiri, tidak ada yang mengurusi dihari tua.
Alat bantu jalan :-
Kunjungan : Dalam sebulan tidak ada kunjungan dari keluarga. Oma
mengatakan biasanya di telpon oleh keponakan dan teman-temannya di sekolah "Sabtu
Minggu". Sering mengirim pesan ke teman-teman lewat handphone.
Biaya : keponakan
Masalah saat ini :
Biologi : kaku di kedua jari tangan dan kaki terutama di pagi hari
Psikososial : (-)
Lingkungan : (-)
Kuesioner
KUESIONER SCORE HASIL
SPMSQ Salah 0 Fungsi intelektual utuh
MMSE 30 Tidak ada gangguan kognitif
GDS 9 Tidak depresi
ADL 20 Mandiri
IADL 16 Mandiri
RIWAYAT MEDIS
Diperoleh dari autoanamnesa pada tanggal 10 Juni 2017 - 30 Juni 2017 dan berdasarkan
rekam medik.
FK Universitas Tarumanagara
Kepaniteraan Klinik Ilmu Geriatri Panti Werda Kristen Hana
Periode 5 Juni 2017 - 16 Juli 2017
Keluhan Utama :
Jari-jari tangan dan kaki terasa kaku
Keluhan Tambahan
Badan terasa melayang
Punggung terasa pegal
Gatal di kedua pergelangan tangan
Kulit kering
Riwayat Penyakit Sekarang

Oma mengeluh sering merasakan kaku pada jari-jari tangan dan kakinya. Kaku
yang dirasakan setiap hari terutama di pagi hari. Saat bangun tidur jari - jari tangan dan
kaki sulit digerakkan dan butuh waktu beberapa menit agar bisa digerakkan dengan
sempurna jari-jari tangan dan kakinya. Saat siang dan malam hari keluhan masih ada
tapi tidak seberat ketika bangun tidur. Keluhan ini sudah dirasakan sekitar sejak 2 tahun
yang lalu. Keluhan sering hilang timbul. Semakin kesini jari-jari tangan dan kakinya
semakin terasa kaku, apalagi bila oma sehabis beraktivitas banyak. Keesokan harinya
saat bangun tidur pasti terasa kaku di jari tangan dan kakinya. Oma juga mengalami
kesulitan saat berjalan seperti berjalan lebih lambat sejak kaku mulai dirasakan. Oma
saat berjalan agak sedikit khawatir karena di telapak kaki kanan sebelah luar ada besi
yang menonjol berukuran 0,2 cm. Besi ini merupakan sisa ujung besi yang dipasang
saat operasi kaki kanan oma yang sampai saat ini masih menetap di dalam kaki kanan
oma. Oma mengaku bahwa sewaktu muda suka mengkonsumsi kacang-kacangan,
emping, daging sapi tetapi saat usia tua oma sudah mengurangi makanan seperti itu
karena mendengar dari nasehat dokter bahwa oma sekarang sudah memiliki penyakit
asam urat. Oma mengatakan pernah tidak meminum obat asam urat (allopurinol 300
mg 0-0-1) pada bulan Oktober karena hasil laboratorium yang normal, saat dilakukan
pemeriksaan kembali pada bulan Desember 2016 hasil asam urat 9, oma kembali
meminum obat sampai saat ini gejala sudah ada perbaikan dan hasil pemeriksaan asam
urat sudah mengalami penurunan menjadi 7,5 pada bulan Juni 2017.
Oma juga mengeluhkan badannya serasa mudah melayang tertiup angin. Terasa
badan lemas. Hal ini sudah lama oma rasakan sejak masuk ke panti ini. Tapi 1 bulan
terakhir ini oma semakin merasa lemas. Lemas yang dirasakan seluruh tubuh. Lemas
yang dirasakan ada disepanjang hari. Oma sedikit merasakan pusing. Oma tidak pernah
mengeluhkan kulitnya suka lebam-lebam, luka yang sulit sembuh, tidak pernah
mimisan. Semenjak masuk panti memang pola makan oma teratur, tetapi oma sangat
menjaga jumlah makanannya karena oma sadar memiliki penyakit diabetes. Oma sangat
mengurangi porsi makanan dan minuman juga. Karena oma khawatir gula darah
meningkat. Hal ini menyebabkan berat badan oma turun 1 kg dari bulan sebelumnya,
yaitu dari 40 kg menjadi 39 kg di awal bulan juli ini. Saat oma lemas, oma merasa
enakan bila istirahat dan meminum Hufabion satu kali sehari dan belakangan ini oma di
beritahu saudaranya untuk menggantikan Hufabion menjadi vitamin Theragram satu
kali sehari, oma pun merasa lebih enakan meminum vitamin ini.
Oma juga mengeluh punggung sering terasa pegal-pegal. Hal ini sudah
dirasakan sejak awal tahun 2017. Rasa pegal dirasakan pada bagian tubuh yang sering
di gerakan saat beraktivitas, seperti tangan dan kaki serta punggung. Pegal-pegal ini
semakin dirasa bila oma sehabis membersihkan kamar, mencuci pakaian. Oma
mengatakan membersihkan kamar merupakan aktivitas yang sering dilakukan setiap
hari seperti menyapu atau mencuci pakaian karena sudah terbiasa diajarkan sejak kecil
untuk menciptakan suasana bersih. Oma mengaku mengkhawatirkan pegal-pegal yang
oma rasakan disebabkan kadar kolesterolnya meningkat, karena obat kolesterol
(Simvastatin 10 mg 1 dd 1, 0-0-1 p.c) yang didapat dari dokter tidak diminum.
Selain itu, Oma juga mengeluhkan kulitnya yang kering dan kadang terasa gatal.
Gatal biasa dirasakan pada tangan dan leher. Keluhan ini sudah dirasakan Oma sebelum
oma masuk ke panti, tapi Oma lupa waktu pastinya. Gatal timbul walaupun Oma sudah
menjaga kebersihan tubuh. Gatal ini sering muncul tiap habis oma mencuci pakaian
dengan detergen. Oma memang suka mencuci pakaiannya sendiri. Riwayat alergi
disangkal, oma merasa kondisi kulitnya lebih baik setelah memakai pelembab, tapi
Oma malas karena tidak suka dengan keadaan kulit yang lengket setelah memakai
pelembab. Oma merasa gatal berkurang setiap oma minum obat Cetirizine 10 mg sehari
sekali.
Selain keluhan-keluhan diatas, oma juga menderita diabetes melitus tipe II yang
terkontrol dengan Metformin HCL 500 mg yang diminum sehari dua kali yaitu pada
pagi hari sesudah makan dan sore hari sesudah makan sore. Diabetes melitus diderita
oma sejak tahun 2015 Oma merasa cocok dengan obat yang diminum saat ini karena
kadar gula darah dapat terkontrol.
Riwayat makan dan minum

Nafsu makan Oma baik, Oma makan sesuai jadwal yang sudah ditentukan PWK
Hana dan menu yang disediakan. Oma makan 3 kali dalam sehari (pagi 07.30, siang
11.30, petang 17.30), dengan porsi sedang, ditambah cemilan 2 kali sehari sebagai
selingan. Oma dari kecil tidak suka makan sayur, terbiasa makan lauk pauk saja. Tetapi
belakangan ini oma sangat menjaga jumlah porsi makannya dan minum pun sedikit
sehari. Oma tidak terlalu sering membeli atau memakan makanan kecil seperti biscuit.
Selama ini oma menyatakan merasa puas dengan makanan yang disediakan di PWK
Hana. Oma sering mengonsumsi buah-buahan yang dia dapatkan dari panti dan yang
oma beli. Dalam sehari, oma hanya mengonsumsi kurang lebih 5 gelas air putih / hari
(@ gelas 250 CC).
Riwayat Kebiasaan
Setiap malam Oma tidur sekitar pukul 21.00 WIB dan bangun pada dini hari
sekitar pukul 04.00 WIB, tidak ada keluhan mengenai tidur. Lalu Oma mandi sekitar
jam 05.00 menggunakan air hangat. Lalu Oma menunggu jam untuk tensi 05.30 dan
setelah itu biasanya Oma membereskan kamar sambil menunggu jam makan pagi.
Sekitar jam 08.00 Oma mengikuti berbagai acara di gereja seperti doa pagi. Oma aktif
di kegiatan gereja yang diselenggarakan di PWK Hana. Selain itu, Oma juga sering
mengunjungi penghuni sesama panti di paviliun Kasih.
Riwayat Penyakit Dahulu

Desember 2011 Close fraktur metatarsal digiti II,III,IV, dan V pedis dextra.
Oma diserempet angkot Dilakukan pemasangan pen di rumah sakit Husada, hasil:
operasi berjalan baik sampai saat ini tidak ada keluhan.
Februari 2012 Oma merasa penglihatan semakin kabur pada mata kanan, dari
pemeriksaan dokter didiagnosis katarak matur OD, dan dianjurkan melakukan
operasi. Dilakukan operasi di RS. Andini, Hasil : penglihatan mata kanan oma
lebih jelas
Maret 2015 Setelah tiga tahun operasi mata kanan, keluhan yang sama dialami
oma pada mata kiri Katarak matur OS, Operasi katarak mata kiri di RS.UKI, oma
mengatakan tidak opname setelah operasi, kontrol kembali H+3 post operasi. Hasil:
penglihatan mata kiri oma lebih jelas dan lebih baik.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

a. Hipertensi : Ibu (tidak pernah minum obat)
b. Diabetes Melitus : Kakek
c. Gastritis : Ayah
d. Tumor : Ibu angkat memiliki benjolan di payudara (tidak pernah
di cek)
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. STATUS INTERNIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Suhu : 36,7 0C
Nadi : 77 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
Pernapasan : 18 x/menit, reguler
Berat badan : 39 kg
Tinggi badan : 145 cm
Status Gizi : IMT = BB ( kg ) = 39 = 18,54 kg/m2
TB2 (m) (1,45)2
NORMOWEIGHT
BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :
Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 22,9
Preobesitas : 23 24,9
Obesitas grade I : 25 29,9
Obesitas grade II : >30
B. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut beruban,
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak
kelainan pada kulit kepala.
Mata :
Oculo Dextra (OD) Oculo Sinistra (OS)

Palpebra Edema (-) Edema (-)
Xantelasma (-) Xantelasma (-)
Konjungtiva Anemis (+) Anemis (+)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sklera Ikterik (-) Ikterik (-)
Kornea Jernih Jernih
Arcus senilis (+) Arcus senilis (+)
Refleks kornea (+) Refleks kornea (+)
Pupil Bulat, isokor, 3 mm Bulat, isokor, 3 mm
RCL (+), RCTL (+) RCL (+), RCTL (+)
Lensa IOL (+) IOL (+)
Shadow test (-) Shadow test (-)
Lapang Normal Normal
pandang
Retina Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan
pemeriksaan
TIO (digital) Normal Normal
(N : 12 -21 mmHg) (N : 12 -21 mmHg)
Telinga :
Auricula Dextra Auricula Sinistra (AS)
(AD)
Bentuk Normotia Normotia
Daun Fistel Fistel preaurikuler (-)
telinga preaurikuler (-) Fistel retroaurikuler (-)
Fistel Abses mastoiditis (-)
retroaurikuler (-) Nyeri tekan tragus (-)
Auricula Dextra Auricula Sinistra (AS)

(AD)
Abses Nyeri tarik aurikuler (-)
mastoiditis (-)
Nyeri tekan
tragus (-)
Nyeri tarik
aurikuler (-)
Liang Lapang Lapang
telinga Serumen (+) Serumen (+)
Sekret (-) Sekret (-)
Corpus alienum Corpus alienum (-)
(-)
Membran Utuh, warna Utuh, warna putih
timpani putih seperti seperti mutiara, tidak
mutiara, tidak hiperemis, refleks
hiperemis, cahaya (+)
refleks cahaya
(+)
Tes 5/6 5/6
berbisik
Hidung : bentuk normal, septum deviasi -, sekret -/-, darah-/-.

Mulut : bentuk normal, bibir kering -, lidah kotor -, faring hiperemis -,
tonsil T1/T1 tenang, kebersihan mulut cukup, arkus faring
simetris, letak uvula di tengah.
M3M2M1P2P1C1I2I1 I1I2C1P1P2M1M2M3
Gigi :
M3M2M1P2P1C1I2I1 I1I2C1P1P2M1M2M3
Leher : Trakea ditengah, pembesaran tiroid (-), tidak dijumpai struma,

KGB supra dan infra klavikula, submandibularis, suboksipitalis
tidak teraba. Pulsasi vena jugularis normal.
Kulit : secara keseluruhan kulit tampak kering, warna putih, tidak

tampak hiperpigmentasi, ikterus -, sianosis -
Status Dermatologikus:
- Regio : Pergelangan tangan kanan dan kiri
- Distribusi : Simetris
- Efloresensi primer : papul eritema
- Efloresensi sekunder: erosi
THORAX
Pulmo
Inspeksi : simetris dalam diam dan pergerakan nafas
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri, depan belakang sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
lnspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS IV midklavikular line sinistra
Perkusi : redup
Batas atas jantung : ICS II parasternal line sinistra
Batas kiri jantung : ICS V midklavikularis line sinistra
Batas kanan jantung : ICS V sternal line dekstra
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur
ABDOMEN
Inspeksi : abdomen simetris, striae -, pelebaran vena -, jaringan parut -
Palpasi : abdomen supel, nyeri tekan epigastrium -, hepar dan lien tidak
teraba.
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal. 15 x/menit
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Krepitasi -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
CRT < 2 detik < 2 detik
Kuku Spoon nails - Spoon nails -
Sendi Tanda radang (-) Tanda radang (-)
Kesimpulan :
Mata: Terdapat IOL di mata kanan dan kiri serta arcus senilis pada
kedua mata, tampak anemis di kedua conjungtiva tarsal.
Gigi: Terdapat missing dental pada semua gigi bagian superior kecuali
insisivus lateral sinistra dan caninus dextra. Pada bagian inferior terdapat
missing dental pada gigi molar sinistra dan dextra serta insisivus lateral
dextra.
Kulit: kulit kering dan kemerahan di kedua pergelangan tangan.
Pemeriksaan status internis lainnya dalam batas normal.
C. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran : Compos Mentis, GCS (E4M6V5)
2. Rangsang meningeal : (-)

a. kaku kuduk : (-)
b. brudzinsky I : (-)
c. brudzinsky II : (-)
d. Laseque : (-)
e. Kernig : (-)
3. Peningkatan TIK : (-)
4. Pupil : bulat, isokor, 3mm, reflek cahaya +/+
5. Nn. Cranialis : baik
6. Motorik
Superior Inferior
Pergerakan +/+ +/+
Kekuatan 5555 5555
5555 5555
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
7. Sensorik : baik
a. ekseroseptif
raba halus : baik
raba tajam : baik
b. propioseptif
getar : baik
posisi : baik
8. Sistem otonom : baik
9. Fungsi cerebellum&koordinasi : baik
a. telunjuk-hidung : baik
b. tumit-lutut : baik
10. Fungsi luhur : baik
11. Reflek fisiologi :(+)
a. biceps : +/+
b. triceps : +/+
c. patella : +/+
d. achilles : +/+
12. Reflek patologis :(-)
a. babinski :(-)
b. chaddock :(-)
c. schaefer :(-)
d. gordon :(-)
e. oppenheim :(-)
f. klonus paha :(-)
g. klonus kaki :(-)
13. Tanda regresi & dementia :(-)
14. Tes Romberg :(-)
Kesimpulan : pemeriksaan neurologis dalam batas Normal
Pemeriksaan Tekanan Darah
Juni
Pagi (mmHg) Sore (mmHg) Juni
2017 Pagi (mmHg) Sore (mmHg)
2017
10 110/60 120/70
21 120/60 100/60
11 110/60 130/80
22 120/60 120/80
12 120/70 100/60
23 120/70 110/70
13 110/70 120/80
24 110/60 100/60
14 110/60 100/70
25 120/60 120/60
15 110/60 110/70
26 120/60 110/60
16 110/70 110/60
27 120/60 120/60
17 110/60 110/60
28 130/80 120/70
18 110/70 110/70
29 120/60 100/60
19 100/60 100/60
30 110/60 120/60
20 110/60 110/60
Pemeriksaan Profil Lipid

Tanggal Pemeriksaan Hasil
Nilai Normal :
12 Nov 12 Kolesterol Total 240 H
LDL Direk 145 H Kolesterol Total : < 200
HDL Direk 59N
Trigliseride 241 H LDL Direk : < 100
11 Feb 13 Kolesterol Total 241 H
LDL Direk 155 H HDL Direk : 40
HDL Direk 49 N
Trigliseride 130 N Trigliseride : < 150
19 Nov 14 Kolesterol Total 235 H
LDL Direk 146 H
HDL Direk 51 N
Trigliseride 257 H
3 Jul 15 Kolesterol Total 118 N
5 Des 15 Kolesterol Total 259 H
16 Jan 16 Kolesterol Total 203 N
23 Jan 16 Kolesterol Total 213 H
LDL Direk 105 N
HDL Direk 41 N
4 Mar 16 Kolesterol Total 184 N
4 Mei 16 Kolesterol Total 139 N
8 Okt 16 Kolesterol Total 206 H
LDL Direk 132 H
HDL Direk 53 N
Trigliseride 141 H
6 Des 16 Kolesterol Total 247 H
4 Jan 17 Kolesterol Total 178 N
2 Feb 17 Kolesterol Total 214 H
9 Feb 17 Kolesterol Total 187N
satuan dalam mg/dl
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal GDP 2PP Kolesterol As.Urat Hb
9 Juni 16 101 117 216 6,5 -
2 Juli 16 132 216 - - -
3 Agustus 114 103 283 - -
16
2 Sept 16 105 138 250 7,9 -
8 Okt 16 104 183 206 5,6 -
1 Nov 16 119 129 - - -

6 Des 16 128 109 247 9 -
4 Jan 17 116 122 178 7,6 -
1 Feb 17 126 130 214 7,5 -
9 Feb 17 - - 187 5,6 11,2
4 April 17 116 246 - - -

5 Mei 17 126 200 - 4,6 -
8 Juni 17 119 207 234 - -
10 Juni 17 - 291 - - -
20 Juni 17 106 - 182 7,5 -
5 Juli 17 120 118 - - -
RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan usia 74 tahun pada tanggal 10 Juni 2017- 30
Juni 2017. Oma mengeluh sering merasakan kaku pada jari-jari tangan dan kakinya.
Kaku yang dirasakan setiap hari terutama di pagi hari. Saat bangun tidur jari - jari
tangan dan kaki sulit digerakkan dan butuh waktu beberapa menit agar bisa digerakkan.
Keluhan ini sudah dirasakan sekitar sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan sering hilang
timbul. Semakin kesini jari-jari tangan dan kakinya semakin terasa kaku, apalagi bila
oma sehabis beraktivitas banyak. Oma mengaku bahwa sewaktu muda suka
mengkonsumsi kacang-kacangan, emping, daging sapi tetapi saat usia tua oma sudah
mengurangi makanan seperti itu karena mendengar dari nasehat dokter bahwa oma
sekarang sudah memiliki penyakit asam urat. Oma mengatakan pernah tidak meminum
obat asam urat (allopurinol 300 mg 0-0-1) pada bulan Oktober karena hasil
laboratorium yang normal, saat dilakukan pemeriksaan kembali pada bulan Desember
2016 hasil asam urat 9, oma kembali meminum obat sampai saat ini.
Oma juga mengeluhkan badannya serasa mudah melayang tertiup angin seperti
lemas. Hal ini sudah lama oma rasakan sejak masuk ke panti ini. Tapi 1 bulan terakhir
ini oma semakin merasa lemas. Lemas yang dirasakan seluruh tubuh. Lemas yang
dirasakan ada disepanjang hari. Oma sedikit merasakan pusing. Semenjak masuk panti
memang pola makan oma teratur, tetapi oma sangat menjaga jumlah makanannya
karena oma sadar memiliki penyakit diabetes. Saat oma lemas, oma merasa enakan bila
istirahat dan meminum Hufabion satu kali sehari dan belakangan ini oma di beritahu
saudaranya untuk menggantikan Hufabion menjadi vitamin Theragram satu kali sehari,
oma pun merasa lebih enakan meminum vitamin ini.
Oma juga mengeluh punggung sering terasa pegal-pegal. Hal ini sudah
dirasakan sejak awal tahun 2017. Rasa pegal dirasakan pada bagian tubuh yang sering
di gerakan saat beraktivitas, seperti tangan dan kaki serta punggung. Pegal-pegal ini
semakin dirasa bila oma sehabis membersihkan kamar, mencuci pakaian. Oma
mengatakan membersihkan kamar merupakan aktivitas yang sering dilakukan setiap
hari seperti menyapu atau mencuci pakaian karena sudah terbiasa diajarkan sejak kecil
untuk menciptakan suasana bersih. Oma mengaku mengkhawatirkan pegal-pegal yang
oma rasakan disebabkan kadar kolesterolnya meningkat, karena obat kolesterol
(Simvastatin 10 mg 1 dd 1, 0-0-1 p.c) yang didapat dari dokter tidak diminum.
Selain itu, Oma juga mengeluhkan kulitnya yang kering dan kadang terasa gatal.
Gatal biasa dirasakan pada tangan dan leher. Keluhan ini sudah dirasakan Oma sebelum
oma masuk ke panti, tapi Oma lupa waktu pastinya. Gatal timbul walaupun Oma sudah
menjaga kebersihan tubuh. Gatal ini sering muncul tiap habis oma mencuci pakaian
dengan detergen. Oma memang suka mencuci pakaiannya sendiri. Riwayat alergi
disangkal, oma merasa kondisi kulitnya lebih baik setelah memakai pelembab, tapi
Oma malas karena tidak suka dengan keadaan kulit yang lengket setelah memakai
pelembab. Oma merasa gatal berkurang setiap oma minum obat Cetirizine 10 mg sehari
sekali.
Selain keluhan-keluhan diatas, oma juga menderita diabetes melitus tipe II yang
terkontrol dengan Metformin HCL 500 mg yang diminum sehari dua kali yaitu pada
pagi hari sesudah makan dan sore hari sesudah makan sore. Diabetes melitus diderita
oma sejak tahun 2015 Oma merasa cocok dengan obat yang diminum saat ini karena
kadar gula darah dapat terkontrol.
Riwayat Penyakit Dahulu
Close fraktur metatarsal digiti II,III,IV, dan V pedis dextra (2011) sudah dioperasi
di RS. Husada
Katarak matur OD (2012) sudah dioperasi di RS. Andini
Katarak matur OS (2015) sudah dioperasi di RS. UKI
Riwayat Operasi
Operasi pemasangan pen (2011) di RS. Husada
Operasi Katarak OD (2012) di RS. Andini
Operasi Katarak OS (2015) di RS. UKI
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Hipertensi : Ibu (tidak pernah minum obat)
Diabetes Melitus : Kakek
Gastritis : Ayah
Tumor : Ibu angkat memiliki benjolan di payudara (tidak pernah
di cek)
TANDA VITAL
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Suhu : 36,7 0C
Nadi : 77 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
Pernapasan : 18 x/menit, reguler
Berat badan : 39 kg
Status Gizi : IMT = BB ( kg ) = 39 = 18,54 kg/m2

TB2 (m) (1,45)2
NORMOWEIGHT
Pemeriksaan Fisik
Mata: Terdapat IOL di mata kanan dan kiri serta arcus senilis pada kedua mata,
tampak anemis di conjuntiva tarsal kedua mata
Gigi: Terdapat missing dental pada semua gigi bagian superior kecuali
insisivus lateral sinistra dan caninus dextra. Pada bagian inferior terdapat
missing dental pada gigi molar sinistra dan dextra serta insisivus lateral dextra.
Kulit: kulit kering dan kemerahan di pergelangan tangan
Pemeriksaan status internis lainnya dalam batas normal.
Status Mentalis :Baik

Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ): skor 0 (fungsi intelektual
utuh)
Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE): skor 30 (tidak ada
gangguan kognitif )
Clock Drawing Test (CDT):skor 4 (tidak ada gangguan kognitif)
Geriatric Depression Scale (GDS): skor 1(tidak depresi)
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : skor 20 (mandiri)
Instrumental Activities of Daily Living (IADL):skor 15 (mandiri/tidak perlu
bantuan)
PERMASALAHAN
Biologi
Jari tangan dan kaki kaku
Badan terasa melayang
Punggung terasa pegal
Gatal di kedua pergelangan tangan
Kulit kering
Psikososial
Tidak ada masalah
Lingkungan
Tidak ada masalah
DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSA UTAMA
Kaku di jari tangan dan kaki, hiperurisemia e.c DD:
- Rheumatoid artritis
- Osteoartritis
- Gout artritis
DIAGNOSIS TAMBAHAN
Hiperkolesterolemia terkontrol obat
Xerosis cutis regio extremitas superior dextra et sinistra e.c berkurangnya kadar
kelembaban stratum corneum karena proses degeneratif
DM tipe II terkontrol obat
Edentulous
Dermatitik kontak iritan di kedua pergelangan tangan karena iritan detergen
Anemia curiga defesiensi asam folat dan zat besi.
Terapi Rutin
Nama Obat Pagi Siang Malam
Metformin HCL 500 mg 1 0 0
Atorvastatin 40 mg (selang seling) 0 0 1
Allopurinol 300 mg (selang seling) 0 0 1
Hufabion caps (ferrous fumarate 250 1 0 0
mg, manganese suphate 0,2 mg, copper
sulphate 0,2 mg, ascorbid acid 50 mg,
folic acid 1 mg, cyanocobalamin 10
mcg)
Osteocare tab (kalsium 300mg, 0 0 1
magnesium 150mg, zinc 5 mg, vit D 2,5
mcg)
Cardioaspirin 100 mg (asam 1 0 0
asetilsalisilat)
Nature Made Triple Flex (Glucosaminte 1 0 0
750 mg, chondroitin 400 mg, MSM 375
mg)
Theragran-M Multivitamin mineral 1 0 0
Terapi Tambahan:
Cetirizine 10 mg 0 0 1
Ranitidine 150 mg 1 0 1
Salep SG 1 0 1
Hasil laboratorium:
Tanggal GDP 2PP Kolesterol As.Urat Hb
9 Juni 16 101 117 216 6,5 -

2 Juli 16 132 216 - - -
3 Agustus 1 114 103 283 - -
6
2 Sept 16 105 138 250 7,9 -
8 Okt 16 104 183 206 5,6 -
1 Nov 16 119 129 - - -
6 Des 16 128 109 247 9 -
4 Jan 17 116 122 178 7,6 -
1 Feb 17 126 130 214 7,5 -
9 Feb 17 - - 187 5,6 11,2
4 April 17 116 246 - - -

5 Mei 17 126 200 - 4,6 -
8 Juni 17 119 207 234 - -
10 Juni 17 - 291 - - -
20 Juni 17 106 - 182 7,5 -
5 Juli 17 120 118 - - -
Non farmakologis :
- Istirahat yang cukup, kurangi aktivitas berlebih
- Low intake makanan tinggi purin (kacang-kacangan, jeroan, sarden, makanan
kalengan, emping melinjo, telur)
-Tetap jaga makan rendah purin dan cukup intake cairan (1,5 L)
- Rutin berolahraga (OR aerob, intensitas ringan-sedang, 3 x / minggu, minimal 30
menit / x contoh : jalan kaki, senam pagi di PWK Hana)
- Perbanyak makan buah dan sayuran
- Menghindari makanan berlemak (daging merah, seafood, margarin,dll), utamakan
makan makanan yang direbus
- Menjaga kelembaban kulit seluruh badan dengan mandi menggunakan sabun bayi dan
jangan menggunakan sabun antiseptik
- mencuci pakaian dengan sarung tangan
- Diet tinggi serat (banyak konsumsi sayur dan buah) serta rendah lemak
- Mengganti nasi putih dengan nasi merah
- Rutin berolahraga (OR aerob, intensitas ringan-sedang, 3 x / minggu, minimal 30
menit / x contoh : jalan kaki, senam pagi di PWK Hana)
- Memakai kaos kaki atau sendal meminimalkan terjadi luka
- Teruskan pemakaian gigi palsu
- Menjaga kebersihan gigi palsu
- Kontrol ke dokter gigi
Nama lengkap : Oma Gunarti Djajasaputra (Gedung Graha)

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 5 Maret 1947
Umur : 70 tahun
Alamat : Jl. KH. Zainul Arifin no.17 Ketapang, Jakarta Pusat
Suku bangsa : Tionghoa
Status pernikahan : Menikah, 2 anak
Alasan masuk PWK : Keinginan sendiri
Tanggal masuk PWK : 8 Agustus 2010
Pendidikan terakhir : Sarjana Hukum (S1)
Pekerjaan terakhir : Ibu rumah tangga
Alat bantu jalan : Quad cane
Kunjungan keluarga :-
Biaya : sendiri
Masalah saat ini :
Biologi :
- nyeri kedua lutut
- buang air besar 4-5x konsistensi cair,ampas (+), lendir (+), darah(-),mual
(+), demam (-)
- nyeri menelan dan badan meriang
Psikososial : (-)
Lingkungan : (-)
Kuesioner

GDS 5 Tidak depresi
ADL 20 Mandiri
IADL 15 Mandiri
ANAMNESA
Tanggal pemeriksaan : 10 Juni 2017
Keluhan utama: nyeri kedua lutut
Keluhan tambahan: buang air besar cair, nyeri menelan
Riwayat penyakit sekarang:
Oma Y mengeluhkan kedua lututnya nyeri. Ini sudah dirasakan sejak oma
masuk ke panti ini. Awalnya nyeri dirasakan di lutut sebelah kanan, belakangan ini
nyeri pun dirasakan di lutut sebelah kiri nya. Nyeri dirasakan semakin bertambah
saat oma berjalan, meskipun jalan jarak dekat oma tetap merasakan nyeri. Nyeri
berkurang saat oma istirahat. Karena itu oma belakangan sudah jarang kumpul
kedepan dan ke gereja, karena lututnya yang nyeri ini. Oma tidak pernah terjatuh
sebelum ini
Dalam bulan ini oma buang air besarnya berubah bentuk sebanyak dua kali.
Buang air besarnya berubah bentuk menjadi cair, tapi tidak menyembur, sehari oma
buang air besar sebanyak 3-4x, masih ada ampas, tidak ada lendir, tidak ada
darah,oma pun tidak mengeluhkan nyeri perut yang hebat, yang dirasakan hanya
mules-mules di perutnya, oma tidak mengeluhkan badannya panas. Sebelum seperti
ini oma ada minum susu anlene dan makan urap.
Setelah satu minggu kemudian, oma merasakan nyeri menelan. Tenggorokan
oma terasa sakit, seperti ada yang menyayat. Oma merasa badannya pun agak
meriang-meriang. Meriang dirasakan tiap hari dan sepanjang hari. Oma baru ingat
beberapa hari sebelum ini oma ada mengkonsumsi gorengan bakwan yang didapat
dari panti ini.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tahun 2000: Carcinoma mammae sinistra stadium 3B -->

mastectomy dan kemoterapi
Tahun 2014 : Skin metastases
Tahun 2015 : Osteoblastic bone and skinmetastases-->radiasi
Riwayat alergi : kepiting, udang
Riwayat sinusitis alergi kronis
Riwayat penyakit keluarga:

1. Hipertensi : kakek () dan nenek () dari pihak ayah, ayah (),
ibu ()
2. Diabetes Mellitus : ibu ()
3. Penyakit jantung : kakek dari pihak ayah (), ayah ()
4. Penyakit ginjal : disangkal
5. Penyakit paru : ayah ()
6. Asma bronkiale : ibu ()
7. Alergi : ibu (), adik perempuan
8. Keganasan : Kanker payudara pada 2 tante
(1 adik dari ibunya, 1 sepupu dari ibunya)
Riwayat makanan / asupan nutrisi dan riwayat kebiasaan

Riwayat Makan dan Minum
Nafsu makan Oma Y baik, Oma Y makan 3 kali sehari (pagi, siang dan sore)
diselingi snack 2 kali sehari sesuai menu yang sudah disediakan dari PWK Hana. Oma
Y mengkonsumsi air putih 2250cc/hari (3 botol air berukuran 750 cc), 1 gelas susu
Anlene 30g/250cc (2 sendok makan susu dalam 1 gelas belimbing) setiap pagi.
Riwayat Kebiasaan
Oma Y bangun pukul 05.30 WIB setelah itu Oma keluar kamar setelah ditelepon
untuk diukur tekanan darahnya di ruang makan Paviliun Graha PWK Hana. Setelah
diukur tekanan darah Oma biasanya duduk-duduk di teras depan atau ruang tengah
Paviliun Graha untuk mengobrol dengan Oma lainnya. Sekitar pukul 08.00, Oma masuk
ke kamar dan mandi. Apabila merasa segar, Oma pergi ke gereja untuk mengikuti
kegiatan di gereja. Sepulang dari gereja, Oma kembali ke kamar, makan siang dan
menonton televisi sambil tiduran hingga tertidur. Kemudian Oma akan dibangunkan
oleh Opa H (suami oma Y) bila sudah waktunya untuk diukur tekanan darahnya. Pada
sore hari, biasanya Oma Y akan menonton televisi sambil duduk dan mengobrol dengan
Opa H, terkadang mereka melakukan video call dengan anak dan cucunya di Australia,
kemudian makan sore bersama. Oma Y tidak mengalami kesulitan untuk mulai tertidur
pada malam hari. Oma Y kadang terbangun saat tidur malam karena Opa H bolak-balik
ke toilet atau saat Oma Y ingin Buang Air Kecil (BAK) (biasanya sebanyak 1-2 kali
dalam semalam), setelah itu Oma Y melanjutkan tidurnya kembali lalu terbangun pada
sekitar pukul 05.30 WIB. Setiap bangun tidur Oma Y merasakan badannya segar.
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum, kesadaran
Keadaan umum : tampak lemas
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15 (E4V5M6)
2. Tanda vital
Nadi : 85kali/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
Pernafasan : 18 kali/menit, reguler, sifat torakoabdominal
Suhu : 36,80 C
3. Status gizi
Berat badan : 85 kg
IMT : 85 kg = 27,75 kg/m2 (Obersitas grade I)
(1,75)2
BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik

- Underweight : < 18,5
- Normoweight : 18,5 22,9
- BB lebih : > 23,00
Dengan resiko : 23,00 - 24,9
Obesitas grade II : 30
STATUS INTERNIS
Kulit : kulit keriput, warna kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-),
Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, warna rambut
hitam dengan sedikit warna putih, terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut, tidak tampak kelainan pada kulit kepala.
Mata : diperiksa
Pemeriksaan OD OS
Edema (-) Edema (-)
Palpebra Xantelasma (-) Xantelasma (-)
Tic motorik (-) Tic motorik (-)
Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Bulu mata Madarosis (-) Madarosis (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Anemis (-) Anemis (-)
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)
Warna putih Warna putih
Inflamasi (-) Inflamasi (-)
Jernih Jernih
Kornea Arkus senilis (+) Arkus senilis (+)
Bentuk bulat Bentuk bulat
Isokor Isokor
Pupil 3 mm 3 mm
RCL (+) RCL (+)
RCTL (+) RCTL (+)
Lensa Jernih Jernih
Shadow test (-) Shadow test (-)

IOL (-) IOL (-)
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina
pemeriksaan pemeriksaan
Lapang
Tidak ada penyempitan Tidak ada penyempitan
pandang
Visus 5/6 5/6
Telinga : diperiksa
Pemeiksaan AD AS
Fistel preaurikuler (-) Fistel preaurikuler (-)
Fistel retroaurikuler (-) Fistel retroaurikuler (-)
Abses mastoiditis (-) Abses mastoiditis (-)
Daun telinga
Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)
Nyeri tekan mastoid (-) Nyeri tekan mastoid (-)
Nyeri tarik aurikuler (-) Nyeri tarik aurikuler (-)
Lapang Lapang
Liang telinga Sekret (-) Sekret (-)
Serumen (-) Serumen (-)
Utuh Utuh
Membran Putih seperti mutiara Putih seperti mutiara
timpani Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Refleks cahaya (+) Refleks cahaya (+)
Test berbisik 6/6 m 6/6 m
Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak terdapat deviasi

mukosa tidak hiperemis, sekret (-/-), corpus alienum (-/-), nafas cuping hidung
(-/-)
Mulut : bentuk simetris, perioral sianosis (-), lidah kotor (-), letak uvula
di tengah, faring hiperemis, tonsil T1 T1, tidak hiperemis, detritus tonsil (-/-)
Gigi : missing teeth (+)
M3 M2 M1 P1 P2 C1 I2 I1 I1 I2 C1 P1 P2 M1 M2 M3
Thorax
Cor
- Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak.
- Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V lateral midclavicula line
sinistra.
- Perkusi : redup.
batas atas : ICS II parasternal line sinistra.
batas kanan : ICS V sternal line dextra.
batas kiri : ICS V, 1 cm lateral midclavicula line sinitra
- Auskultasi : bunyi jantung I & II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
- Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
- Palpasi : stem fremitus kanan, kiri, depan, dan belakang sama kuat.
- Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, batas paru-hepar di ICS VI
midclavicula line dextra.
- Auskultasi : vesikuler pada seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
- Inspeksi : datar, sikatriks (-), striae (-), gerakan usus (-), lingkar perut:
101 cm
(Normal perempuan: <80 cm)
- Auskultasi : bising usus (+) normal 15 kali/menit (Normal: 5 34 kali/menit)
- Perkusi : timpani, nyeri ketok ginjal (-)
- Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan abdomen (-),
nyeri lepas abdomen (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Edema (-/-) (-/-)
Akral dingin (-/-) (-/-)
Akral sianosis (-/-) (-/-)
Clubbing finger (-/-) (-/-)
Kuku Spoon nails (-) Spoon nails (-)
Kesimpulan :
Pada pemeriksaan gigi ditemukan : missing dentis (+) 1.1 1.5, 2.1 2.6, 3.4
3.8, 4.7 4.8
Pada pemeriksaan mulut ditemukan hiperemis pada faring.
Pada pemeriksaan abdomen didapatkan lingkar perut: 101 cm
Pemeriksaan Penunjang
I. Ro genu: osteoartritis genu bilateral grade
RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 70 tahun dengan keluhan utama
Oma Y mengeluhkan kedua lututnya nyeri. Ini sudah dirasakan sejak oma masuk ke
panti ini. Awalnya nyeri dirasakan di lutut sebelah kanan, belakangan ini nyeri pun
dirasakan di lutut sebelah kiri nya. Nyeri dirasakan semakin bertambah saat oma
berjalan, meskipun jalan jarak dekat oma tetap merasakan nyeri. Nyeri berkurang
saat oma istirahat. Karena itu oma belakangan sudah jarang kumpul kedepan dan ke
gereja, karena lututnya yang nyeri ini. Oma tidak pernah terjatuh sebelum ini
Dalam bulan ini oma buang air besarnya berubah bentuk sebanyak dua kali.
Buang air besarnya berubah bentuk menjadi cair, tapi tidak menyembur, sehari oma
buang air besar sebanyak 3-4x, masih ada ampas, tidak ada lendir, tidak ada
darah,oma pun tidak mengeluhkan nyeri perut yang hebat, yang dirasakan hanya
mules-mules di perutnya, oma tidak mengeluhkan badannya panas. Sebelum seperti
ini oma ada minum susu anlene dan makan urap.
Setelah satu minggu kemudian, oma merasakan nyeri menelan. Tenggorokan
oma terasa sakit, seperti ada yang menyayat. Oma merasa badannya pun agak
meriang-meriang. Oma baru ingat beberapa hari sebelum ini oma ada
mengkonsumsi gorengan bakwan yang didapat dari panti ini.

Tahun 2000: Carcinoma mammae sinistra stadium 3B -->
mastectomy dan kemoterapi
Tahun 2014 : Skin metastases
Tahun 2015 : Osteoblastic bone and skinmetastases-->radiasi

Riwayat alergi : kepiting, udang
Riwayat penyakit keluarga:
Hipertensi : kakek () dan nenek () dari pihak ayah, ayah (),
ibu ()
Diabetes Mellitus : ibu ()
Penyakit jantung : kakek dari pihak ayah (), ayah ()
Penyakit ginjal : disangkal
Penyakit paru : ayah ()
Asma bronkiale : ibu ()
Alergi : ibu (), adik perempuan
Keganasan : Kanker payudara pada 2 tante
(1 adik dari ibunya, 1 sepupu dari ibunya)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Tampak lemas, compos mentis
Tanda vital
Nadi : 85 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
Pernafasan : 18 x/menit, reguler, sifat abdominotorakal
Suhu : 36,80 C
Status gizi
IMT : 27,75 kg/cm2 (Obesitas grade I)
Status Internis
Pada pemeriksaan mulut tampak faring hiperemis
Pada pemeriksaan gigi ditemukan : missing dentis (+) 1.1 1.5, 2.1 2.6, 3.4
3.8, 4.7 4.8
Pada pemeriksaan abdomen didapatkan lingkar perut: 101 cm
Status Neurologis : baik
Diagnosa Kerja :
Osteoarthritis genu bilateral

Hipertensi grade 1 terkontrol obat
Diabetes mellitus tipe 2 terkontrol obat
Hiperurisemia
Gastroenteritis dehidrasi ringan
Faringitis (perbaikan)
Diagnosa Banding:
- Rheumatoid artritis
- Artritis gout
- Demam berdarah dengue
- Tifoid
Penatalaksanaan
Farmakologis
Terapi Rutin
Allopurinol 100mg tab 0 0 1
Calsianta (nifedipine 5mg )tab 0 0 1
H.P pro (fructus schizandrae)7,5mg caps 1 0 1
Neurobion (vitamin B1 100mg, B6 1 0 0
200mg, B12 200 mcg)tab
Ardium (flavonoid ) 500 mg tab 1 0 1
Simvastatin 10 mg tab 0 0 1
Caltrate (calcium dan Vit.D3)600mg tab 0 1 0
Glucphage XR (metformin extended 0 1 0
release 500mg)tab
Centrum for women (multivitamin)tab 1 0 0
Letraz(letrozole 2,5 mg)tab 0 1 0
Terapi Tambahan:
Omeprazole 30 mg 1 0 1
Kapsul campur (risperidone 0,25 0 0 1
mg, zolta 1/2 tab, B kompleks 1/2
tab)
Vitazym (amilase 10.000 U, 1 1 1
protease 9000 U, lipase 240 U,
deoxycholic acid 30mg,
dimethylpolysiloxane 25mg, Vit
B1 10mg, Vit B2 5mg, Vit B3
10mg, Vit B6 5mg, Vit B12 5 mcg,
Ca pantothenate 5mg) a.c
Oralit 300cc 1/2 1/2 1/2
Cefixime 400mg caps 1 0 1
Vitaplex tab 1 0 0
Primperan(metoclopramide HCL 1 0 1
10mg)
Cefixime 200mg caps 1 0 1
Non Farmakologis : -
KIE
- Tidak mengkonsumsi gorengan dan makanan yang berbahan dasar santan atau susu
- Banyak minum air
- Tidak melakukan aktivitas berlebihan agar tidak memperburuk lututnya
- memakai alat penyangga lutut
Nama : Oma Eniwati ( Pav Kasih Lantai 1)
Jeniskelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal lahir : Pati, 10 Oktober 1921
Usia : 95 Tahun
Alamat : Jl. Bila no.19, Jakarta
Suku bangsa : Jawa
Status pernikahan : Janda sejak 11 tahun yang lalu, suami 1, anak 3.
Tanggalmasuk PWK Hana :16 November 2002
Alasan masuk PWK Hana : keinginan sendiri
Pendidikanterakhir : SD Belanda (lulus)
PekerjaanTerakhir : Ibu Rumah Tangga
Alat bantu jalan : (-)
Kunjungankeluarga : Lima kali dalam setahun oleh anak oma
Masalah saat ini :
Biologi : lemas
Psikososial : (-)
Lingkungan : (-)
Kuesioner

GDS 5 Tidak depresi
ADL 20 Mandiri
IADL 15 Mandiri
Riwayat penyakit dahulu :-
ANAMNESIS
Tanggal pemeriksaan : 12 Juni 2017
Keluhan utama: lemas
Keluhan tambahan: -
Riwayat Penyakit Sekarang
Oma mengeluhkan badannya terasa lemas sejak 1 bulan terakhir. Lemas
dirasakan di seluruh tubuh oma. Lemas yang dirasakan sepanjang hari. Oma pun
tampak lesu dan suka cepat lelah kalau aktivitas. Nafsu makan oma belakangan ini
juga berkurang.
- Katarak senilis imatur ODS
Riwayat asupan nutrisi:

- Sejak 1 bulan terakhir nafsu makan oma berkurang. Oma makan tidak pernah
habis. Jarang mengkonsumsi sayur dan buah juga. Untuk minum oma minum
sebanyak 4-5 gelas ukuran 250 cc per hari.
Pemeriksaan Fisik
4. Keadaan umum, kesadaran
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15 (E4V5M6)
5. Tanda vital
Nadi : 79kali/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
Pernafasan : 17 kali/menit
Suhu : 360 C
6. Status gizi
Berat badan : 46 kg
IMT : 43 kg = 19,63 kg/m2
(1,48)2
BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik
- Underweight : < 18,5
- Normoweight : 18,5 22,9
- BB lebih : > 23,00
Dengan resiko : 23,00 - 24,9
Obesitas grade II : 30
STATUS INTERNIS
Kulit : kulit keriput dan tampak kering warna kuning langsat,

ikterus (-), sianosis (-),
Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, warna rambut
hitam dengan sedikit warna putih, terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut, tidak tampak kelainan pada kulit kepala.
Mata : diperiksa
Pemeriksaan OD OS
Edema (-) Edema (-)
Palpebra Xantelasma (-) Xantelasma (-)
Tic motorik (-) Tic motorik (-)
Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Bulu mata Madarosis (-) Madarosis (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Anemis (-) Anemis (-)
Konjungtiva

Warna putih Warna putih
Inflamasi (-) Inflamasi (-)
Jernih Jernih
Kornea Arkus senilis (+) Arkus senilis (+)
Bentuk bulat Bentuk bulat
Isokor Isokor
Pupil 3 mm 3 mm
RCL (+) RCL (+)
RCTL (+) RCTL (+)
Jernih Jernih
Lensa Shadow test (-) Shadow test (-)
IOL (-) IOL (-)
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina
pemeriksaan pemeriksaan
Lapang
Tidak ada penyempitan Tidak ada penyempitan
pandang
Visus 5/6 2/6
Telinga : diperiksa
Pemeiksaan AD AS
Fistel preaurikuler (-) Fistel preaurikuler (-)
Fistel retroaurikuler (-) Fistel retroaurikuler (-)
Abses mastoiditis (-) Abses mastoiditis (-)
Daun telinga
Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)
Nyeri tekan mastoid (-) Nyeri tekan mastoid (-)
Nyeri tarik aurikuler (-) Nyeri tarik aurikuler (-)
Lapang Lapang
Liang telinga Sekret (-) Sekret (-)
Serumen (-) Serumen (-)
Utuh Utuh
Membran Putih seperti mutiara Putih seperti mutiara
timpani Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Refleks cahaya (+) Refleks cahaya (+)
Test berbisik 6/6 m 6/6 m
Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak terdapat deviasi

mukosa tidak hiperemis, sekret (-/-), corpus alienum (-/-), nafas cuping hidung
(-/-)
Mulut : bentuk simetris, perioral sianosis (-), lidah kotor (-), letak uvula
di tengah, faring tidak hiperemis tonsil T1 T1, tidak hiperemis, detritus tonsil
(-/-)
Gigi
Thorax
Cor
- Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak.
- Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V lateral midclavicula line
sinistra.
- Perkusi : redup.
batas atas : ICS II parasternal line sinistra.
batas kanan : ICS V sternal line dextra.
batas kiri : ICS V, 1 cm lateral midclavicula line sinitra
- Auskultasi : bunyi jantung I & II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
- Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
- Palpasi : stem fremitus kanan, kiri, depan, dan belakang sama kuat.
- Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, batas paru-hepar di ICS VI
midclavicula line dextra.
- Auskultasi : vesikuler pada seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
- Inspeksi : datar, sikatriks (-), striae (-), gerakan usus (-),
- Auskultasi : bising usus (+) normal 15 kali/menit (Normal: 5 34 kali/menit)

- Perkusi : timpani, nyeri ketok ginjal (-)
- Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan abdomen (-),
nyeri lepas abdomen (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Edema (-/-) (-/-)
Akral dingin (-/-) (-/-)
Akral sianosis (-/-) (-/-)
Clubbing finger (-/-) (-/-)
Kuku Spoon nails (-) Spoon nails (-)
Kesimpulan :
Pada pemeriksaan gigi ditemukan : missing dentis (+)
Pada pemeriksaan kulit ditemukan kulit tampak kering
Pemeriksaan Penunjang: -
Resume
Telah diperiksa oma E usia 95 tahun dengan keluhan badannya terasa lemas sejak 1
bulan terakhir. Lemas dirasakan di seluruh tubuh oma. Lemas yang dirasakan
sepanjang hari. Oma pun tampak lesu dan suka cepat lelah kalau aktivitas. Nafsu
makan oma belakangan ini juga berkurang.
- Katarak senilis imatur ODS
Diagnosa :
Katarak senilis imatur ODS
Hipertensi sistolik terisolasi terkontrol obat
Multiple seborrheic keratosis di region wajah, leher, lengan atas, lengan bawah,
punggung tangan, tungkai bawah, dan punggung kaki
Xerosis cutis pada kedua tungkai bawah
Missing Teeth + Partial Denture
Terapi rutin
Nama obat Pagi Siang Malam
Candesartan 8 mg tablet p.c 1 0 0
Hufabion(Ferrous Fumarate 250 mg, 1 0 0
Manganese Sulphate 0,2 mg, Coppe
r Sulphate 0,2 mg, Ascorbid Acid 50
mg, Folic Acid 1 mg, Cyanocobala
min 10 meg) kapsulp
ISDN 5 mg tablet p.c 1 0 0
Asam folat tab 400 mcg 1 0 0
Terapi tidak rutin

Nama obat Pagi Siang Malam
Neurosanbe Injeksi 1 ampul (prn) 0 1 0
Nama lengkap : Opa Horeb Hertiandi (Gedung Graha)

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 18 Maret 1943
Umur : 74 tahun
Alamat : Ketapang, Jakarta Pusat
Tanggal masuk PWK : 8 Agustus 2010
Pendidikan terakhir : Sarjana Ekonomi (S1)
Pekerjaan terakhir : Manager perusahaan
Alat bantu jalan : Standard wooden cane
Kunjungan keluarga :-
Biaya : sendiri
Masalah saat ini :
Biologi : buang air kecil dimalam hari 4-5x, tidak
lampias,menetes,pancaran buang air kecil tidak terarah,sering lupa dan
kurang fokus, jalan dimalam hari didalam kamar tidak terlihat padahal ada
sedikit cahaya yang masuk dan jalan suka menabrak
Psikososial : (-)
Lingkungan : (-)
Kuesioner
GDS 2 Tidak depresi
ADL 20 Mandiri
IADL 17 Mandiri
Diagnosa :
Benign Prostatic Hypertrophy
Osteoartritis
Hiperurisemia
Parkinson disease
Demensia alzheimer
Diabetes tipe 2 terkontrol obat
Susp.Glaukoma sudut terbuka
PENATALAKSANAAN
FARMAKOLOGIS
Terapi Rutin
Levopar (levodopa-benserazide)125 mg 1 1/2 1/2
tab
Alovell (alendronate Na 10 mg )tab 1/2 0 1/2
Pletal (Cilostazol 100 mg) tab 0 0 1
Harnal (tamsulosin 0,4 mg) caps p.c 0 0 1
Avodart (dutaseride 0,5mg)caps 0 0 1
Prorenal (multivitamin)tab 10 mg 1 1 1
Glukosamin tab 750 mg 1 0 0
Caltrate ostelin (Kalsium & Vit.D)tab 0 0 1
Arkine (trihexyphenidyl 2mg)cap 1/2 1/2 0

Aricept (donepezil 10mg)tab 0 0 1
Bio ATP (adenosine triphosphate 20mg, 1 0 0
tiamine 100mg, pyridoxine HCL 200mg,
cyanocobalamin 200mg, alpha
tocopherol 30mg)
Allopurinol 100mg tab 1 0 1
Nama lengkap : Oma Winarni Sari Soetijono (Gedung Graha)

Tempat/tanggal lahir : Kudus, 14 Februari 1922
Umur : 95 tahun
Alamat : Jl. Arjuna Blok B 169 Bekasi
Suku bangsa : Jawa
Status pernikahan : Menikah, suami meninggal tahun 2000 karena sakit
Pendidikan terakhir : Sekolah kepandaian puteri (Neverheid) (setara SMK)
Pekerjaan terakhir : Penjahit
Alat bantu jalan : Four wheels walker
Kunjungan keluarga : 2x setahun oleh anak
Jumlah anak : 1 orang
Masalah saat ini :
Biologi : Kedua mata terasa berair terus dan belekan serta gatal,
seluruh badan terasa gatal
Psikososial : (-)
Lingkungan : (-)
Kuesioner

GDS 5 Tidak depresi
ADL 20 Mandiri
IADL 15 Mandiri

Bronkitis
Operasi katarak ODS + IOL (2011)
Diagnosa :
Dry eye syndrome
Conjungtivitis bakterial ODS
Pseudofakia ODS
Xerosis kutis
Terapi Rutin
Hialid (Na- 4 x 1 tetes per hari
hyaluronat) Eye
drop ODS
Omega 3 softgel 1 0 0
Neurodex(vitamin 1 0 0
B1 mononitrate
100mg, vitamin B6
HCL 200 mg,
vitamin B12 200
mcg) tablet salut
selaput
Terapi Tambahan
Kompres Hangat di 1 1 1
mata yang belekan
Tarivid (ofloxacin) 3 x 1 tetes di kedua mata
eye drop 0,3%
Nama lengkap : Oma N.Siti

Tempat/tanggal lahir : Rengas dengklok, 31 Desember 1921
Umur : 96 tahun
Alamat : Subang
Alasan masuk PWK : keinginan sendiri
Pendidikan terakhir :-
Pekerjaan terakhir : Pedagang makanan
Alat bantu jalan : Non-wheeled walker
Kunjungan keluarga : 3 bulan sekali
Masalah saat ini :
Biologi : gatal dikedua punggung kaki
Psikososial : (-)
Lingkungan : (-)
Kuesioner

MMSE 24 Dicurigai ada gangguan kognitif
GDS 8 Tidak depresi
ADL 5 Ketergantngan berat
IADL 0 Tidak dapat melakukan apa-apa

Fraktur colles radius et ulna dextra, sudah reposisi tahun 2010
Diagnosa :
Tinea pedis dextra et sinistra
Ptosis OD
Presbiaskusis
Imobilisasi e.c faktor usia
Kifosis thorax e.c faktor usia
Terapi Rutin
ISDN 5 mg 1 0 0
SG (dioles) 1 0 1
Nama lengkap : Oma Martina Yonathan (Gedung Damai)

Tempat/tanggal lahir : Tambun, 17 September 1936
Umur : 81 tahun
Alamat : Jl. Tempurung A18/12, Kav.DKI Pondok Kelapa
Suku bangsa : Jawa
Status pernikahan : Janda (1997)
Agama : Kristen
Alasan masuk PWK : keinginan sendiri, tidak mau menyusahkan orang
Tanggal masuk PWK : 11 April 2010
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan terakhir : Ibu rumah tangga
Alat bantu jalan : Standart cane
Kunjungan keluarga : 4x dalam 1 tahun
Jumlah anak : 5 orang
Masalah saat ini :
Biologi : kedua mata berair dan gatal, nyeri kedua lutut
Psikososial : (-)
Lingkungan : (-)
Kuesioner

GDS 7 Tidak depresi
ADL 20 Mandiri
IADL 12 Mandiri
Post op katarak OD (2008) dan OS (2005)
ISK ( 9 april 2013, 25 juni 2013, 5 september 2013, 7 oktober 2013, 23
januari 2014,
Operasi katarak ODS + IOL (2011)
Diagnosa :
Dry eye syndrome
Conjungtivitis bakterial ODS
Pseudofakia ODS
Presbiopia
Xerosis kutis
DM tipe 2 terkontrol obat
Terapi Rutin
Gliquidone tab 30 1 0 1
mg
Galvusmet 1 0 1
(vildagliptin 50mg,
metformin 500mg)
Captopril 25 mg 1 0 1
Bon one tab 1 0 0
Oscivit tab 0 1 0
Bonviva 150 mg 1 (satu kali tiap 0 0
caps awal bulan)
Cranberry extract 1 0 0
420 mg, Vit C 100
mg, Vit E 1,35mg
Neurodex tab 0 1 0
Terapi Tambahan
Cendo LFx 3 x 1 tetes di kedua mata
Cendo Protagen A 3 x 1 tetes di kedua mata

Oma Trisna

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Oma Trisna

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Gina Indriana (406151082)

Nama lengkap : Oma Trisna Susan Iskandar

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat makan dan minum

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

Oculo Dextra (OD) Oculo Sinistra (OS)

Auricula Dextra Auricula Sinistra (AS)

Hidung : bentuk normal, septum deviasi -, sekret -/-, darah-/-.

Leher : Trakea ditengah, pembesaran tiroid (-), tidak dijumpai struma,

Kulit : secara keseluruhan kulit tampak kering, warna putih, tidak

- Regio : Pergelangan tangan kanan dan kiri

- Efloresensi primer : papul eritema

- Efloresensi sekunder: erosi

1. Kesadaran : Compos Mentis, GCS (E4M6V5)

2. Rangsang meningeal : (-)

Pergerakan +/+ +/+

Kekuatan 5555 5555

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

Pemeriksaan Profil Lipid

1 Nov 16 119 129 - - -

4 April 17 116 246 - - -

Riwayat Penyakit Dahulu

Status Gizi : IMT = BB ( kg ) = 39 = 18,54 kg/m2

Status Mentalis :Baik

9 Juni 16 101 117 216 6,5 -

4 April 17 116 246 - - -

Nama lengkap : Oma Gunarti Djajasaputra (Gedung Graha)

KUESIONER SCORE HASIL

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tahun 2000: Carcinoma mammae sinistra stadium 3B -->

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat makanan / asupan nutrisi dan riwayat kebiasaan

BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik

Shadow test (-) Shadow test (-)

Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak terdapat deviasi

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tahun 2015 : Osteoblastic bone and skinmetastases-->radiasi

Osteoarthritis genu bilateral

Nama : Oma Eniwati ( Pav Kasih Lantai 1)

Tempat / Tanggal lahir : Pati, 10 Oktober 1921

Alamat : Jl. Bila no.19, Jakarta

Suku bangsa : Jawa

Status pernikahan : Janda sejak 11 tahun yang lalu, suami 1, anak 3.

Agama : Kristen Protestan

Tanggalmasuk PWK Hana :16 November 2002

Alasan masuk PWK Hana : keinginan sendiri

Pendidikanterakhir : SD Belanda (lulus)

PekerjaanTerakhir : Ibu Rumah Tangga

Alat bantu jalan : (-)

Kunjungankeluarga : Lima kali dalam setahun oleh anak oma

Masalah saat ini :

KUESIONER SCORE HASIL

Riwayat penyakit dahulu :-

Riwayat asupan nutrisi:

Kulit : kulit keriput dan tampak kering warna kuning langsat,

Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)

Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak terdapat deviasi

- Auskultasi : bising usus (+) normal 15 kali/menit (Normal: 5 34 kali/menit)

Katarak senilis imatur ODS

Hipertensi sistolik terisolasi terkontrol obat

Xerosis cutis pada kedua tungkai bawah