FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No 6. Kebon Jeruk. Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT : KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA
TandaTangan

Nama : Angeline Bongelia Friska (11.2015.390)

Ervina Fransiska (11.2015.395 )

Anggiriani (11.2016.089 )

Dr Pembimbing / Penguji : dr. Imelda Indriyani, Sp. KJ

dr. Carlamia H Lusikooy spKJ

NOMOR REKAM MEDIS : 041915

Nama Pasien : Tn. HT
Nama Dokter yang merawat : dr. Imelda, Sp. KJ
Masuk RS pada tanggal : 3 Januari 2017
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Diantar oleh keluarga pasien
Riwayat perawatan : Pernah dirawat sebelumnya

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial) : Tn. HT
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 29 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam

1
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Belum bekerja
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jln. Mualim Aminuddin RT/ RW 05/09. Kelurahan Cibubur – Jakarta
Timur.

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : 4 Januari 2017 Jam 10.00 WIB
Alloanamnesis : 12 Januari 2017 Jam 17.00 WIB

KELUHAN UTAMA:
Pasien sering marah-marah sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Menurut keluarga pasien sejak 4 hari SMRS, pasien menjadi sering marah-marah dan
sering berbicara kasar. Pasien menjadi lebih sering emosi dan emosinya ini sering meledak-
meledak. Pasien mengatakan sering dimarahi dan tidak akur dengan ayah tirinya. Pasien sering
mengatakan bahwa dirinya takut kepada ayah tirinya. Menurut pasien, ayah tirinya sering
memarahinya karena dirinya nakal, sering keluar rumah dan tidak rajin shalat atau beribadah.
Pasien sering berbicara ngelantur dan aneh. Pasien sering membicarakan hal-hal yang sering ada
di berita televisi seperti berita-berita politik, artis, berita tentang bencana alam, dsb. Pasien juga
sering membicarakan hal-hal mistis seperti sulap, feng shui, dan perdukunan. Keluarga pasien
mengatakan ayah tiri pasien juga menganut hal serupa namun nenek pasien tidak tahu pasti
apakah ilmu tersebut diajarkan kepada pasien atau tidak. Pasien senang membicarakan mengenai
hal ini semenjak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Pasien juga sulit tidur dan gelisah. Pasien
mengatakan menjadi sulit tidur karena sering mendengar suara almarhum kakeknya yang
memanggil-manggil namanya dan kerap menasehatinya agar pasien tidak nakal. Pasien
mengatakan kakeknya adalah utusan Allah dan memiliki naga putih yang sering berkelahi
dengan naga merah dan naga-naga tersebut ada di bawah kaki pasien. Naga tersebut tidak masuk
atau merembet ke tubuh dan tidak menyakiti pasien. Pasien membantah ada keluhan lain seperti
demam, sakit kepala, sesak nafas dan nafsu makan pasien meningkat. Nenek pasien mengatakan

2
porsi makan pasien menjadi lebih banyak 2 kali lipat dari biasanya. Perilaku yang
menggambarkan suasana hati yang senang disangkal oleh nenek pasien.

Keluarga pasien mengatakan 1 hari SMRS pasien bertengkar dengan ayah tirinya. Pasien
merasa kesal dan akhirnya tidur di teras rumah, namun ayah tirinya menyiramnya dengan air dan
menyuruhnya untuk segera masuk ke dalam. Pada malam itu emosi pasien meledak-ledak dan
pasien berteriak-teriak. Pasien akhirnya dibawa ke rumah neneknya namun nenek pasien
mengatakan pasien membanting-banting barang dan mengamuk sehingga ia menjadi takut.
Nenek pasien akhirnya memutuskan untuk membawa pasien ke RSKO Jakarta dan akhirnya
pasien dirawat.

Nenek pasien mengatakan pasien sering tidak betah di rumah karena situasi rumah yang
tidak tentram, ibu dan ayahnya juga sering bertengkar, ibu pasien juga kurang perhatian kepada
pasien. Pasien pergi ke luar rumah dan pulang larut malam hampir setiap hari namun keluarga
tidak mengetahui pasti kemana pasien pergi. Pasien sering keluar rumah semenjak almarhum
kakek dan ayahnya meninggal.

Pasien membantah ada keluhan lain seperti demam, sesak nafas dan nafsu makan pasien
baik. Pasien tidak didiagnosis menderita penyakit apapun sebelumnya. Pasien juga tidak pernah
mengalami trauma kepala ataupun kekerasan. Pasien mengaku tidak mengkonsumsi zat
psikoaktif apapun namun pasien merokok. Pasien tidak bekerja, pasien hanya di rumah setiap
harinya untuk makan, merokok dan tidur. Pasien tidak aktif dalam kegiatan sosial maupun
keagamaan. Pasien dapat makan, minum, mandi dan melakukan aktivitas sehari-harinya dengan
baik.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatri
Keluarga pasien mengatakan gangguan yang dialami 2 bulan yang lalu sama seperti
sekarang. Pasien kemudian dirawat di RS Polri selama 1 bulan (November 2016), kemudian
pasien diijinkan keluar dengan keadaan yang sudah jauh membaik. Pasien diberikan obat
untuk 1 bulan, namun setelah obat habis dan orang tua pasien tidak membelikan obat tersebut
kembali, pasien menjadi kambuh dan sampai akhirnya dirawat lagi di RSKO.
2. Gangguan Medik

3
 Pasien tidak memiliki keluhan lainnya.
3. Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mengaku tidak menggunakan zat psikoaktif namun sudah mulai merokok dan
minum-minuman beralkohol mulai SMP hingga sekarang.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Perkembangan fisik
Perkembangan pasien hingga saat ini baik, tidak ada keterlambatan perkembangan. Pasien
dilahirkan secara normal. Tidak ada riwayat cacat maupun trauma lahir. Pasien anak
kandung ke 3 dari 3 bersaudara.

2. Riwayat perkembangan kepribadian:

- Riwayat masa kanak-kanak ( 0-11 tahun ) :
Pasien dikenal dengan pribadi yang sering berkhayal dan sering bermimpi untuk
mendapatkan suatu hal yang besar. Pasien malas belajar, prestasi akademik pasien
buruk sehingga pernah tidak naik kelas 2x sewaktu duduk di bangsu SMP. Pasien hanya
senang bermain dengan teman sebayanya.
- Riwayat masa remaja ( 12-18 tahun ) :
Akibat pengaruh teman, pasien mulai mencoba menggunakan rokok dan minum
minuman beralkohol. Pasien mengatakan sempat mengalami kesedihan yang sangat
mendalam karena kehilangan ayahnya pada umur 14 tahun dan kakeknya pada umur 17
tahun. Semenjak almarhum kakek dan ayahnya meninggal pasien menjadi berperilaku
agak aneh dan sering meninggalkan rumah tanpa keluarga tahu kemana tujuannya dan
sering pulang larut malam. Keluarga pasien mengatakan ibu dan ayah tirinya kurang
meyayangi, mengurus serta menyianyiakannya.

4
 Riwayat pendidikan:
Pendidikan terakhir yang ditempuh pasien adalah SMP. Prestasi pasien buruk sehingga
sempat tidak naik kelas 2x saat duduk di bangku SMP. Pasien tidak melanjutkan
pendidikannya hingga sekarang.

3. Riwayat pekerjaan :
Keluarga pasien mengatakan pasien sempat bekerja di proyek pembangunan di Pulau Seribu
bersama ayahnya sekitar 4 tahun yang lalu dan hanya bekerja sekitar 2 bulan karena
almarhum ayahnya meninggal dan akhirnya pasien kembali ke Jakarta.

4. Riwayat kehidupan beragama:

Pasien beragama Islam namun tidak rajin beribadah dan mengikuti kegiatan keagamaan.
Pasien hanya beribadah apabila disuruh oleh keluarganya.

5. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan:

Pasien belum pernah menikah. Pasien mengaku pernah berpacaran namun sudah sangat lama
saat pasien berumur kurang lebih 17 tahun. Keluarga pasien tidak mengetahui pasien sudah
pernah berhubungan badan atau belum.

RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :
Perempuan Meninggal

5
 Laki-laki Pasien

RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungannya dengan cukup baik. Hubungan pasien dengan
anggota keluarga baik sampai suatu saat kedua orang tuanya bercerai, ayah dan kakeknya
meninggal dan ayah tirinya berlaku kurang baik terhadapnya sehingga pasien menjadi lebih
tertutup serta menjadi lebih sering emosi. Keadaan ekonomi keluarga pasien cukup baik.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 23 tahun dengan penampilan fisik sesuai usianya. Rambut pendek
berwarna hitam, kulit kuning langsat, berpakaian rapi. Pada saat wawancara, pasien memakai
baju dan celana koko dan peci berwarna hitam polos. Tercium bau yang menyengat seperti
bau air seni yang sudah lama menempel pada bajunya. Pasien menggunakan sandal jepit.
2. Kesadaran
Kesadaran neurologis : Compos mentis
Kesadaran Psikiatrik : Tampak tidak terganggu.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
 Sebelum wawancara : Pasien sedang berbaring di kamarnya.
 Selama wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa. Pasien
menjawab pertanyaan dengan baik, ada kontak mata.
Tidak terdapat perlambatan gerakan, kejang, maupun
kekakuan gerakan.
 Sesudah wawancara : Pasien bersalaman dengan dokter muda dan segera kembali ke
ruang MPE.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan dengan baik.

5. Pembicaraan

6
 a. Cara Berbicara: Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan diajukan. Pasien
berbicara lancar, spontan tanpa harus ditunggu, suara biasa, dan bahasa mudah dipahami.
b. Gangguan Berbicara : Tidak terdapat gangguan bicara

B. Alam Perasaan
1. Suasana Perasaan (mood) : Hipotimia
2. Afek ekspresi afektif
Arus : Normal
Stabilitas : Stabil
Kedalaman : Dalam
Skala Diferensiasi : Luas
Keserasian : Serasi
Pengendalian : Kurang
Ekspresi : Normal
Dramatisasi : Ada
Empati : Dapat diraba-rasakan

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik dan visual.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : SMP
2. Pengetahuan Umum : Baik
3. Kecerdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
4. Konsentrasi : Baik
5. Perhatian : Mudah teralih dengan stimulasi luar
6. Daya Orientasi
a. Waktu : Baik (pasien tahu tanggal, bulan, tahun saat

7
 wawancara)
b. Tempat : Baik (keberadaan di RSKO)
c. Orang : Baik (tahu sedang berbicara dengan dokter)
d. Situasi : Baik (tahu sedang berbicara dengan dokter)
7. Daya Ingat
a. Tingkat :
Jangka Panjang : Baik (pasien bisa menyebutkan tempat tanggal lahir pasien serta
alamat rumah pasien)
Jangka Pendek : Baik (Pasien dapat menyebutkan nama dokter yang merawatnya).
Segera : Baik (dapat mengulang angka yang disebutkan)
b. Pikiran Abstrak : Baik
c. Visuospasial : Baik
d. Bakat kreatif : Baik (bernyanyi)
e. Kemampuan menolong diri : Baik (pasien mampu mengurus dirinya sendiri seperti
mandi, makan, berpakaian sendiri)
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Baik, inkoherensi (+), flight of ideas (+)
b. Kontinuitas Pikiran :Tidak Baik, kadang menjawab pertanyaan tidak sesuai dengan
pertanyaan
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham : Ada (Bizzare)
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan Rujukan : Tidak ada
f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Kurang ( masih tidak bisa menahan emosi )

8
G. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Terganggu
2. Uji Daya Nilai : Terganggu
3. Daya Nilai Realitas : Terganggu

H. Tilikan
Derajat 4.
I. Reliabilitas
Tidak dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Kompos mentis
3. Tekanan darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 84x/menit
5. Pernapasan : 20x/menit
6. Suhu badan : 36oC
7. Sistem kardiovaskular : tidak tampak kelainan
8. Sistem respiratorius : tidak tampak kelainan
9. Sistem gastro-intestinal : tidak tampak kelainan
10. Sistem musculo-sceletal : tidak tampak kelainan
11. Sistem urogenital : tidak tampak kelainan

STATUS NEUROLOGIK
Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

9
Tidak dilakukan pemeriksaan

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 23 tahun datang ke RSKO Jakarta dibawa oleh neneknya
dengan keluhan sering marah-marah, kasar dan sering berbicara tidak nyambung sejak 4 hari
SMRS. Pasien juga sulit tidur dan gelisah. Gejala lain seperti demam dan sakit kepala disangkal.
pasien juga sering mendengar suara almarhum kakeknya dan sering melihat naga merah dan
putih dibawah kakinya. Pasien mengatakan bahwa almarhum kakeknya adalah utusan Allah
untuk melawan naga merah.
Pasien tidak pernah didiagnosis menderita suatu penyakit fisik tertentu namun pasien
pernah mengalami hal serupa dimulai 2 bulan SMRS RSKO. Setelah mengalami keluhan ini 1
bulan lamanya, pasien akhirnya dirawat di RS Polri dan mendapat pengobatan selama 1 bulan,.
Setelah kembali ke rumah neneknya pasien menjadi lebih stabil. Pasien mendapat obat untuk 1
bulan dari RS Polri. Setelah tinggal beberapa minggu di rumah neneknya, pasien akhirnya
kembali ke rumah orangtua nya, namun pasien kurang diperhatikan dan saat obat habis pasien
tidak dibelikan obat lagi sehingga keluhan ini timbul kembali. Pasien merokok dan
mengkonsumsi minuman beralkohol namun tidak menggunakan napza.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :
- Gejala kejiwaan berupa: halusinasi auditorik dan visual dan waham (bizarre)
- Distress/Penderitaan/Keluhan : sering gelisah
2. Gangguan jiwa ini bukan GMNO, karena:
- Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik pasien.
- Tidak ada gangguan kesadaran neurologis, pasien kompos mentis.
3. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multiple dan penggunaan zat
psikoaktif lainnya
- Pasien mengaku tidak menggunakaan obat-obatan seperti tramadol, hexaimer,
dexometrophan, shabu dan ganja.

10
 - Pasien mengaku mengkonsumsi merokok dan minum minuman beralkohol.
Aksis II : Gangguan kepribadian emosional tidak stabil karena pasien mudah sedih
Aksis III : Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan
Aksis IV :
Aksis V : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum baik.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F19. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multiple dan
penggunaan zat psikoaktif lainnya.
F31.2 Gejala afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik
Aksis II : F60.3 gangguan kepribadian emosional tak stabil
Aksis III : tidak ditemukan kelainan
Aksis IV :

Aksis V :

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik : Tidak ada
2. Psikologi/psikiatrik : Halusinasi auditorik dan Ide kebesaran
3. Sosial/ keluarga : Masalah hubungan orang tua - anak

TERAPI
Farmakoterapi
 Haloperidol 2x5mg
 Olanzapine 10mg 1x1

11
  Clozapine 12,5mg 1x1
 THP 2mg 1x1

Psikoterapi
1. Memotivasi pasien supaya memiliki kegiatan-kegiatan yang positif
2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan
pasien bahwa dia dapat mengatasi masalah tersebut.

FOLLOW UP
5 Januari 2017
S: Perilaku kacau dan pasien sering bicara sendiri. Pasien sudah bisa tidur.
O: KU baik, compos mentis, halusinasi auditorik (+) visual (+), bicara inkoheren.
A: Skizofrenia Paranoid
P: Haloperidol 2x5mg
Olanzapine 10mg 1x1
Clozapine 12,5mg 1x1
THP 2mg 1x1

6 Januari 2017
S: Perilaku kacau dan pasien sering bicara sendiri, sering shalat (sujud) dan baca doa dimana-
mana
O: KU baik, compos mentis, halusinasi auditorik (+) visual (+), bicara inkoheren.
A: Skizofrenia Paranoid
P: Haloperidol 2x5mg
Olanzapine 10mg 1x1
Clozapine 12,5mg 1x1
THP 2mg 1x1

9 Januari 2017
S: Perilaku kacau dan pasien sering bicara sendiri. Pasien sering bernyanyi dan menari sendiri.
O: KU baik, compos mentis, halusinasi auditorik (+) visual (-), bicara inkoheren.

12
A: Skizofrenia Paranoid
P: Haloperidol 2x5mg
Olanzapine 10mg 1x1
Clozapine 12,5mg 1x1
THP 2mg 1x1

11 Januari 2017
S: Perilaku kacau dan pasien sering bicara sendiri. Pasien sering bernyanyi dan menari sendiri.
O: KU baik, compos mentis, halusinasi auditorik (-) visual (-), bicara inkoheren.
A: Skizofrenia Paranoid
P: Haloperidol 2x5mg
Olanzapine 10mg 1x1
Clozapine 12,5mg 1x1
THP 2mg 1x1

13