STATUS PASIEN UJIAN

Disusun oleh:
Maulvi Syawal Adz-dzikri
03012162

Penguji:
dr. Isa Multazam N, Sp.KJ (K)
dr. Savitri, Sp.KJ

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR.SHOEHARTO HEERDJAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 24 JULI-18 AGUSTUS 2017
 Status Psikiatri
Nama : Rafli NIM : 1102013240(FK YARSI)
Dokter penguji 1: Tanda Tangan:
dr. Isa Multazam N, Sp.KJ (K)
Dokter penguji 2: Tanda Tangan:
dr. Savitri, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. F
Tempat/Tgl. lahir : Jakarta, 02-12-1995
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama :Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status perkawinan : Belum Menikah
Bangsa/Suku : Indonesia
Alamat : jalan. Kampung malang, rt 03/03, kecamatan kalideres, Jakarta
Dokter yang merawat : dr.Galianti, Sp.KJ
Masuk RS tanggal : 8 juli 2017
Ruang perawatan : Bangsal Napza
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang diantar keluarga (ibu kandung)

2
II. RIWAYAT PSIKIARTIK
Autoanamnesis :
Tanggal 11 Agustus 2017, pukul 16.00 WIB, di Bangsal Napza Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan
Tanggal 12 Agustus 2017, pukul 10.30 WIB, di Bangsal Napza Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan
Tanggal 13 Agustus 2017, pukul 11.00 WIB, di Bangsal Napza Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan

Alloanamnesis :
Tanggal 12 Agustus, pukul 10.30 oleh ibu pasien via telfon.
Tanggal 13 Agustus 2017, pukul 10.30 oleh ibu pasien via telfon.

A. KELUHAN UTAMA
Pasien dating ke IGD RSJSH diantar oleh ibu pasien dengan keluhan berbicara
sendiri, sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang diantar oleh ibunya ke IGD RSJ Soeharto Heerdjan karena
berbicara sendiri, sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, menurut ibu pasien, pasien
sebelumnya tinggal di pesantren, pihak pesantren mengatakan bahwa pasien sering kali
berbicara sendiri dan pembicaraanya tidak jelas, pasien juga sudah tidak bergaul, tidak
berbicara dan lebih suka menyendiri sudah 2 tahun terakhir, pasien sudah tinggal di
pesantren selama 4 tahun. Menurut ibu pasien, pasien dirumah baru 2 hari, dan dalam 2
hari tersebut pasien seringkali diam dan tidak bisa diajak berbicara/ mengobrol, dan
sering membagi dua makanannya seolah disiapkan untuk orang lain, pasien juga
berbicara serta tertawa sendiri, dan tak jarang menggerutu dan marah sendiri, pasien juga
sering mengigau saat tidur dan terbangun dan tidak bisa melanjutkan tidur kembali,
pasien juga sempat keluar rumah dan hilang, sampai akhirnya ditemukan kembali
dimalam hari setelah seharian hilang. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya hanya
berbicara dengannya 1 kata- 1kata saja, lebih sering diam dan tidak mengubris

3
pembicaraan ibunya. Orangtua pasien sudah bercerai sejak usia pasien 5 tahun, ayah
pasien telah menikah lagi dan Pasien sebelumnya tinggal dengan ayahnya sejak usia 12
tahun, setahun kemudian pasien masih tampak aktif dan layaknya seperti anak biasanya,
lalu setelah itu ibu pasien tidak bertemu lagi dengan pasien, sampai akhirnya pasien
meminta untuk dimasukan pesantren oleh sang ayah saat usia 15 tahun, di usia 16 dan 17
tahun ibu pasien masih bertemu dengan pasien dan mengatakan bahwa anaknya masih
aktif dan normal, sampai akhirnya pihak pesantren menelfon ibu pasien dikarena kan
pasien hanya berdiam saja, menyendiri dan sering berbicara sendiri, serta mencurigai
teman-temannya ingin berbuat jahat ke dirinya sebab itu pasien lebih gemar menyendiri,
tak jarang pasien juga marah-marah sendiri tanpa sebab. Menurut ibu pasien, pasien
merupakan anak yang pendiam dan tertutup setiap kali ada masalah, pasien juga
merupakan orang yang dekat sekali dengan ayahnya, ibu nya juga mengatakan bahwa
ayah dari pasien memiliki keyakinan yang aneh dan merupakan orang pintar di daerah
tempat tinggal ayahnya. menurut informasi yang didapat oleh ibu pasien, pasien juga
sempat mendapat kekerasan dari pihak ibu tiri pasien, tak jarang pasien dikunci kan
dikamar dan tidak diperbolehkan makan. Menurut ibunya yang mendapat informasi dari
pihak pesantren, pasien mulai diam, dan menyendiri setelah sang ayah sudah tidak pernah
menjenguknya lagi dan tidak pernah bisa dihubungi. Saat pertama kali dijemput oleh ibu
nya atau mama, biasa pasien memanggil ibu kandungnya di pesantren, pasien seperti
ketakutan dan menyebut kata ibu (panggilan untuk ibu tirinya) dan bersembunyi.
Ibunya juga mengatakan bahwa pasien saat diantar ke UGD, sempat tidak mengenalinya
saat ditanya diantar oleh siapa?, dan di UGD pasien mengatakan tidak tahu. Saat
dilakukan autoanamnesis pasien hanya diam dan tak jarang berpindah- pindah tempat
duduk dan saat disinggung mengenai ayahnya serta ibu tirinya pasien tiba-tiba pergi.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

a) Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien sebelumnya memang pendiam dan ini baru pertama kalinya dirawat di RSJSH.

4
 b) Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak mengalami sakit yang serius sebelumnya. Pasien tidak mempunyai
riwayat kejang, kecelakaan atau trauma pada kepala yang menyebabkan adanya
pingsan atau penurunan kesadaran.

c) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat menggunakan
alkohol, minum kopi, menurut keterangan keluarga pasien juga tidak mengkonsumsi
NAPZA, obat-obatan. Pasien sebelumnya merokok.

d) Riwayat Gangguan Sebelumnya

A. Grafik Perjalanan Penyakit
1. Riwayat Perjalanan Penyakit

Tingkat Keparahan Gangguan

Waktu
2015 5 juli 2017 8 Juli-13 agustu2017
Pasien mulai Pasien dijemput pulang dari Selama dirawat
marah-marah dan pesantren kerumah ibu kandungnya. pasien hanya diam
menyendiri serta Pasien masih berbicara sendiri, saja tidak berbicara
berbicara sendiri tertawa dan senyum senyum sendiri,
dan tertawa sendiri, dan sempat hiang dari rumah
semenjak ayahnya seharian, sering mengigau saat tidur
tidak menjenguknya dan terbangun lalu tidak bisa untuk
tidur kembali

5
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

e) Riwayat Prenatal dan Perinatal :

Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien merupakan anak yang
direncanakan dan diinginkan. Pasien lahir dalam keadaan sehat dan langsung
menangis. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma dan cacat bawaan disangkal.

f) Riwayat Perkembangan Fisik :

Tidak terdapat kelainan, pasien diakui berkembang baik secara berat badan dan tinggi
badan menurut anak anak seusianya.

g) Riwayat Perkembangan Kepribadian:

a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif dengan proses tumbuh kembang sesuai dengan
anak-anak seusianya, dalam hal perkembangan berbicara, berjalan, bergerak
motorik maupun sensorik. Ibu pasien mengaku bahwa pasien tidak pernah sakit
parah atau kejang saat kecil.
b) Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang biasa saja dan bergaul dengan teman teman
disekolahnya.

c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien merupakan pribadi yang biasa saja, dan punya beberapa teman di sekitar
rumah. Pasien juga tak jarang keluar untuk berjalan-jalan dengan temannya

h) Riwayat Pendidikan
Menurut keluarga pasien, prestasi pasien cukup baik saat di bangku sekolah dan
pasien tidak pernah tidak naik kelas. Namun saat kelas 6 SD nilai pasien mulai
merosot, hal ini berlangsung ketika ayah dan ibu pasien bercerai.

i) Riwayat Pekerjaan
Belum bekerja

6
 j) Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam yang taat beribadah sebelumnya

k) Kehidupan perkawinan/psikoseksual
Pasien belum menikah.

l) Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, dan tidak pernah terlibat oleh
tindak pidana.

C. RIWAYAT KELUARGA (Tiga generasi)

Pasien merupakan anak ke 1 dari seibu dan anak ke 1 dari 4 bersaudara dari ibu angkat
dan dari satu Ayah. Ia tinggal dirumah bersama ibu kandungnya.
GENOGRAM TN.F

Ket: laki-laki masih hidup

Perempuan masih hidup
Laki-laki sudah meninggal
Perempuan sudah meninggal
Laki laki yang menderita gangguan jiwa

7
 Pasien merupakan anak ke 1 dari ibu kandung dan anak ke 1 pula dari satu ayah ,
mempunyai 2 adik dari lain ibu dan mempunyai adik 1 orang dari seibu . Pasien tinggal
bersama ibu kandung pasien. Menurut ibu kandung pasien dulu pasien merupakan anak
yang memang pendiam dan jarang ingin bersosialosasi diluar rumah, dan tak jarang
pasien juga sering menyimpan masalahnya sendiri. Pada keluarga pasien, tidak di
dapatkan adanya riwayat gangguan jiwa.

D. KEHIDUPAN SOSIOEKONOMI SEKARANG

Pasien tinggal serumah dengan ibu kandug. Pasien sejak kecil merupakan pribadi
yang biasa saja. Pasien sebelumnya tinggal di pesantren dan pernah juga tinggal bersama
ayah kandung serta ibu tirinya, pasien lebih suka menghabiskan waktu dirumah. Dan
keadaan ekonomi dalam keluarga termasuk golongan menengah kebawah.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 11 agustus 2017 pukul 16.00)

a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki usia 21 tahun, tampak sesuai dengan usianya, memakai
kaos berwarna coklat, celana selutut berwarna cokelat gelap, tampak terawat.
Pasien sesekali melakukan kontak mata.
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan psikomotor :
a. Sebelum wawancara : pasien sedang duduk sendiri dibangku dan
menjabat tangan ketika diajak bersalaman.
b. Selama wawancara : pasien duduk dengan tenang disebelah pemeriksa
dan pasien sesekali melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Tidak ada
perlambatan gerakan, kejang. Semua pertanyaan tidak dijawab oleh
pasien, pasien sempat meninggalkan wawancara ketika membahas hal
mengenai keluarga
c. Sesudah wawancara : pasien pergi ke kamarnya.

8
 4. Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif
5. Pembicaraan :
Cara berbicara : sulit dinilai
Gangguan berbicara : mutisme

b. ALAM PERASAAN
1. Mood : sulit dinilai
2. Afek : terbatas
3. Keserasian : serasi

c. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : sulit dinilai (alloanamnesis: auditorik (+), visual (+))
2. Ilusi : (-) Tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) Tidak ada
4. Derealisasi : (-) Tidak ada

d. FUNGSI INTELEKTUAL
1. Taraf pendidikan : SD
2. Pengetahuan umum : tidak dapat dinilai
3. Kecerdasan : rata-rata (pasien tidak pernah tinggal kelas)
4. Konsentrasi : sulit dinilai
5. Perhatian :perhatian buruk (pasien tidak fokus terhadap pertanyaan
pemeriksa dan tidak menjawab)
6. Orientasi :
a. Waktu : sulit dinilai
b. Tempat: sulit dinilai
c. Orang : sulit dinilai
7. Daya ingat:
a. Jangka panjang :sulit dinilai
b. Jangka pendek :sulit dinilai

9
 c. Segera :sulit dinillai
8. Pikiran abstrak : sulit dinilai
9. Visuospasial : sulit dinilai
10. Kemampuan menolong diri: sulit dinilai
e. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : miskin ide (sulit dinilai)
b. Kontinuitas : sulit dinilai
c. Hendaya bahasa : mutism
2. Isi pikir
a. Waham : waham kejar (alloanamnesis)
b. Preokupasi : (-) Tidak ada
c. Obsesi : (-) Tidak ada
d. Fobia : (-) Tidak ada

f. PENGENDALIAN IMPULS
Baik. Saat wawancara, pasien tampak tenang.

g. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Terganggu ( pasien hanya diam )
2. Uji daya nilai : Terganggu (pasien hanya dam )
3. Daya nilai realitas : Terganggu ( hanya diam)

h. TILIKAN
Sulit dinilai
Derajat 1 pasien merasa tidak sakit, dan tidak perlu diobati (menurut alloanamnesis)

i. RELIABILITAS
Dapat dipercaya berdasarkan alloanamnesis.

10
IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum:
o Kesan gizi : cukup
o Kesadaran : kompos mentis
Tanda vital:
o Tekanan darah : 110/75 mmHg
o Nadi : 80 x/menit
o Suhu : 36,70C
o Pernapasan : 20 x/menit
Kulit : sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal
Kepala : normosefal, rambut hitam , distribusi merata, tidak mudah rontok
Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-
Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring
hiperemis (-)
Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
Paru:
o Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi: gerakan dada simetris
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: ictus cordis teraba
o Perkusi: batas jantung DBN
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

11
 Abdomen:
o Inspeksi: bentuk datar
o Palpasi: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: bising usus (+2)
Ekstremitas: akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik.

B. STATUS NEUROLOGIK
Saraf kranial : dalam batas normal
Refleks fisiologis : dalam batas normal
Refleks patologis : tidak ada
Motorik : tidak terganggu
Sensibilitas : dalam batas normal
Fungsi luhur : tidak terganggu
Gejala EPS : akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting tremor
(-), distonia (-), tardive diskinesia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada hasil pemeriksaan penunjang

VI. PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang ke IGD rumah sakit dr. Soeharto Heerdjan hari rabu 8 juli 2017 diantar
dengan ibu kandungnya dengan keluhan berbicara sendiri sejak 2hari SMRS. Pasien
sebelumnya dipesantren selama 4 tahun, 2 tahun terakhir pasien mulai menunjukan
perubahan semenjak tidak dijenguk oleh ayah dan ibu tirinya, pasien terkadang marah-marah
sendiri, bicara sendiri, lebih senang menyendiri, dan cenderung mencurigai teman serta
gurunya seakan ingin menyelakainya. Keterangan orang sekitar rumah ayahnya mengatakan,
bahwa pasien sering dipukul dan di kunci dikamar oleh ibu tirinya, tak jarang pasien tidak
diberi makan. Ayah dan ibu pasien telah bercerai semenjak usia pasien masih 5 tahun, lalu
kemudian ayahnya menikah lagi dan pasien ikut dengan ayah dan ibu tirinya. Setelah 4 tahun

12
 di pesantren dan selama 2 tahun terakhir pasien mengalami hal tersebut, akhirnya pihak
pesantren meminta ibu kandungnya menjemput pasien dikarenakan pihak ayah tidak
merespon. Saat pertama dijemput ibu kandungnya pasien tampak takut dan bersembunyi
menganggap seolah itu ibu tirinya. Saat 2 hari dirumah ibu kandungnya,selain berbicara dan
tertawa sendiri, serta hanya bicara 1 kata 1 kata ke ibunya, dan cenderung lebih sering diam
serta tidak mengubris omongan ibunya, pasien juga mengigau saat tidur dan berteriak lalu
terbangun dan setelah itu tidak bisa tidur kembali, pasien sempat hilang dari pagi hari, ia
jalan tanpa tujuan hingga akhirnya ditemukan dimalam hari oleh teman-temannya, menurut
ibu kandung pasien, pasien merupakan anak yang pendiam dan tidak pernah cerita jika ada
masalah, dan menyembunyikannya sendiri. Saat autoanamnesis, pasien hanya diam saja, dan
ketika ditanya soal ayahnya dan ibu tirinya pasien pergi menjauh dan beberapa saat kembali
lagi duduk di kursi.

Pada pemeriksaan pskiatri dan fisik didapatkan : pemeriksaan fisik dalam batas normal,
kesadaran neurologis kompos mentis, saat ini afek, mood sulit dinilai, terdapat halusinasi
auditorik dan visual berdasarkan alloanamnesis, terdapat adanya waham kejar. Daya nilai
realita terganggu, tilikan derajat 1 berdasarkan alloanamnesis.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : - termasuk gangguan kejiwaan, karena:

Gangguan fungsi/hendaya dan disabilitas: gangguan fungsi sosial

(menarik diri dari teman-temannya, tidak ada sosialisasi dengan
sekitar), malas makan dan mandi.
Distress: sering berbicara sendiri, tidak bisa diajak berbicara,
terkadang marah-marah.

- termasuk gangguan psikotik, karena:

Halusinasi auditorik : berbicara sendiri (berdasarkan alloanamnesis)

Halusinasi visual : berbicara sendiri (berdasarkan alloanamnesis)
Waham : kejar
- DD nya adalah Skizofrenia tipe paranoid karena:

13
 Terdapat halusinasi auditorik visual
Terdapat waham kejar
Terdapat gejala negative (alogia, penarikan diri secara sosial, ambivalensi, atensi
menurun, anhedonia)
Terdapat perubahan dalam perilaku seperti ingin selalu sendiri, tidak dapat diajak
berkomunikasi, menjadi pendiam.

Aksis II : ciri kepribadian skizoid

Aksis III : Kondisi medis umum (tidak ada gejala fisik, dan perlu dilakukannya
pemeriksaan penunjang).

Aksis IV : -Masalah dengan primary support group (keluarga)

Aksis V : GAF current : 60-51

GAF HLPY : 70-61

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : DD/: - SKIZOFRENIA PARANOID

- GANGGUAN MENTAL ORGANIK

Aksis II : ciri kepriadian Skizoid

Aksis III : perlu observasi

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan primary support group keluarga

Aksis V : GAF current : 50-41

GAF HLPY : 60-51

IX. PROGNOSIS

- Quo vitam : dubia.

- Quo functionam : Dubia
- Quo sanationam : Dubia

14
X. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
Faktor yang memperberat:
o Tilikan pasien buruk
o Pasien tidak mau berbicara dan tidak bisa diajak berkomunikasi (mutism)

Faktor yang memperingan:

o Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan sama

XI. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : perlu obsevasi
2. Psikiatrik : waham, halusinasi
3. Sosial/keluarga : masalah dengan kehidupan sosial dan keluarga.

XII. TERAPI

- Rawat inap
o Indikasi: untuk menilai penyebabnya, (organik atau fungsional) serta untuk
evaluasi terapi selanjutnya.
- Medikamentosa:
o Oral:
Risperidone 2 x 2 mg PO
Alasan pemberian Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada
pasien dengan gejala psikosis. Risperidon merupakan obat antipsikotik
generasi 2 atau antipsikotik atipikal, yang bekerja sebagai antagonis reseptor
serotonin (terutama 5HT2A) dan reseptor dopamine D2. Risperidon dapat
digunakan untuk mengobati baik gejala positif maupun negative karena
aktivitasnya sebagai antagonis reseptor D2 yang tidak terlalu kuat sehingga
efek samping terutama efek samping ekstrapiramidal rendah, dan juga
aktivitasnya terhadap reseptor serotonin 5HT2 yang juga tinggi sehingga juga
dapat digunakan untuk mengobati gejala negatif.

15
 - pemeriksaan anjuran:

dapat dilakukan MRI kepala, serta EEG, untuk mengetahui ada tidaknya gangguan mental
organik.

- Non-medikamentosa:
Psikoedukasi:
o Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien,
rencana terapi, efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit.
o Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat sesuai aturan
dan datang kontrol ke poli.
o Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan membantu
keadaan pasien.

Psikoterapi

o Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya

o Sugesti : menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya
akan hilang atau dapat dikendalikan.
o Reassurance : memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat
penting untuk menghilangkan halusinasi.
Sosioterapi :
o Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial bersama keluarga, atau
bersama teman teman terdekatnya.
o Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.
o Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial berupa latihan
ketrampilan sosial di RSJSH (daycare).

16