INFORMED CONSENT

Penjelasan mengenai penelitian:

Evaluasi program Kesehatan Jiwa dengan topik “Upaya Peningkatan Cakupan Pelayanan
ODGJ Berat di Wilayah Kerja Puskesmas Kecamatan Banyumas” mengangkat sebuah penelitian
mix metode, kuantitatif dan kualitatif dengan pendekatan studi kasus yang melibatkan data yang
diperoleh dari pasien dan keluarga pasien. Penelitian dilakukan dengan melakukan kunjungan
rumah, lalu dilakukan wawancara singkat (sekitar 10-30 menit) terhadap keluarga pasien dan
pasien sendiri. Data yang diperoleh nantinya akan dilengkapi oleh peneliti dalam lembar status
kunjungan rumah (home visit) yang telah didesain oleh peneliti. Kami sangat berharap saudara/i
bisa ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Saudara/I tidak perlu khawatir akan pengisian
kuesioner ini, peneliti akan menjamin kerahasiaan hasil penelitian ini. Saudara/i bebas untuk
berpartisipasi atau menolak berpartisipasi dalam penelitian ini. Jika Saudara/i bersedia
berpartisipasi dalam penelitian ini, Saudara/i dapat membubuhkan tanda tangan pada formulir
persetujuan (informed consent) di bawah ini.

Banyumas, ....................... 20....

Menyetujui,

Responden

(....................................)

1
 STATUS PASIEN KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

1. A. Identitas pasien
Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Alamat pasien :
Suku Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Status perkawinan :
Diagnosis Terakhir :
No. telp. yang bisa dihubungi :
Status BPJS :
Berobat/ tidak berobat, jika berobat teratur / tidak :

B. Identitas Keluarga Pasien

Nama :
Usia :
Alamat (Serumah/tidak) :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Hubungan dengan pasien :
Merawat pasien sejak :
No. telp. yang bisa dihubungi :

2
2. Riwayat penyakit pasien

A. Riwayat penyakit kejiwaan dan riwayat pengobatan

B. Riwayat medis (ditanyakan secara autoanamnesis dan alloanamnesis)

No. Daftar penyakit medis Ya Tidak

1. Epilepsi
2. Stroke
3. Tumor otak
4. Demensia
5. Penyakit menular seksual
6. HIV/AIDS
7. Tuberkulosis
8. Riwayat trauma kepala/leher
9. Penyakit lainnya
(Jika ”Ya”, mohon diberikan desktipsi singkat mengenai penyakit yang ada)

3
C. Riwayat penggunaan NAPZA
Petunjuk: Jika pasien pernah menggunakan salah satu dari NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan
Zat Adiktif) sesuai pernyataan pada kolom “daftar penggunaan NAPZA”, pemeriksa dapat
memberi tanda ceklis pada kolom “Ya”, sedangkan jika pasien tidak pernah menggunakan
NAPZA, pemeriksa dapat memberi tanda ceklis pada kolom “Tidak”
No. Daftar penggunaan NAPZA Ya Tidak
1. Alkohol (minum-minuman keras)
2. Opioid (morfin, heroin, putaw, candu)
3. Ganja (marijuana, cimeng, gele, hashish,
gorilla)
4. Obat penenang (pil BK, Xanax, pil
anjing gila, pil magadon, Trihex)
5. Obat stimulant (kokain, ekstasi, shabu-
shabu)
6. Minuman berkafein (kopi, teh)
7. Tembakau (Rokok)

D. Riwayat penyakit keluarga

4
Mental Health Knowledge Questionnaire (MHKQ) Versi Indonesia

Berikut merupakan daftar pertanyaan-pertanyaaan mengenai pengetahuan anda tentang

kesehatan mental. Lingkarilah jawaban dibawah ini (antara Benar atau salah) berdasarkan
pengetahuan yang anda ketahui.

No. Pertanyaan Benar / Salah

1. Kesehatan mental merupakan bagian dari kesehatan seseorang Benar / Salah
2. Penyakit gangguan mental terjadi karena kesalahan dalam berpikir Benar / Salah
3. Banyak orang memiliki masalah mental, namun mereka tidak menyadarinya Benar / Salah
4. Seluruh penyakit gangguan mental terjadi karena faktor stres dari luar Benar / Salah
5. Komponen kesehatan mental terdiri dari taraf kecerdasan yang normal, mood Benar / Salah
yang stabil, sikap yang positif, kualitas hubungan interpersonal, dan
kemampuan seseorang untuk adaptasi
6. Kebanyakan penyakit gangguan mental tidak dapat diobati Benar / Salah
7. Pelayanan dengan dokter spesialis jiwa atau psikolog sebaiknya diberikan Benar / Salah
kepada seseorang yang diduga mengalami penyakit gangguan mental atau
gangguan psikologi
8. Masalah psikologi dapat terjadi pada umur kapanpun Benar / Salah
9. Penyakit gangguan mental dan masalah psikologi tidak dapat dicegah Benar / Salah
10. Pada seseorang dengan penyakit gangguan mental berat seperti skizofrenia, Benar / Salah
pengobatan sebaiknya hanya diberikan dalam waktu tertentu saja, tidak perlu
melakukan pengobatan seumur hidup
11. Sikap yang positif, kemampuan interpersonal yang baik, dan gaya hidup yang Benar / Salah
sehat dapat membantu mempertahankan kesehatan mental seseorang.
12. Seseorang dengan riwayat penyakit gangguan mental, memiliki resiko tinggi Benar / Salah
untuk mengalami masalah psikologi dan menderita penyakit gangguan mental
13. Masalah psikologi pada umur dewasa tidak memengaruhi peringkat akademik Benar / Salah
seseorang
14. Seseorang yang berumur dewasa atau lansia cenderung tidak akan mengalami Benar / Salah
masalah psikologi dan menderita penyakit gangguan mental
15. Seseorang yang temperament tinggi lebih mudah untuk menderita penyakit Benar / Salah
gangguan mental
16. Penyakit atau masalah gangguan mental dapat terjadi pada seseorang karena Benar / Salah
stress dari faktor psikologi, yang sangat memengaruhi hidupnya
17. Apakah anda pernah mendengar mengenai hari internasional kesehatan Benar / Salah
mental?
18. Apakah anda pernah mendengar mengenai hari internasional penyalahgunaan Benar / Salah
napza?
19. Apakah anda pernah mendengar mengenai hari internasional pencegahan Benar / Salah
bunuh diri?
20. Apakah anda pernah mendengar mengenai hari tidur dunia? Benar / Salah

5
KUESIONER 2 THE ZARIT BURDEN INTERVIEW VERSI INDONESIA

Daftar pertanyaan dibawah ini mencerminkan sikap atau perasaan Anda terhadap
seseorang ketika merawat saudara atau keluarga anda yang sedang menderita Skizofrenia.
Setelah membaca pernyataan tersebut, berilah penilaian berupa tanda Checklist (√) berdasarkan
keadaan yang anda rasakan.

Tidak ada Jawaban yang benar atau salah

Pilihlah jawaban sesuai dengan keadaan Anda

TP = Tidak pernah

Jrg = Jarang

Kdg = Kadang-kadang

S = Sering

HS = Hampir selalu

No. Pertanyaan TP Jrg Kdg S HS

1. Apakah Anda merasa bahwa saudara anda tersebut meminta
pertolongan lebih banyak dari yang dibutuhkan?
2. Apakah Anda merasa kehabisan waktu untuk diri anda
sendiri karena harus merawat saudara anda tersebut?
3. Apakah Anda merasa tertekan antara merawat saudara anda
dengan kewajiban lain didalam keluarga dan pekerjaan?
4. Apakah Anda merasa malu dengan kelakuan saudara Anda
tersebut?
5. Apakah Anda merasa marah jika anda berada didekat
saudara Anda tersebut?
6. Apakah Anda merasa saudara Anda pada masa ini
berpengaruh negatif terhadap hubungan anda dengan
anggota keluarga yang lain atau teman-teman?
7. Apakah Anda khawatir tentang masa depan saudara Anda
tersebut?
8. Apakah Anda merasa bahwa saudara Anda tersebut
bergantung pada Anda?
9. Apakah Anda merasa tegang bila anda berada didekat
saudara anda tersebut?
10. Apakah Anda merasa kesehatan anda terganggu karena
mengurus saudara anda tersebut?
11. Apakah Anda merasa tidak punya cukup kebebasan atau
keleluasaan pribadi bagi anda sendiri karena mengurus

6
 saudara anda tersebut?
12. Apakah Anda merasa bahwa kehidupan sosial anda
terganggu karena anda merawat atau mengurus saudara anda
tersebut?
13. Apakah Anda merasa tidak nyaman bila teman-teman anda
berkunjung karena anda mengurus saudara anda tersebut?
14. Apakah Anda merasa bahwa saudara anda tersebut
kelihatannya mengharapkan perhatian anda seolah-olah
anda adalah satu-satunya orang yang dapat diharapkan?
15. Apakah Anda merasa tidak punya cukup uang untuk
merawat saudara anda dengan kondisi keuangan anda?
16. Apakah Anda merasa tidak mampu untuk merawat saudara
anda tersebut lebih lama lagi?
17. Apakah Anda merasa kehilangan kendali terhadap
kehidupan anda sejak saudara anda sakit?
18. Apakah Anda mengharapkan dapat mengalihkan perawatan
saudara anda tersebut kepada orang lain saja?
19. Apakah Anda merasa tidak tahu harus berbuat apalagi
terhadap saudara anda?
20. Apakah Anda merasa harus berbuat lebih banyak lagi untuk
saudara anda?
21. Apakah Anda merasa dapat melakukan tugas merawat
saudara anda dengan lebih baik?
22. Secara keseluruhan, seberapa berat beban yang anda rasakan
dalam merawat saudara anda?