KUESIONER PELAPORAN DIRI

Nama :__________________________________________ Tanggal : _________________

Umur : _________________________________________ Telepon : _________________
Alamat : _________________________________________ HP : _________________
Diagnosa : _________________________________________

Petunjuk: Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut berhubungan dengan
masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan
itu berlaku bagi Anda dan Anda mengalami masalah yang disebutkan dalam 30 hari terakhir, berilah tanda
pada kolom Y. Sebaliknya, Apabila Anda menganggap pertanyaan itu tidak berlaku bagi Anda dan Anda tidak
mengalami masalah yang disebutkan dalam 30 hari terakhir, berilah tanda pada kolom T. Jika Anda tidak
yakin tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai di antara Y dan T. Kami tegaskan bahwa,
jawaban Anda bersifat rahasia, dan akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah Anda.

NO PERNYATAAN Y T
1. Apakah Anda sering menderita sakit kepala?
2. Apakah Anda kehilangan nafsu makan?
3. Apakah tidur Anda tidak lelap?
4. Apakah Anda mudah menjadi takut?
5. Apakah Anda merasa cemas, tegang dan khawatir?
6. Apakah tangan Anda gemetar?
7. Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
8. Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?
9. Apakah Anda merasa tidak bahagia?
10. Apakah Anda lebih sering menangis?
11. Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
12. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?
13. Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?
14. Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
15. Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
16. Apakah Anda merasa tidak berharga?
17. Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?
18. Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
19. Apakah Anda merasa tidak enak di perut?
20. Apakah Anda mudah lelah?
21. Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Apakah Anda menggunakan
narkoba?
22. Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda dengan cara tertentu?
23. Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran Anda?
24. Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain tidak
dapat mendengar?
25. Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/musibah atau
adakah saat-saat Anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu?
26. Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang mengingatkan Anda
akan bencana tersebut?
27. Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda lakukan berkurang?
28. Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan Anda
akan bencana atau jika Anda berpikir tentang bencana itu?
29. Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan Anda?

Interpretasi:
a. tidak terdapat nilai cut off yang universal yang dapat digunakan
b. Ada 5-7 jawaban YA pada no 1-20 (gejala neurosis) mengindikasikan adanya masalah psikologis.
c. Jawaban YA pada No. 21 mengindikasikan adanya penggunaan zat psikoaktif.
d. Satu jawaban YA dari no. 22-24 (gejala psikotik) mengindikasikan adanya masalah serius dan perlu
penanganan lebih lanjut.
e. Satu jawaban YA dari no. 25-29 mengindikasikan adanya gejala-gejala PTSD (Post Traumatic Stress
Disorder)