MUSCULOSKELETA

L Disease

PAIN
1
 Outline
1. Musculoskeletal

2. LBP (low back pain)

3. TTH & Post TKA

4. Product Information Myonal

2
3
 Musculoskeletal
Fungsi
:
• Menegakkan Tubuh

• Memberi bentuk tubuh

Muskulus Skeleton • Melindungi jaringan lunak

Otot Kerangka
• Sebagai alat gerak tubuh

Melekat

4
Musculoskeletal
Anatomi Musculus

Muscle Spindle
Serabut Otot • Penghantar kontraksi
otot ke disc/bantalan
• Terdiri dari Aktin dan Myosin
• Sensori ke CNS /
• Berguna untuk Pergerakan
SSP
• Mencegah
Overstretching
/Spasme dan
kehancuran muscle
fiber 5
 Musculoskeletal
Anatomi & Fisiologi Musculus

α Motor Neuron γ Motor Neuron

6
7
 Low Back Pain
(LBP)
Definisi
Nyeri (bisa ketegangan atau kekakuan) pada area
batas bawah tulang rusuk (Costa) dan bagian atas
panggul (Gluteal Inferior), dengan atau tanpa
Sciatica (nyeri karena kerusakan saraf).
(American Family Physician. Low Back pain. Aug
2011)

Klasifikasi
Berdasarkan durasinya :
 Akut : < 4 minggu.
 Subakut : 4 - 12 minggu
 Kronik : > 12 minggu
8
 Low Back
Gejala Pain
Gejala bervariasi, tergantung dari penyebab:
• Tumpul, tajam atau rasa terbakar
• Satu titik atau daerah yang lebih luas
• Timbul mendadak atau bertahap
• Dapat disertai dengan spasme atau kekakuan otot
• Nyeri, baal dan kesemutan
• Nyeri dapat menjalar hingga ke tungkai bawah (Sciatica)

9
 Low Back
•
Pain
Etiologi
Mechanical Spinal Condition (97%) :
• Lumbar strain / sprain (70%)
• Degenerative disc / facets (10%)
• Disc herniation (4%)
• Spinal stenosis (3%)
• Osteoporotic compression fracture (4%)
• Spondylolisthesis (2%)
• Fraktur akibat trauma(<1%)
• Penyakit kongenital (<1%)
• Spondylolysis (stress fracture)
10
Etiologi LBP

Spondylolysis
 Disebabkan karena proses degenerasi
pada discus dan sendi facet, seperti :
 - Pengapuran sendi
 - Penebalan ligamentum flavum
 Dapat disebabkan oleh tekanan
abnormal yang konstan dalam jangka
waktu yang lama. Seperti akibat
aktivitas olah raga, serta postur tubuh
yang abnormal
 Biasanya berhubungan dengan
proses penuaan.
11
Etiologi LBP

Hernia Nucleus Pulposus

(HNP)
 Terdapat penonjolan Annulus Fibrosus dan atau Nucleus
Pulposus ke dalam Canalis Spinalis
 Karakteristik :
- Arah yang memberikan manifestasi klinik
Postero-lateral: nyeri pinggang dan kelainan neurologis
sesuai radiks saraf yang terkena
Postero-sentral: nyeri pinggang karena mengenai
ligamentum longitudinale
- Dengan adanya kenaikan intra tekal/intra diskal (batuk,
bersin, mengejan, membungkuk, angkat beban) akan
menambah nyeri
 Dengan seiringnya pertambahan usia, diskus mulai
annulus fibrosus
mengalami sehingga
kemunduran fungsiannulus fibrosus mengalami
 robekan/terbuka yang menyebabkan
Sehingga: adanya Herniasi pulposus
pada diskus akibat lemahnya
nucleus (cairan dalam disc) keluar dari tempatnya
12
Etiologi LBP

Hernia Nucleus Pulposus

Gejala (HNP)
• Diskus yang mengalami herniasi akan menekan saraf ditulang
belakang yang dapat menyebabkan nyeri, baal, kesemutan
atau kelemahan otot tungkai yang dikenal dengan :

“Sciatika”

• Selain gejala-gejala diatas, herniasi dapat menyebabkan

gejala/masalah pada kandung kemih, pencernaan atau
disfungsi ereksi pada kasus yang berat.

13
 Unmodifiable Modifiable
• Usia > 50 tahun • Olah raga yang tidak
• Jenis kelamin  Pria teratur
• Riwayat keluarga LBP • Pekerjaan/aktifitas
• Riwayat trauma menyebabkan
yang tubuh
• Kehamilan dengan posisi
• Fraktur kompresi pada tulang tertentu
dalam waktu yang lama
belakang
• Riwayat operasi tulang • Emosional & stress
belakang • Merokok
• Kelainan anatomi • Overweight
14
 Low Back Pain
Patofisiologi
Faktor Risiko

Vicious Cycle / Lingkaran

Sprain
Jaringan tertarik/menegang Setan
Nyeri

Kontraksi Otot ↑

Inflamasi Ischemic

Spasme
15
 Low Back
Pain Patofisiologi

1. Spasme / Hipermyotonia γ Motor Neuron

Hiperaktifitas Muscle Spindle

Otot tertekan

Perasaan seperti nyeri tertekan

Aktivasi otot melambat

16
 Low Back
Pain Patofisiologi

2. Ischemic / kekurangan oksigen pada otot

Meningkatnya saraf simpatis

Meningkatkan Ca++

Pertukaran Ca++ dengan Calmodulin

Vasokontriksi

Vasokonstriksi : penyempitan pada

Ischemic
pembuluh darah
17
 Low Back
Pain Patofisiologi

3. Nyeri

Ketika inflamasi mengeluarkan sitokin

Sitokin  Subtansi P

Substansi P = Respon nyeri

Nyeri

18
Low Back
Pain Terapi

Myonal

19
Low Back
Pain Terapi
Tujuan Pengobatan LBP

Myonal
20
21
 Headache
Disorder
PUSING
DUH……
CICILAN
KPR ?
AKUTU?

SUSU
MANA ANAK
KUOTA BELUM
ABIS DUH LAGI ?

• Nyeri kepala sangat umum terjadi

• Ada 2 kategori utama nyeri kepala :
- Primer : Tension Type, Migraine, Cluster
- Sekunder : karena penyakit lain seperti tumor otak, aneurisma, meningitis, dll
22
 Tension Type
HeadacheDefinisi
Sindroma heterogen, terutama
didiagnosis dengan ketiadaan
ciri-ciri yang terdapat pada tipe
nyeri kepala lain, seperti migrain.

T T H : Tidak lebih dari sebuah nyeri dikepala.

Fumal A, Schoenen J. Tension-type headache: current research and clinical management. Lancet Neurol 2008;7:70-83
23
 Tension Type
HeadachePemicu
Perubahan pola
Stres tidur
Tidak makan

Makanan Faktor
tertentu
Latihan fisik lingkungan

Pengobata Penggunaan
Perubahan n penyakit obat nyeri kepala
hormonal (♀) penyerta berlebihan

Mueller L. Tension-type, the forgotten headache: how to recognize this common but undertreated condition. Postgrad Med 2002;111(4):25-50

24
 Tension Type Headache

Apa yang terjadi pada pasien TTH ?

- Disabilitas
- Biaya sosio-ekonomi

-Kualitas Hidup

Fumal A, Schoenen J. Tension-type headache: current research and clinical management. Lancet Neurol 2008;7:70-83

25
 Tension Type
HeadachePatofisiologi

Secara umum patofisiologinya Belum diketahui

• Muscle spasm dan

• Ansietas, depresi, stress,
vasocontriction sekitar
fatigue
• Akumulasi local alogenic
TTH bahu
• Cervical muscle
subtance (bradikinin,
tension
asam laktat)

26
 Tension Type
Headache
Diagonis Diferensial
Tipe Nyeri Kepala
Karakteristik Migraine tanpa TTH Nyeri Kepala
Aura Cluster
Jumlah Min 5 kali/bulan Min 10 kali dengan Min 5 kali/bulan
Serangan frekuensi 12-15
hari/bulan
Durasi 4-72 jam 30 menit – 7 hari 15-180 menit.
Frekuensi: 1-2/hari
hingga 8/hari

Modified from International Headache Society. The International

Classification of Headache Disorders: 2nd edition (ICHD-II).
Cephalalgia
2004; 24 (suppl 1):9-160
27
 Tension Type
HeadacheTerapi
1. Tujuan Terapi
Intervensi akut dengan obat yang paling sederhana, paling efektif, dan paling
baik ditoleransi. Dan meningkatkan fungsi serta QUALITY of LIFE

2. Terapi TTH Akut

Abortive therapy : Terapi adjuvant :
• Acetaminophen • Muscle relaxant (Myonal)
• Aspirin
• NSAID : ibuprofen, naproxen Prophylactic therapy :
sodium, atau ketoprofen • Antidepresan : amitryptilline

Ruoff G, Urban G. Treatment of primary headache: episodic tension-type headache. In: Standards of care for headache
diagnosis and treatment. Chicago (IL) : National Headache Foundation; 2004:p 53-58

Institut for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of headache. Bloomington
(MN): Institut for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Jan.2782p.
Total Knee Arthroplasty
(TKA) Definisi

Arthroplasti Lutut Total (TKA)

dilakukan ketika sendi lutut rusak
parah pada Osteoartritis, Rheumatoid
Arthritis dan penyakit lainnya.

29
Total Knee Arthroplasty
(TKA) Prosedur

30
31
32
Komposisi :
• Setiap tablet Myonal mengandung 50 mg Eperison HCL
• Merupakan tablet salut gula, berwarna putih

Indikasi :
Pengobatan untuk keluhan keluhan yang berhubungan
dengan spasme muskuloskeletal (otot rangka)

Dosis:
• Dewasa, 3x1 sesudah makan.
• Dosis harus disesuaikan dengan umur dan berat
ringannya gejala
33
Mekanisme kerja :

34
35
1. MERELAXASI OTOT YANG HIPERTONIA

Myonal terutama bekerja pada Gamma Motor Neuron di

Medulla Spinalis (sumsum tulang belakang), sehingga dapat
menekan reflex spinal dan merelakasasi otot yang hipertonik.

36
2. EFEK VASODILATASI PEMBULUH DARAH

a. Vasodilatator
Eperisone hcl melebarkan pembuluh darah karena aksi.
Ca++-antagonistik pada otot polos pembuluh darah dan kerja
simpatolitik pada otot.
b. Meningkatkan aliran darah
Eperisone hcl meningkatkan volume aliran darah di kulit, otot,
Arteri Carotis interna dan externa dan arteri vertebra pada
manusia maupun pada hewan percobaan.
37
3. MENGHAMBAT REFLEK NYERI

Myonal menghambat substansi P, diperkirakan neurotransmitter,

yang bekerja penghantar rasa nyeri

Analgesik dan penghambatan refleks nyeri pada serabut spinal

38
 Hati-hati dalam menggunakan Eperisone hcl:
- Pasien dengan riwayat hipersensitif terhadap obat
- Pasien dengan gangguan fungsi hati
- Penggunaan pada orang tua (lansia)
Disarankan untuk mengurangi dosis karena fungsi fisik
yang telah menurun.
- Penggunaan selama kehamilan, melahirkan dan menyusui
a. Penelitian terhadap keamanan pada wanita hamil belum
ada
b. Penggunaan selama masa
laktasi/menyusui sebaiknya dihindarkan.
- Penggunaan pada anak-anak
Penelitian terhadap keamanan pada anak-anak belum ada
Interaksi Obat:
Dilaporkan terjadinya gangguan akomodasi okuler (daya penglihatan)
setelah 39
 Efek Samping
®

Minimal(1)

Evaluasi dilakukan terhadap 12.315 pasien yang mendapat Myonal

Untuk pengobatan gangguan serebrovaskular, sindrom servikalis dan nyeri pinggang
1. Modified:Eperisone Hydrochloride:In The Management of Myotonic Conditions Associated with Shoulder Stiffness, Low Back Pain, Tension Type
Headache and Spastic Paralysis. New Zealand:ADIS;2005
40
MYONA
DAN
L
KOMPETITO
R
41
 Myonal and Competitor
1. Original:
- Sirdalud (Novartis) ; zat aktif-nya : Tizanidine HCl
- New Skelan (Medifarma/Biomedis)
zat aktif: Carisoprodol 125mg, Ca phenylbutazone 200mg

2. Me too:
- Myonep (Lapi)
- Forres (Kalbe Farma)
- Permyo (Ferron)
- Epsonal (Pyridam)
- Zonal (Dankos)
- Eprinoc (Sanbe)

42
2. Sirdalud (tizanidine):
- Sediaan tab 2 mg
- Dosis 2 – 4 mg 3 kali sehari, untuk kasus yang berat ekstra dosis
2 atau 4 mg diminum malam hari
- Efek samping: lelah, dizziness, penurunan sedikit pada
tekanan darah, bradikardia, otot lemas

- Dosis tidak efektif karena perlu penambahan dosis, apalagi pada

kasus yang berat
- Efek samping mengantuk sehingga penggunaan terbatas terutama
aktifitas yang membutuhkan konsentrasi
- Hati-hati pemberian pada pasien yang sedang dalam penggunaan
obat hipertensi karena menyebabkan penurunan tekanan darah
- Hati-hati pada pasien dengan gangguan jantung karena
dapat menyebabkan bradikardia

43
Comparison between Myonal and Sirdalud
Myonal Sirdalud
Muscle relaxant
Terutama bekerja di gamma motor Bekerja pada alfa motor neuron --> >
neuron dan relaksasi sensitifitas muscle weakness
spindle. Efek yang minimal pada a mn -->
< weakness

Vasodilatation
Antagonis Ca dan otot polos pembuluh
darah dan menghambat persarafan Tidak mempunyai efek vasodilatasi
parasimpatis --> efek vasodilatasi -->
substansi nyeri hilang.

Analgesia
Bekerja pada efek sentral dan perifer. Studi pada hewan percobaan,
Pada perifer, bekerja meningkatkan menghambat pain refleks dan
menghambat perangsangan spinal
ambang reseptor nyeri. Selain itu nerve.
bekerja dengan menghambat substansi
P.

Side effect
Efek samping minimal Insiden cukup tinggi: drowsiness,
weakness, hipotensi, mulut kering.
44
 Menghadapi Sirdalud
– Efek sedasi tizanidine lebih kuat dibanding Myonal.
Jadi bagi pasien yang mengalami kekakuan otot
umumnya diderita oleh usia produktif yang ingin tetap
melakukan aktifitas, pilihannya adalah Myonal.
– Tizanidine menyebabkan hipotensi sedangkan Myonal
tidak, bahkan mempunyai efek melancarkan aliran
darah (efek vasodilatasi).
– Harga Myonal lebih ekonomis dibanding Tizanidine

45
 Menghadapi Me Too
1. Harga Myonal lebih MAHAL dibanding me-too produk:
Masalah harga sangat relatif bila dibanding yang
benefit diterima pasien.

2. Myonal sebagi produk orisinil yang mempunyai keunggulan:

- Kualitas bahan baku dan pembuatan
Bandingkan cost therapy bila dokter menggunakan me too
product karena harga murah tetapi proses penyembuhan
lebih lama dibanding dokter menggunakan Myonal
- Data uji klinis standard international, Me too product??

3. Kunjungan
Rajin kunjungi dokter target agar dokter lebih mengenal anda
dan jalin hubungan emosi yang lebih dekat

46
Feature & Benefit Myonal
No. Features Benefits
1. Terutama bekerja pada γ motor neuron Selective muscle relaxant dengan gejala lemas
dan ngantuk yang minimal sehingga dapat
digunakan meski sedang beraktifitas

2. Bekerja pada α dan γ motor neuron Muscle relaxant yang seimbang

3. Memblok substansi P Cepat mengurangi rasa nyeri yang timbul pada

spasme

4. Sebagai vasodilator melalui mekanisme Ca Aliran darah menjadi lancar kembali sehingga
inhibitor akan memperbaiki metabolisme sel-sel otot

5. Triple action Memutus vicious cycle sehingga meredakan

gejala yang berhubungan dengan spasme otot
dengan maksimal

6. Tolerabilitas sebesar 96.62% dari 12,315 Efek samping minimal

pasien
7. Dosis 3 tablet sehari tanpa perlu Pasien tidak perlu repot, karena pemberian
peningkatan dosis Myonal praktis dan dengan dosis yang efektif

47
48
49
50
PROMO
MATERIAL
+
DETAILING TALK
TARGET USE :
GP 51
52
 COVE
R

Myonal (Eperisone HCl 50mg) dengan dosis 3x1 terbukti efektif

untuk memperbaiki gejala spasme otot. Memiliki tiga aksi unik
yaitu sebagai Muscle relaxant, Vasodilator, dan memiliki efek
Analgesik.
53
54
CHANDANWALE, 2011 - LBP
1. Myonal terbukti efektif dalam menurunkan
gejala hypermyotonia pada pasien dengan
spasme otot akut yang berhubungan
dengan Low Back Pain

2. Hal ini terbukti melalui penelitian

Chandanwale, 2011, dengan
membandingkan grup Myonal
dengan grup placebo, dimana pada3x50mg
grup
Myonal terjadi perbaikan yang signifikan
pada skala hypermyotonia , dimana nilai
awal 1,49 menjadi 0,37 (p < 0.001).

3. Jadi dok, pada pasien dengan gejala spasme otot pada Low Back Pain, dokter tidak perlu
ragu dalam memberikan muscle relaxant. Myonal dengan dosis 3x1 terbukti efektif
memberikan perbaikan gejala spasme otot pada Low Back Pain.
55
56
SHENG-YUAN 2005 -
TTH 1. Myonal efektif untuk menurunkan
intensitas sakit kepala yang berhubungan
dengan Tension Type Headache.
2. Berdasarkan penelitian Sheng-Yuan, 2005
mengenai penggunaan Myonal pada
pasien dengan TTH, terjadi perbaikan yang
signifikan dengan adanya penurunan nilai
Visual Analogue Scale (VAS) yang awalnya
7.16 menjadi 1.81 setelah penggunaan
Myonal, 3x1 selama 4 minggu.

3. Dengan Myonal, pasien akan mengalami perbaikan intensitas sakit kepala yang
disebabkan oleh TTH

57
58
KHAN 2017 – TOLERABILITAS MYONAL vs
TIZANIDINE 1. Myonal memiliki profile tolerabilitas
yang lebih baik dibandingkan golongan
muscle relaxant lainnya

2. Berdasarkan penelitian Khan, 2017 yang

membandingkan antara Myonal dengan
Tizanidine, terbukti bahwa Myonal
memiliki tolerabilitas yang lebih baik
dibandingkan Tizanidine ( P < 0.05)
dimana 75% pasien merespon excellent
terhadap tolerabilitas Myonal.

3. Jadi dokter tidak perlu pusing dalam memilih muscle relaxant. Pilih Myonal karena
Myonal terbukti memiliki tolerabilitas yang lebih baik dibandingkan muscle relaxant
lainnya sehingga dapat diberikan kepada pasien yang aktif beraktifitas
59
60
CLOSIN
G

Dengan demikian dok, jika dokter menangani pasien dengan gejala spasme otot pada Low
Back Pain dan TTH, tentunya dokter tambah yakin untuk memberikan Myonal. Myonal
dengan dosis 3x1 selama 14 hari efektif memberikan perbaikan spasme otot pada Low
Back Pain dan TTH serta memiliki tolerabilitas yang baik.
61
 PROMO
MATERIAL +
DETAILING
TALK
TARGET USE :
NEURO - INTERNIST
62
63
COVE
R

Myonal (Eperisone HCl 50mg) dengan dosis 3x1 terbukti efektif

untuk memperbaiki gejala spasme otot.
Memiliki tiga aksi unik yaitu sebagai Muscle relaxant,
Vasodilator, dan memiliki efek Analgesik.
64
65
SHENG-YUAN 2005 -
TTH
1. Myonal efektif untuk menurunkan
intensitas sakit kepala yang
berhubungan dengan Type
Headache. Tension
2. Berdasarkan penelitian Sheng-Yuan,
2005 mengenai penggunaan Myonal
pada pasien dengan terjadi
perbaikan
TTH, yang signifikan
adanya penurunan nilai Visual Analogue
dengan
Scale (VAS) yang awalnya 7.16 menjadi
1.81

setelah

penggunaan

Myonal,
66
3x1 selama 4 minggu.
67
SHENG-YUAN 2005 -
TTH
1. Myonal efektif untuk perbaikan cervical
muscle tenderness pada pasien dengan
Tension Type Headache.
2. Berdasarkan penelitian Sheng-Yuan, 2005
mengenai penggunaan Myonal pada
pasien dengan TTH, terjadi perbaikan nyeri
otot leher dengan adanya perubahan
derajat nyeri pada pasien setelah
diberikan Myonal.

3. Yang pada awal nya sekitar 65% pasien dengan pain clearly dan spontaneous menjadi
hanya 3%, setelah diberikan Myonal selama 3 minggu.
4. Dengan Myonal, pasien akan mengalami perbaikan nyeri otot leher yang disebabkan
oleh TTH
68
69
CLOSIN
G

Dengan demikian dok, jika dokter menangani pasien yang mengalami TTH, muscle
relaxant dibutuhkan untuk mengatasi nyeri otot leher yang terjadi. Myonal, dengan dosis
3x1 selama 14 hari memberikan perbaikan pada nyeri otot leher dan penurunan
intensitas headache yang disebabkan oleh TTH.

70
PROMO
+
MATERIAL
DETAILING
TALK
TARGET USE :
ORTHOPAEDI
71
72
COVE
R

Myonal (Eperisone HCl 50mg) dengan dosis 3x1 terbukti efektif

untuk memperbaiki gejala spasme otot. Memiliki tiga aksi unik
yaitu sebagai Muscle relaxant, Vasodilator, dan memiliki efek
Analgesik.
73
74
CHANDANWALE 2011 - LBP

1. Myonal terbukti efektif dalam menurunkan

gejala hypermyotonia pada pasien dengan
spasme otot akut yang berhubungan dengan
Low Back Pain Hal ini terbukti melalui penelitian
Chandanwale, 2011, dengan membandingkan
grup Myonal 3x50mg dengan grup placebo,
dimana pada grup Myonal terjadi perbaikan
yang signifikan pada skala hypermyotonia ,
dimana nilai awal 1,49 menjadi 0,37 (p < 0.001).

2. Jadi dok, pada pasien dengan gejala spasme otot pada Low Back Pain, tentunya dokter
tambah yakin dalam memberikan muscle relaxant. Myonal dengan dosis 3x1 terbukti efektif
memberikan perbaikan gejala spasme otot pada Low Back Pain.

75
76
CHANDANWALE 2011 - LBP
1. Myonal terbukti efektif memberikan perbaikan
pada pasien dengan spasme otot akut yang
berhubungan dengan Low Back Pain

2. Hal ini terbukti dalam penelitian Chandanwale

2011, dimana 79% pasien merespon good to
excellent terhadap terapi Myonal 3x1 selama
14 hari dengan menggunakan parameter skala
Global Assessment of Response to
Therapy (GART) .

3. Jadi dok, pada pasien dengan gejala spasme otot pada Low Back Pain, dokter tidak
perlu ragu dalam memberikan muscle relaxant. Myonal dengan dosis 3x1 terbukti
efektif memberikan perbaikan gejala spasme otot pada Low Back Pain.

77
78
GONG 2013 – KOMBINASI NSAID POST
TKA 1. Kombinasi Myonal dengan NSAID efektif
dalam memberikan perbaikan pada pasien
post TKA (Total Knee Artrhoplasty)
Berdasarkan penelitian Gong 2013, dimana
membandingkan group Myonal + NSAID,
group NSAID saja, dan group placebo saja.

2. Pada group Myonal + NSAID terjadi perbaikan yang signifikan sejak hari ketiga
(p=0.0142) pada parameter VAS pain score yang diukur saat pasien melakukan
latihan pergerakan setelah operasi
3. Jadi dok, kombinasi Myonal dengan NSAID dapat mempercepat pemulihan pada
pasien setelah TKA.
79
80
CLOSIN
G

Dengan demikian dok, jika dokter menangani pasien dengan LBP maupun
setelah operasi lutut, dokter dapat memberikan Myonal 3x1 sebagai
pilihan utama. Myonal efektif dalam memberikan perbaikan
pada LBP dan post TKA.
81