1.

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : An T Diagnosis Medik : ISPA

Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : -
Tanggal Periksa : 02/01/2023 Puskesmas : Pustu KarangTalun
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Composmentis  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : 15  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : -  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
N :- purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
RR : 25x/menit petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
Suhu : 37,8 C melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
BB : 15 Kg  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Takikardia pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Bradikardia Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tubuh teraba hangat  Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
 Menggigil mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus:  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

Ibu An T mengatakan anaknya demam sejak 2 hari yang lalu, batuk dan pilek. Sehari sebelumnya anak mengkonsumsi es. An T rewel dan menangis terus.

Diagnosis Keperawatan Individu/ Keluarga

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes Pustu Karangtalun No. Register
Nama Perawat Qori Jabal Rahmah Nama Penanggungjawab/ KK Suyono
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok An T Alamat Klingkingan,
Penyakit/ Masalah Kesehatan Ispa Karangdowo

Diagnosis Keperawatan Tujuan Rencana tindakan

Tgl/ No.

Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif b.d penumpukan keperawatan selama 1x8 jam
sekret kondisi pasien membaik dengan
kriteria hasil :
1. Produksi sputum menurun
2. Klien dapat melakukan batuk
efektif
3. Klien tidak rewel/gelisah
2/1/2023
Latihan batuk efektif (I.01006)
Observasi
1. Monitor adanya retensi
sputum
2. Monitor tanda dan gejala
infeksi saluran nafas
Terapeutik
1. Atur posisi semi fowler
(nyaman)
2. Pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
3. Buang sekret pada tempat
sputum
Edukasi
1. Edukasi mengenai tujuan dan
cara batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat
ekspektoran, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Pustu Karangtalun (Puskes Karangdowo) No. Register

Nama Perawat Qori Jabal Rahmah Nama Penanggungjawab/ Tn S
KK
Nama Individu/ Keluarga/ An T Alamat Klingkingan, Karangdowo
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan Ispa

Tgl/ Diagnosis Implementasi Evaluasi Ttd

No. Keperawatan Perawat

Bersihan jalan nafas
tiddak efektif b.d
penumpukan sekret
Edukasi batuk efektif dan
terapi inhalasi sederhana
dirumah
S : ibu An T bertanyamengenai cara
batuk efektif dan melakukan terapi
inhalasi sederhana di rumah
O : ibu An T mendengarkan
penjelasan serta arahan dari perawat
A : Masalah bersihan jalan nafas
belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- bila batuk dan pilek belum
berkurang akan dilakukan tindakan
nebulizer

2/1/2023