PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAWENING
JL.Sukawening No.18 Tlp (0262) 2442965 Kode Pos 44184
email:puskesmassukawening420@gmail.com

Pelimpahan Wewenang Secara Mandat dari Dokter Kepada

Tenaga Kesehatan Perawat dan Bidan

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Halimah Gunterawati
NIP : 198409182010012006
Jabatan : Dokter fungsional

Sehubungan dengan keterbatasan tenaga dokter saat melayani pasien

dalam jumlah yang banyak pada suatu waktu di UPT Puskesmas
Sukawening sehingga tidak dapat melakukan pelayanan dengan optimal
maka dengan ini memberikan pelimpahan wewenang secara mandat kepada

PENDIDIKAN
NO NAMA SIP JABATAN
TERAHIR

Lilis Kokom,
1 Ners Ada Pet. MTBS
S.Kep.Ners
Hj. Ijah Hadijah, D III Staf BP.
2 Ada
Amd.Kep Keperawatan Umum
Elvin Vatonah, D III Staf BP.
3 Ada
Amd.Kep Keperawatan Umum
D III Staf BP.
4 Sri Mulyani, AMK Ada
Keperawatan Umum
D III Pet.
5 Deni Mulyadi, AMK Ada
Keperawatan Imunisasi
Nanang Rahmat, D III
6 Ada Kepala IGD
AMK Keperawatan
Giani Fujiani D III Staf BP.
7 Ada
Sunarya, Amd.Kep Keperawatan Umum
Giana Fujiana D III Staf BP.
8 Ada
Sunarya, Amd.Kep Keperawatan Umum
Neng Dian, D III
9 Ada Pet. TB Paru
Amd.Kep Keperawatan
10 Resha Lestari D III Ada Staf BP.
 Mulyawati, Keperawatan Umum
Amd.Kep
Tubagus Achmad D III Staf BP
11 Ada
Maulana,Amd.Kep Keperawatan Umum
Irna Thania, D III Staf BP
12 Ada
Amd.Kep Keperawatan Umum
Ines Khodariah, D III Staf BP
13 Ada
Amd.Kep Keperawatan Umum
Ai Suryenti, D IV Kepala R. KIA
14 Ada
S.Tr.Keb Kebidanan & BIKOR
Ati Satriani, D IV
15 Ada Staf KIA
S.Tr.Keb Kebidanan
Sri Rahayu, D IV
16 Ada Staf KIA
S.Tr.Keb Kebidanan
Eneng Sani D III
17 Ada Staf KIA
Shopiani, Amd.Keb Kebidanan
Vina Novianti, D IV
18 Ada Staf KIA
S.Tr.Keb Kebidanan
Fida Layalla Ulfah, D III
19 Ada Staf KIA
Amd.Keb Kebidanan
Lusi Wulandari, D III
20 Ada Staf KIA
Amd.Keb Kebidanan
D III
21 Alis Shofa, Amd.Keb Ada Staf KIA
Kebidanan
Syifa Utami, D IV
22 Ada Staf KIA
S.Tr.Keb Kebidanan
Mega Kusumah A, D III
23 Ada Staf KIA
Amd. Keb Kebidanan
Erlin Supriatin, D III
24 Ada Staf KIA
Amd Keb Kebidanan
D IV
25 Siti Aminah, SST Ada Bidan Desa
Kebidanan
Nia Juhroniah, D III
26 Ada Bidan Desa
Amd.Keb Kebidanan
Rahmi Nurbayanti, D III
27 Ada Bidan Desa
Amd.Keb Kebidanan
Siska Nurfuji D III
28 Ada Bidan Desa
Rosiyanti, Amd.Keb Kebidanan
Anisah Nuraeni, D III
29 Ada Bidan Desa
Amd.Keb Kebidanan
Adapun wewenang dokter yang dimandatkan kepada perawat adalah:
1. Melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien
2. Memberikan imunisasi dasar sesuai dengan program pemerintah.
3. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan
Standar Operasional Prosedur (SOP) dan kompetensi.
4. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada pasien sesuai
dengan Standar Operasional Prosedur (SOP).

Wewenang dokter yang dimandatkan kepada bidan adalah:

1. Memberikan tindakan kegawat daruratan kebidanan sesuai dengan
SOP dan kompetensi.
2. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada pasien sesuai
dengan Standar Operasional Prosedur (SOP).

Dalam menjalankan pelimpahan wewenang secara mandat ini harus sesuai

dengan Standar Operasional Prosedur pelayanan medis dasar yang telah
ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di Puskesmas dan atau
berkonsultasi dengan dokter yang berwenang.

Hal-hal lain yang belum diatur dari surat mandat ini dapat dikonsulkan
langsung atau melalui telepon/sms/WA/bbm/ atau media komunikasi lain
kepada dokter. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai tersedianya
tenaga dokter tambahan yang dapat menangani seluruh pasien di UPT
Puskesmas Sukawening.

Sukawening, 22 Mei 2018

Pelimpah Wewenang

dr. Halimah Gunterawati

NIP: 198409182010012006
 Daftar Penerima Delegasi

NAMA Tanda tangan

Lilis Kokom, S.Kep.Ners

Hj. Ijah Hadijah, Amd.Kep

Elvin Vatonah, Amd.Kep

Sri Mulyani, AMK

Deni Mulyadi, AMK

Nanang Rahmat, AMK

Giani Fujiani Sunarya, Amd.Kep

Giana Fujiana Sunarya, Amd.Kep

Neng Dian, Amd.Kep

Resha Lestari Mulyawati, Amd.Kep

Tubagus Achmad Maulana,Amd.Kep

Irna Thania, Amd.Kep

Ines Khodariah, Amd.Kep

Ai Suryenti, S.Tr.Keb

Ati Satriani, S.Tr.Keb

Sri Rahayu, S.Tr.Keb

Eneng Sani Shopiani, Amd.Keb

Vina Novianti, S.Tr.Keb

Fida Layalla Ulfah, Amd.Keb

Lusi Wulandari, Amd.Keb

Alis Shofa, Amd.Keb

Syifa Utami, S.Tr.Keb

Mega Kusumah A, Amd. Keb

Erlin Supriatin, Amd Keb

Siti Aminah, SST

Nia Juhroniah, Amd.Keb

Rahmi Nurbayanti, Amd.Keb

Siska Nurfuji Rosiyanti, Amd.Keb

Anisah Nuraeni, Amd.Keb

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sukawening

H. Cecep Hamzah,S.Kep.Ners.MM
NIP. 19670108 198902 1 001