LAPORAN BULANAN TB

PUSKESMAS :
JUMLAH SUSPEK YANG DIPERIKSA :
BULAN :

No Umur Tanggal Rejimen Klasifikasi Tipe Penderita Pemeriksaan Dahak Kolaboras

Alamat Lengkap
No Reg Nama Penderita Mulai Yang Penyakit Sebelum Pengobatan Tanggal
L P B K P D L
Kab Desa / RW / RT Berobat Diberkan P / EP Reg Lab Hasil Ditawarkan

Garut,
Mengetahui :
Kepala Puskesma ……………….………….. Pengelola Program TB,
N BULANAN TB

Kolaborasi TB-HIV
Tanggal Hasil
Diperiksa NR / R / I