yoga.ykp@gmail.

com

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELOMPOK …………………………………

DENGAN MASALAH UTAMA ………………………………………..
DI ………………..…………………………………………
KOTA ………………………………….

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

OLEH KELOMPOK …
1. ………………………………………. (NIM …………………)
2. ………………………………………. (NIM …………………)
3. ………………………………………. (NIM …………………)
4. ………………………………………. (NIM …………………)
5. ………………………………………. (NIM …………………)
6. ………………………………………. (NIM …………………)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2018 - 2019

STIKES Hang Tuah Surabaya |0

 yoga.ykp@gmail.com

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes : No. Register :

Nama Perawat yang Mengkaji : Tanggal Pengkajian :
Nama Kelompok yang Dikaji : Alamat :

1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

TTV Status Gizi Alat Pola
Keadaan Riwayat Analisis Masalah
No Nama JK Usia Pend. Pekerj. Agama Suku TD N P S TB BB Konjungtiva Bantu/ Olah Tidur Ket. Lain
Umum Penyakit Kesehatan
Protesa raga

STIKES Hang Tuah Surabaya |1

 yoga.ykp@gmail.com

TTV Status Gizi Alat Pola

Keadaan Riwayat Analisis Masalah
No Nama JK Usia Pend. Pekerj. Agama Suku TD N P S TB BB Konjungtiva Bantu/ Olah Tidur Ket. Lain
Umum Penyakit Kesehatan
Protesa raga

STIKES Hang Tuah Surabaya |2

 yoga.ykp@gmail.com

3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN

Penilaian Penilaian
No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang E Status Ekonomi
tersedia untuk Kelompok
1. Posyandu / Posbindu 1. Sumbangan (asal sumber pendanaan)
2. Tenaga Kesehatan yang Berpraktik 2. Jenis Pekerjaan
3. Puskesmas dan Jaringannya 3. Rerata Pendapatan Perbulan
4. Klinik 4. Lainnya
5. Rumah Sakit
6. Lainnya
B Pelayanan Kesehatan yang Dimanfaatkan F Status Sosial Budaya Spiritual
oleh Kelompok
1. Imunisasi Dasar Lengkap 1. Sarana Ibadah
2. Imunisasi Ibu Hamil 2. Kegiatan Keagamaan
3. Makanan Tambahan 3. Kepercayaan yang Bertentangan dengan
Penanggulangan Masalah Kesehatan
4. Vitamin Tambahan 4. Kegiatan Sosial (Kerjabakti, Arisan, dll)
5. Pelayanan Kesehatan
6. Lainnya
C Fasilitas Pendidikan G Komunikasi
1. Fasilitas Pendidikan yang Tersedia 1. Alat Komunikasi yang Digunakan dalam
untuk Kelompok Kelompok Sehari-hari
a. Playgroup a. Telepon
b. TK b. Handphone
c. SD c. Faximile
d. SMP/MTs d. Lainnya
e. SMA/MA
f. Universitas/Sekolah Tinggi
g. Lainnya
2. Fasilitas Pendidikan yang Dimanfaatkan 2. Efektivitas Proses Komunikasi antar
untuk Kelompok dalam Bentuk Anggota dalam Kelompok

STIKES Hang Tuah Surabaya |3

 yoga.ykp@gmail.com

Penilaian Penilaian
No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
Kegiatan Penyuluhan Kesehatan,
Pembelajaran di Kelompok, dll
D Lingkungan Sekitar Tempat Tinggal H Fasilitas Rekreasi yang Tersedia untuk
Anggota Kelompok Kelompok
1. Sumber Air Bersih 1. Taman
2. Dapur Umum 2. Pantai
3. Tempat Pembuangan Sampah 3. Sarana Olahraga
4. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 4. Lainnya
5. Saluran Pembuangan Limbah
6. Lainnya
I Kebiasaan/Perilaku dalam Kelompok
1. Pemeliharaan Kebersihan Diri
2. Pengelolaan Makanan Bersih dan Sehat
3. Lainnya

Mengetahui :
Nama Perawat : Tanda Tangan :

STIKES Hang Tuah Surabaya |4

yoga.ykp@gmail.com

ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

STIKES Hang Tuah Surabaya |5

 yoga.ykp@gmail.com

PRIORITAS MASALAH

Diagnosis Kesadaran Motivasi Kemampuan Ketersediaan Ahli/ Beratnya Mempercepat Total

Keperawatan Masyarakat Masyarakat untuk Perawat dalam Pihak Terkait Konsekuensi Jika Penyelesaian Skor
akan Masalah Menyelesaikan Memengaruhi Terhadap Masalah tidak Masalah dengan
Masalah Penyelesaian Penyelesaian Terselesaikan Resolusi yang
Masalah Masalah dapat Dicapai

STIKES Hang Tuah Surabaya |6

 yoga.ykp@gmail.com

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA AGREGAT / KELOMPOK ………………………….

No Data Diagnosis Keperawatan NOC NIC

1 Prevensi Primer Prevensi Primer

Prevensi Sekunder Prevensi Sekunder

Prevensi Tersier Prevensi Tersier

STIKES Hang Tuah Surabaya |7

 yoga.ykp@gmail.com

No Data Diagnosis Keperawatan NOC NIC

2 Prevensi Primer Prevensi Primer

Prevensi Sekunder Prevensi Sekunder

Prevensi Tersier Prevensi Tersier

STIKES Hang Tuah Surabaya |8

 yoga.ykp@gmail.com

No Data Diagnosis Keperawatan NOC NIC

3 Prevensi Primer Prevensi Primer

Prevensi Sekunder Prevensi Sekunder

Prevensi Tersier Prevensi Tersier

STIKES Hang Tuah Surabaya |9

 yoga.ykp@gmail.com

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KELOMPOK

No Tanggal Implementasi Paraf Tanggal Evaluasi Paraf

& Waktu Perawat & Waktu Perawat

S T I K E S H a n g T u a h S u r a b a y a | 10
 yoga.ykp@gmail.com

No Tanggal Implementasi Paraf Tanggal Evaluasi Paraf

& Waktu Perawat & Waktu Perawat

S T I K E S H a n g T u a h S u r a b a y a | 11
 yoga.ykp@gmail.com

No Tanggal Implementasi Paraf Tanggal Evaluasi Paraf

& Waktu Perawat & Waktu Perawat

S T I K E S H a n g T u a h S u r a b a y a | 12