PENJAJAKAN TAHAP I

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian

Nama Kelompok Alamat

1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

No. Nama J Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Keadaan Umum TTV Status Gizi Riwayat Penyakit Alat Bantu/ Pola Ket. Lain Analisis
K Protesa Masalah
TD N P S TB BB Konjungtiva Olahraga Tidur Kesehatan
 LANJUTAN ………………………….

3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN

No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi

Ada Tidak Ada Tidak

A Fasilitas pelayanan kesehatanyang tersedia untuk E Status ekonomi

kelompok

1. Posyandu 1. Sumbangan (asal sumber pendanaan)

2. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Jenis pekerjaan

3. Puskesmas dan jaringannya 3. Rata-rata pendapatan perbulan

4. Klinik 4. Lainnya

1. Rumah Sakit

2. Lainnya

B Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh F Status sosial budaya spiritual

kelompok

1. Imunisasi dasar lengkap 1. Sarana ibadah

2. Imunisasi ibu hamil 2. Kegiatan keagamaan

3. Makanan tambahan 3. Kepercayaan yang bertentangan dengan

penanggulangan masalah kesehatan
4. Vitamin tambahan 4. Kegiatan sosial (kerjabakti, arisan, dll)

5. Pelayanan kesehatan

6. Lainnya

C Fasilitas pendidikan G Komunikasi

1. Fasilitas pendidikan yang tersedia untuk 1. Alat komunikasi yang digunakan dalam
kelompok kelompok sehari-hari
a. Playgroup a. Telepon
b. TK b. Handphone
c. SD c. Faximile
d. SMP/ MTs d. Lainnya
e. SMA/ MA
f. Universitas/ Sekolah Tinggi
g. Lainnya

2. Fasilitas pendidikan yang dimanfaatkan untuk 2. Efektivitas proses komunikasi antar

kelompok untuk kegiatan penyuluhan anggota dalam kelompok
kesehatan, pembelajaran di kelompok, dll
 Lingkungan sekitar tempat tinggal anggota H Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk
kelompok kelompok

1. Sumber air bersih 1. Taman

2. Dapur umum 2. Pantai

3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga

4. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 4. Lainnya

5. Saluran pembuangan limbah

6. Lainnya

J Kebiasaan / Perilaku dalam kelompok

1. Pemeliharaan kebersihan diri

2. Pengelolaan makanan bersih dan sehat

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Nama Kelompok : _____________________ Nama Petugas : _____________________

Alamat : _____________________ Tanda tangan Petugas : _____________________

Tanggal No. Diagnosa Diagnosa Tujuan Rencana Keperawatan

Keperawatan Keperawatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KELOMPOK
Nama Kelompok : _____________________ Nama Petugas : _____________________
Alamat : _____________________ Tanda tangan Petugas : _____________________

Tanggal No. Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi

Keperawatan

REGISTER KOHORT KELOMPOK BINAAN PERKESMAS

DESA/
KELURAHAN :

PUSKESMAS :
PRWT PJ
DARBIN :
NAMA
KELOMPOK :

WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN KELOMPOK

NAMA MASALAH KONDISI
JENIS Pembinaan ke-1 Pembinaan ke-2 Pembinaan ke-3 Pembinaan ke4
N ANGGOTA UMU KESEHATA SETELA KETERANGA
KELAMI ALAMAT WAKT WAKT WAKT WAKT
O KELOMPO R N Kriteria Swabantu Kriteria Swabantu Kriteria Swabantu Kriteria Swabantu H N
N U U U U
K SEBELUM DIBINA
(Tgl/Bln Komitme Kerjasam Norm (Tgl/Bln Komitme Kerjasam Norm (Tgl/Bln Komitme Kerjasam Norm (Tgl/Bln Komitme Kerjasam Norm
) n a a+ ) n a a+ ) n a a+ ) n a a+
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Keterangan: