DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS WATAS MARGA
Jalan H.Agus Salim Kecamatan Curup Selatan 39125
email pkmwatasmarga@gmail.com
ANALISIS DATA
Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
PENJAJAKAN TAHAP I
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama Kelompok Alamat
1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK
No. Nama J Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Keadaan Umum TTV Status Gizi Riwayat Penyakit Alat Bantu/ Pola Ket. Lain Analisis
K Protesa Masalah
Kesehatan
TD N P S TB BB Konjungtiva Olahraga Tidur
D Lingkungan sekitar tempat tinggal anggota H Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk
kelompok kelompok
1. Sumber air bersih 1. Taman
2. Dapur umum 2. Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga
4. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 4. Lainnya
5. Saluran pembuangan limbah
6. Lainnya
J Kebiasaan / Perilaku dalam kelompok
1. Pemeliharaan kebersihan diri
MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan