No Nama J Tgl Pendidika Pekerjaan Agama Suku Keadaa TTV Status Riwayat Alat Bantu/ Pola Ket. Analisis
K Lahir n n Gizi Penyakit Protesa Lain Masalah
Umum Kesehatan
3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN
No Uraian pengkajian Penilaian Gambaran kondisi No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan Kesehatan E Status ekonomi
yang tersediauntuk kelompok
1. Posyandu 1. Sumbangan (asal
sumber pendanaan)
2. Tenaga Kesehatan yang 2. Jenis pekerjaan
berpraktik
3. Puskesmas dan 3. Rata-rata
jaringannya pendapatan
perbulan
4. Klinik 4. Lainnya
1. Rumah Sakit
2. Lainnya
B Pelayanan Kesehatan yang F Status sosial budaya spiritual
dimanfaatkan oleh kelompok
1. Imunisasi 1. Sarana ibadah
2. Imunisasi ibu hamil 2. 2.Kegiatan keagamaan
3. Makanan tambahan 3. 3.Kepercayaan yang
bertentangan dengan
penanggulangan
masalah kesehatan
4. Vitamin tambahan 4. 4.Kegiatan sosial
(kerjabakti,arisan,dll)
5. Pelayanan kesehatan
6. Lainnya
C Fasilitas pendidikan G Komunikasi
1. Fasilitas Pendidikan yang 1. Alat komunikasi yang
tersedia untukkelompok digunakan dalam
a. Playgroup kelompok
b. TK a. Telepon
c. SD b. Handphone
d. SMP/MTs c. Faximile
e. SMA/MA d. Lainnya
f. Universitas/Sekolah
Tinggi
g. Lainnya