Anda di halaman 1dari 5

Lampiran 3 : Formulir Dokumentasi Asuhan Keperawatan Kelompok

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes No.Register

Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian

Nama Kelompok Alamat

1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2 . STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

No Nama J Tgl Pendidika Pekerjaan Agama Suku Keadaa TTV Status Riwayat Alat Bantu/ Pola Ket. Analisis
K Lahir n n Gizi Penyakit Protesa Lain Masalah
Umum Kesehatan
3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN

No Uraian pengkajian Penilaian Gambaran kondisi No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan Kesehatan E Status ekonomi
yang tersediauntuk kelompok
1. Posyandu 1. Sumbangan (asal
sumber pendanaan)
2. Tenaga Kesehatan yang 2. Jenis pekerjaan
berpraktik
3. Puskesmas dan 3. Rata-rata
jaringannya pendapatan
perbulan
4. Klinik 4. Lainnya
1. Rumah Sakit
2. Lainnya
B Pelayanan Kesehatan yang F Status sosial budaya spiritual
dimanfaatkan oleh kelompok
1. Imunisasi 1. Sarana ibadah
2. Imunisasi ibu hamil 2. 2.Kegiatan keagamaan
3. Makanan tambahan 3. 3.Kepercayaan yang
bertentangan dengan
penanggulangan
masalah kesehatan
4. Vitamin tambahan 4. 4.Kegiatan sosial
(kerjabakti,arisan,dll)
5. Pelayanan kesehatan
6. Lainnya
C Fasilitas pendidikan G Komunikasi
1. Fasilitas Pendidikan yang 1. Alat komunikasi yang
tersedia untukkelompok digunakan dalam
a. Playgroup kelompok
b. TK a. Telepon
c. SD b. Handphone
d. SMP/MTs c. Faximile
e. SMA/MA d. Lainnya
f. Universitas/Sekolah
Tinggi
g. Lainnya

2. Fasilitas Pendidikan yang 2. Efektivitas proses


dimanfaatkan untuk komunikasi antar
kelompok untuk anggota dalam
kegiatanpenyuluhan kelompok
Kesehatan,pembelajaran
di kelompok,dll
D Lingkungan sekitar tempat tinggal H Fasilitas rekreasi yang tersedia
anggota kelompok untuk kelompok
1. Sumber air bersih 1. Taman
2. Dapur umum 2. Pantai
3. Tempat pembuangan 3. Sarana olahraga
sampah
4. Sarana MCK (berapa 4. Lainnya
jumlahnya)
5. Saluran pembuangan
limbah
6. Lainnya
J Kebiasaan/perilaku dalam
kelompok
1. Pemeliharaan
kebersihan diri
2. Pengelolaan makanan
bersih dan sehat
MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

Anda mungkin juga menyukai