IDENTITAS RESPONDEN

Nama /no responden : ……………………. C. KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING)

Alamat : ……………………. 1. untuk meningkatkan program sanitasi dan pembinaan pada institusi pendidikan,
Tanggal wawancara : ……………………. perkantoran dan kesehatan serta tempat pengelolaan makanan / minuman didesa
- Bacalah dengan seksama setiap pertanyaan dan atau pernyataan di bawah ini. maka perlu dilakukan ?
- Berilah tanda silang ( X )pada jawaban yang tersedia sesuai pilahan Bapak/Ibu /saudara. 1. Pemantauan secara rutin oleh petugas kesehatan
- Saran bisa Bapak/Ibu/Saudaraberikan, untuk memberikan masukan kegiatan tambahan. 2. Penyuluhan dan pembinaan
3. Pemantauan jentik oleh kader
A. KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA) 4. Lain- lain, usulan :
1. Agar ibu hamil dan keluarganya memahami tentang permasalahan dalam 2. Untuk mengetahui kondisi kualitas air di wilayah desa, program yang dilaksanakan
kehamilan maka perlu adanya ? oleh puskesmas ?
1. Poster 1. Pengambilan sampel air
2. Penyuluhan 2. Penyuluhan tentang air bersih dan sehat
3. Pertemuan untuk ibu hamil ( kelas ibu hamil ) 3. Pembinaan pengelolaan air
4. Lain- lain, usulan : 4. Lain- lain, usulan :
2. Harapan masyarakat terhadap tenaga kesehatan dapat memantau jumlah ibu 3. Kegiatan berkaitan dengan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) yang
hamil, bersalin dan bayi , kegiatan yang sebaiknya dilakukan ? sebaiknya diadakan yaitu ?
1. Kunjungan ibu hamil sambil menempel stiker P4K 1. Pelatihan STBM ( pemicuan )
2. Mengumpulkan informasi dari kader/RT/kasun 2. Pelatihan cuci tangan pakai sabun
3. Mengumpulkan informasi dari PKK 3. Kunjungan pasca pelatihan STBM
4. Lain- lain, usulan : 4. Lain- lain, usulan :
3. Untuk memantau kesehatan ibu hamil resiko tinggi, sebaiknya dilaksanakan ?
1. Kunjungan rumah oleh tenaga kesehatan ( bidan, perawat, dokter...) D. PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR (P2M)
maupun MUSPIKA dan desa. 1. Agar masyarakat mengetahui cara pengendalian penyebaran penyakit menular,
2. Menginformasikan pada kader, perangkat desa, kasun. misalnya demam berdarah, TBC, Kusta, HIV dan Diare, perlu diadakan kegiatan
3. Penyuluhan pada ibu hamil ?
4. Lain- lain, usulan : 1. Penyuluhan pada masyarakat
2. Periksa ke puskesmas
B. SURVEILANS 3. Konsultasi ke dokter
1. Jika mendengar isu / kabar ada keluarga yang menderita sakit campak / Polio, 4. Lain- lain, usulan :
apa yang sebaiknya kita lakukan? 2. Untuk meningkatkan peran masyarakat dalam pencegahan penyakit menular
1. Lapor kepala Desa (TBC, Diare, Kusta dan HIV) yaitu ?
2. Lapor ke petugas kesehatan, Puskesmas atau Pustu 1. Pelatihan kader kesehatan
3. Lapor ke kader kesehatan 2. Penyuluhan kesehatan
4. Lain- lain, usulan : 3. Pembuatan leaflet
2. Saat ada warga yang terkena Demam Berdarah/ penyakit menular yang perlu 4. Lain- lain, usulan :
dilakukan adalah ? 3. Alat yang dibutuhkan masyarakat dalam mengetahui informasi kesehatan
1. Penyelidikan epidemiologi penyakit / kunjungan rumah untuk pelacakan penyakit menular (TBC, Diare, Kusta dan HIV) adalah ?
2. Fogging 1. Poster
3. Penyuluhan ke warga 2. Buku
4. Lain – lain, usulan : 3. Media Audiovisual / Video
3. Guna meningkatkan pengetahuan dan peran serta masyarakat dalam 4. Lain- lain, usulan :
penemuan kasus resiko wabah / KLB maka dibutuhkan ?
1. Penyuluhan tentang penyakit menular E. KELUARGA BERENCANA (KB)
2. Penyuluhan tentang deteksi dini dan pelaporan kasus kepada petugas 1. Agar jumlah pasangan usia subur dan wanita usia subur memahami tentang
kesehatan, Puskesmas atau Pustu manfaat ber KB serta berpartisipasi menjadi akseptor KB perlu adanya ?
3. Pemantauan kesehatan secara berkala 1. Penyuluhan KB di masyarakat
4. Lain - lain, usulan : 2. Kunjungan rumah bagi PUS belum KB
3. Orientasi pada kader tentang KB
4. Lain- lain, usulan :
 2. Untuk mengurangi angka kejadian pernikahan dini dalam rangka menurunkan I. PROGRAM UKS (UNIT KESEHATAN SEKOLAH)
angka kematian ibu dan bayi perlu dilakukan ? 1. Penyuluhan kesehatan apa yang dibutuhkan anak usia sekolah ( SD,SMP dan
1. Penyuluhan kesehatan reproduksi SMA )?
2. Penyuluhan KB 1. Penyuluhan tentang Penyakit Menular
3. Pendataan catin 2. Penyuluhan tentang bahaya NAPZA
4. Lain- lain, usulan : 3. Penyuluhan tentang kesehatan sistem reproduksi
4. Lain- lain, usulan :
F. PROGRAM IMUNISASI 2. Untuk menghindari terjadinya anemia (kurang darah )pada remaja putri, perlu
1. Agar pencapaian imunisasi lengkap tercapai (meningkat ) maka perlu ? dilakukan pemberian tablet tambah darah (Fe) dengan cara ?
1. Pendataan imunisasi lengkap oleh kader 1. Memberikan tablet Fe 1 kali seminggu di Sekolah
2. Sweeping imunisasi (kunjungan imunisasi ) 2. Memberikan tablet Fe 1 bulan sekali di Sekolah
3. Penyuluhan imunisasi 3. siswa datang ke puskesmas
4. Lain- lain, usulan : 4. Lain- lain, usulan :
2. Untuk meningkatkan pengetahuan tentang jenis – jenis imunisasi lengkap pada
bayi dan balita perlu dilakukan ? J. PROGRAM JIWA
1. Penyuluhan oleh kader dan petugas kesehatan 1. Untuk memberikan pengetahuan kepada masyarakat tentang kesehatan jiwa,
2. Pemasangan poster di posyandu kegiatan apa yang perlu dilakukan ?
3. Adanya jadwal imunisasi di KMS/ buku KIA 1. Penyuluhan Kesehatan Jiwa
4. Lain- lain, usulan : 2. Posyandu Lansia
3. Periksa ke puskesmas
G. PROGRAM LANSIA 4. Lain – lain, usulan :
1. Agar dapat memantau kesehatan lansia kegiatan yang bisa dilakukan adalah ? 2. Selain petugas puskesmas diperlukan kerjasama dengan masyarakat dalam
1. posbindu penemuan kasus kejiwaan, apa kegiatan yang diperlukan ?
2. Posyandu Lansia 1. Kerjasama dengan perangkat desa
3. Pusling (Puskesmas Keliling) 2. Pembentukan kader kesehatan jiwa
4. Lain- lain, usulan : 3. Melaporkan pasien jiwa ke puskesmas
2. Untuk meningkatkan program pemantauan kesehatan lansia, kegiatan yang 4. Lain – lain, usulan :
sebaiknya dilakukan adalah ? 3. Jika ditemukan ada masyarakat dengan gangguan jiwa dan dipasung, tindakan
1. penyuluhan yang perlu dilakukan adalah ?
2. Kunjungan rumah oleh petugas 1. Melapor pada Petugas kesehatan setempat
3. Menganjurkan lansia untuk datang ke fasilitas kesehatan untuk 2. Membawa ke paranormal
berkonsultasi 3. Melaporkan pada kader kesehatan
4. Lain- lain, usulan : 4. Lain – lain, usulan :

H. PROGRAM GIGI K. PERBAIKAN GIZI

1. Untuk meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang kesehatan gigi maka 1. Untuk meningkatkan kunjungan balita di posyandu dalam rangka pemantauan
kegiatan yang perlu dilakukan adalah ? tumbuh kembang perlu adanya ?
1. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut di Posyandu 1. PMT ( pemberian makanan tambahan ) penyuluhan.
2. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut di kelas ibu hamil’ 2. Kunjungan rumah balita yang tidak hadir
3. Memasang poster di posyandu 3. Penyuluhan ibu balita
4. Lain- lain, usulan : 4. Lain- lain : usulan :
2. Untuk meningkatkan pengetahuan anak sekolah tentang kesehatan gigi dan 2. Untuk memperbaiki balita gizi kurang – buruk dan bumil kek perlu
mulut sebaiknya dilakukan kegiatan ? dilaksanakan ?
1. Demo sikat gigi bersama 1. Penyuluhan gizi
2. Penyuluhan Kesehatan gigi dengan poster 2. Pemberian Makanan Tambahan
3. Konsultasi kesehatan gigi melalui kunjungan siswa ke Puskesmas 3. Praktek pembuatan makanan bergizi di posyandu (emo demo )
4. Lain- lain, usulan : 4. Lain- lain : usulan :
3. Distribusi pemberian vitamin A pada bayi, balita pada bulan februari dan
agustus agar tepat sasaran, sebaiknya?
1. Pemantauan distribusi vit.A
 2. Pendataan balita 3. Pusling
3. Pemantauan balita usia 6 – 59 bln 4. Lain – lain, usulan :
4. Lain- lain : usulan : 2. Untuk meningkatkan area kawasan tanpa rokok ( KTR ) di lingkungan kerja dan
sekolah, perlu diadakan kegiatan ?
L. PROMOSI KESEHATAN (PROMKES ) 1. Penyuluhan Kawasan Tanpa Rokok
1. Agar kader posyandu dapat memahami tugasnya dan meningkatkan 2. Kunjungan petugasa ke sekolah untuk evaluasi KTR
keterampilan sebaiknya dilakukan ? 3. Pemasangan stiker tanpa rokok
1. Refreshing kader posyandu 4. Lain – lain, usulan :
2. Penyuluhan 3. Kegiatan yang paling tepat dan efektif untuk penyuluhan penyakit tidak menular
3. Pertemuan kader pada masyarakat adalah kegiatan ?
4. Lain- lain : usulan : 1. Posbindu
2. Supaya masyarakat mampu mawas diri terhadap permasalahan kesehatan 2. Kunjungan Rumah
didesa perlu ? 3. Pusling
1. Mengadakan SMD/ MMD 4. Lain – lain, usulan :
2. Pelatihan kader untuk pelacakan masalah kesehatan didesa.
3. Penyuluhan pada masyarakat O. PROGRAM OLAHRAGA
4. Lain- lain : usulan : 1. Agar masyarakat mengetahui tingkat kebugaran pada diri sendiri, maka
3. Untuk menekan angka kejadian penyakit menular di masyarakat perlu adanya diperlukan adanya kegiatan ?
kegiatan ? 1. Pengukuran kebugaran jasmani
1. Penyuluhan tentang penyakit menular di masyarakat 2. Penyuluhan Olahraga
2. Penyuluhan tentang penyakit menular pada kader 3. Pemeriksaan kebugaran jasmani
3. Kunjungan rumah pasien yang menderita penyakit menular 4. Lain – lain, usulan :
4. Lain- lain : usulan : 2. Untuk meningkatkan kesehatan olahraga di masyarakat diperlukan kegiatan ?
1. Senam bersama
M. PROGRAM USAHA KESEHATAN KERJA (UKK) 2. Pemantauan tempat kesehatan olah raga
1. Agar pelayanan kesehatan merata pada semua kelompok pekerja, maka perlu 3. Melakukan senam di puskesmas setiap jam 10 melibatkan pasien
dilakukan? ( peregangan )
1. Pendataan Pekerja formal (PNS, Pegawai Kantoran) 4. Lain – lain, usulan :
2. Pendataan Pekerja informal (Tukang kayu, Petani)
3. Pemeriksaan kesehatan pada Pekerja Formal dan Informal.
4. Lain – lain, usulan : Saran / Masukan Untuk Perbaikan Puskesmas :
2. Diperlukan kegiatan Pelayanan kesehatan kerja pada semua kelompok kerja
yang meliputi ? ....................................................................................................................................................
1. Pengobatan pada pekerja sakit ....................................................................................................................................................
2. Pembinaan dan pemantauan kesehatan kerja ....................................................................................................................................................
3. Sosialisasi kesehatan kerja ....................................................................................................................................................
4. Lain – lain, usulan : ..............................................................
3. Agar kegiatan upaya kesehatan kerja di lingkungan kerja dapat berjalan dengan
baik maka perlu ?
1. Sosialisasi kesehatan kerja TERIMA KASIH
2. Diadakan pertemuan rutin pekerja
3. Dibentuk pos upaya kesehatan kerja (Pos UKK )di tempat kerja
4. Lain – lain, usulan :

N. PROGRAM PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

1. Agar masyarakat mengetahui cara pengendalian penyakit tidak menular
misalnya hipertensi, diabetes melitus (kencing manis), asma, stroke perlu
adanya ?
1. Penyuluhan pada masyarakat
2. Posbindu